應(yīng)用定量CT檢測(cè)骨密度評(píng)估抗骨質(zhì)疏松治療效果

王一鳳，董 巍，湯麗健，楊 慧，李培秀，樊國峰*

(1.河北中石油中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院超聲科，河北 廊坊 065000；3.河北中石油中心醫(yī)院藥劑科，河北 廊坊 065000；4.河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北 廊坊 065000)

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨骼疾病，如今已成為老齡化社會(huì)的全球性公共健康問題，越來越受到人們重視。既往，抗骨質(zhì)疏松治療效果多采用雙能X線吸收測(cè)定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估，其優(yōu)點(diǎn)為普及率高、費(fèi)用較低，但其最大的缺點(diǎn)為對(duì)骨密度變化反應(yīng)較遲鈍，許多患者因?yàn)闊o法得到及時(shí)的積極反饋而中止治療。在此基礎(chǔ)上，血清骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)與定量CT等作為新出現(xiàn)的檢測(cè)方式，越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。本研究旨在觀察應(yīng)用這2種檢測(cè)方法檢測(cè)骨密度評(píng)估抗骨質(zhì)疏松治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月—2016年6月在我院治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)后女性，DXA骨密度檢測(cè)T值<-2.5；②排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)疾??；③無雙膦酸鹽類藥物治療禁忌證；④無髖部及腰部內(nèi)固定手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持按說明服藥；②治療期間行骨科手術(shù)；③同時(shí)服用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有入選患者給予雙膦酸鹽(商品名：福善美)治療，每次70 mg，每周1次，晨起空腹固定時(shí)間口服。服藥后30 min內(nèi)避免躺臥，以免引起上消化道不良反應(yīng)。治療期間同時(shí)給予口服600 mg鈣劑+200 U維生素D3，且進(jìn)行健康教育、合理飲食。

于治療前和治療6個(gè)月時(shí)行β膠原降解產(chǎn)物(β-C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,β-CTX)檢測(cè)。依據(jù)患者治療后血清β-CTX下降幅度是否達(dá)到50%，將患者分為治療有效組和治療無效組[1]。

于治療前和治療6個(gè)月時(shí)行髖關(guān)節(jié)DXA骨密度檢測(cè)及髖關(guān)節(jié)定量CT骨密度檢測(cè)，檢測(cè)區(qū)域均為股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子區(qū)，并按照前述分組標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后骨密度變化值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療6個(gè)月時(shí)共完成隨訪220例。其中血清β-CTX含量下降超過50%患者211例為治療有效組，血清β-CTX含量下降未達(dá)到50%患者9例為治療無效組。2組年齡[治療有效組(67.19±4.04)歲vs治療無效組(65.56±4.85)歲，t=1.184，P=0.238]、體重指數(shù)(治療有效組22.94±2.01vs治療無效組23.11±1.45，t=0.253，P=0.804)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療前和治療6個(gè)月后治療有效組與治療無效組DXA檢測(cè)骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療有效組和治療無效組治療前后DXA檢測(cè)骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前和治療6個(gè)月后治療有效組與治療無效組定量CT檢測(cè)骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療有效組治療6個(gè)月后定量CT檢測(cè)骨密度明顯高于治療前(P<0.05)，而治療無效組治療前后定量CT檢測(cè)骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別 例數(shù)DXA檢測(cè)骨密度(g/cm2)治療前治療后t值P值定量CT檢測(cè)骨密度(mg/cm3)治療前治療后t值P值治療有效組2110.72±0.110.71±0.110.2320.41059.47±10.3061.55±9.982.1190.018治療無效組 90.67±0.130.64±0.140.3340.37359.90±9.6359.45±9.470.1340.461t值 1.3251.8480.1230.619P值 0.1860.0660.9020.536

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，其特征為骨量低，骨微觀結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，并且易于骨折，這是一個(gè)不可逆的病理生理過程，其最嚴(yán)重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折，如胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折、橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折、Smith骨折等，其治療較為困難。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)因骨折死亡的患者約20%骨折部位位于髖關(guān)節(jié)周圍[2-5]。隨著我國大眾生活方式發(fā)生變化，人口老齡化日益加劇，骨質(zhì)疏松癥已成為中國第四大常見慢性病。目前，我國骨質(zhì)疏松癥患病率已達(dá)16.1%，女性發(fā)病率高于男性，50歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率超過30%[6]。因此，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、診斷和治療已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。

骨質(zhì)疏松癥的治療是一個(gè)長期過程，需要至少1年的治療才能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。然而，接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者依從性并不樂觀。2005年，國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)在歐洲調(diào)查了接受雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性的依從性，數(shù)據(jù)顯示約四分之一患者認(rèn)為及時(shí)了解當(dāng)前治療效果是促進(jìn)堅(jiān)持治療的主要因素。美國外科醫(yī)生總會(huì)報(bào)道顯示，骨質(zhì)疏松癥患者的長期治療依從性僅為50%，導(dǎo)致治療不良、骨密度持續(xù)進(jìn)行性降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加和治療費(fèi)用增高。一項(xiàng)國內(nèi)調(diào)查顯示，87例骨質(zhì)疏松癥患者服用藥物時(shí)間不到3個(gè)月[7]。一項(xiàng)大型多中心前瞻性研究顯示，反應(yīng)良好的患者比沒有反饋的患者依從性更好[8]。在此背景下，骨質(zhì)疏松癥治療效果的早期評(píng)估日益受到臨床醫(yī)師的重視。

然而，目前廣泛使用的DXA測(cè)定對(duì)骨密度變化的敏感度有限。DXA檢測(cè)骨密度選擇的大多數(shù)部位是髖關(guān)節(jié)周圍的骨組織，如股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子和Ward三角。DXA掃描范圍小，掃描過程中要求受檢者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)保持內(nèi)旋，且受操作者主觀影響，故重復(fù)性差，其檢測(cè)的誤差相對(duì)較大[9]。DXA也可選擇腰椎作為檢測(cè)部位，但由于腰椎較易形成骨贅，故可能對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響[10]。本研究結(jié)果顯示，雙膦酸鹽類藥物治療6個(gè)月后，治療有效組和治療無效組DXA檢測(cè)骨密度均并無明顯變化。表明這種檢測(cè)方式敏感度較低，無法提供及時(shí)的早期治療效果反饋。

骨代謝標(biāo)志物可反映骨組織吸收和轉(zhuǎn)換過程的速度，臨床上將其應(yīng)用于預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性，以及骨質(zhì)疏松治療效果的評(píng)估。常用的骨代謝標(biāo)志物是抗酒石酸酸性磷酸酶、Ⅰ型膠原羧基末端肽和Ⅰ型膠原氨基末端肽。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)Ⅰ型膠原羧基末端肽可以作為骨密度的指標(biāo)，因?yàn)槠渑c骨礦物質(zhì)密度呈負(fù)相關(guān)[11-12]。而其中β-CTX對(duì)骨質(zhì)疏松引起的脆性骨折具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，β-CTX達(dá)到或超過472.97 ng/L以上的骨質(zhì)疏松癥患者其骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[13]。Ⅰ型膠原氨基末端肽是尿液中存在的骨代謝物，但研究表明Ⅰ型膠原氨基末端肽是骨吸收最敏感的指標(biāo)[14-15]，但其在臨床工作中尚未被廣泛應(yīng)用。國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)和國際臨床化學(xué)與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)建議使用β-CTX作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于檢測(cè)雙膦酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松癥的效果。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，如果β-CTX在接受雙膦酸鹽治療3個(gè)月后減少35%～55%，則表示該治療方案對(duì)此患者有效[16]。本研究結(jié)果顯示，雙膦酸鹽類藥物治療6個(gè)月后，治療有效組定量CT檢查骨密度明顯高于治療前，而治療無效組患者則并無明顯變化。

定量CT是目前檢測(cè)骨密度的一種方法，可分別檢測(cè)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨密度。因此，可用于骨質(zhì)疏松癥的早期診斷。同時(shí)，也為各種原因引起的骨質(zhì)疏松癥病因分析以及治療效果評(píng)估提供了新的途徑。隨著定量CT技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，臨床醫(yī)生越來越重視其在骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療過程中的應(yīng)用，并通常認(rèn)為其敏感度高于常用的DXA檢測(cè)方法[17]。定量CT檢測(cè)骨密度的原理是首先掃描獲得骨組織的CT值，以此為依據(jù)間接計(jì)算骨密度值，國際臨床骨密度學(xué)會(huì)將其列為檢測(cè)骨密度的標(biāo)準(zhǔn)手段之一，并指出若定量CT檢測(cè)骨密度值低于80 mg/cm3，則可診斷為骨質(zhì)疏松癥。在檢測(cè)骨密度時(shí)，定量CT可以觀察骨的微觀結(jié)構(gòu)，包括骨體積分?jǐn)?shù)、骨表面積比、骨小梁厚度、骨小梁間隔、骨小梁長度、關(guān)節(jié)密度、結(jié)構(gòu)模型參數(shù)等[18]。定量CT檢測(cè)骨密度具有高敏感度、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。國內(nèi)研究表明，與DXA相比，定量CT檢測(cè)松質(zhì)骨密度可以更好、更準(zhǔn)確地反映骨質(zhì)疏松癥骨代謝的變化。對(duì)于更年期以后的女性，定量CT檢測(cè)腰椎骨密度平均每年減少1.2%，同期DXA檢測(cè)骨密度減少值僅為0.5%。用定量CT與DXA分別檢測(cè)骨折患者與非骨折患者腰椎及髖部骨密度發(fā)現(xiàn)，定量CT檢測(cè)骨折組骨密度明顯低于非骨折組，而DXA檢測(cè)2組骨密度無明顯差別。

血清骨代謝標(biāo)志物在治療早期即可提供治療是否有效的反饋，便于臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者治療，提高患者依從性；對(duì)治療效果不理想的患者及時(shí)調(diào)整治療

方案。但其檢測(cè)結(jié)果受外部因素影響較大，如標(biāo)本采集時(shí)間、采集方式、處理及儲(chǔ)存方式等。而定量CT檢測(cè)骨密度結(jié)果則相對(duì)不容易受到外部因素影響，且其可以直接提供骨密度值等直觀信息，更有利于患者獲得明確的療效反饋，從而進(jìn)一步提高依從性。研究還表明，血清骨代謝指標(biāo)與骨密度檢測(cè)相結(jié)合可以更好地指導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥治療。

總之，血清骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)與定量CT骨密度檢測(cè)可以對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者抗骨吸收治療早期療效進(jìn)行評(píng)估，且2種檢測(cè)方式互為補(bǔ)充，能為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療提供指導(dǎo)。