延命治療：生與死的抉擇

豐豆

絕不放棄

“野獸！你們這是想要謀殺我的兒子！”2019年5月20日早間，法國新聞廣播電臺傳出了撕心裂肺的聲音。這是一位照顧了植物人兒子10年并堅(jiān)信其有一天會(huì)奇跡般醒過來的母親，在主治醫(yī)師決定對她兒子放棄“延命治療”時(shí)發(fā)出的哀嚎。理論上說，如果放棄延命治療，這位母親的兒子將在3至7天死亡。

所謂“延命治療”，就是當(dāng)生命走向末路，不得不依靠醫(yī)學(xué)手段維持生命的醫(yī)療行為；是指醫(yī)院對那些毫無救治希望的病人進(jìn)行諸如戴氧氣罩、插胃管等延長生命的治療。2008年，這位母親的兒子蘭貝爾遭遇車禍，腦部受到重創(chuàng)，四肢癱瘓，入院后一直靠補(bǔ)充水分和營養(yǎng)液維持生命，成了植物人。5年后，醫(yī)院提出放棄對蘭貝爾進(jìn)行延命治療，但遭到蘭貝爾父母的強(qiáng)烈反對。

法國于2005年頒布的《萊奧奈蒂法（Leonetti）》規(guī)定，禁止對喪失表達(dá)能力的患者進(jìn)行超乎常規(guī)的延命治療。而在使用藥劑等縮短患者生命的措施時(shí)，他應(yīng)該事先向患者及其家屬說明情況。因此，醫(yī)院經(jīng)與蘭貝爾的妻子溝通并獲得同意后，于2014年4月決定對蘭貝爾放棄延命治療。但是，對此毫不知情的蘭貝爾的父母將醫(yī)院告上法庭，結(jié)果法院判決醫(yī)院必須繼續(xù)對蘭貝爾進(jìn)行延命治療。

雖然蘭貝爾的父母以及妹妹一家人一直希望蘭貝爾能夠醒來，稱只要他還有一口氣，就得讓他活著，但蘭貝爾的妻子認(rèn)為蘭貝爾的腦干受損無法恢復(fù)，并且蘭貝爾曾說過“不想靠別人活著”，所以她希望蘭貝爾能從植物人狀態(tài)解脫出來，安靜地離開人世。

在蘭貝爾家人同醫(yī)師團(tuán)兩次協(xié)商后，主治醫(yī)師再次提出了停止延命治療的方案，但是法院以“人工補(bǔ)充水分和營養(yǎng)非固執(zhí)己見的延命治療”為由判定協(xié)商結(jié)果無效。于是，蘭貝爾的妻子向法國國務(wù)院提出了請求。在要求醫(yī)院提供新的治療證明，以及向醫(yī)師協(xié)會(huì)、倫理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)研究院征詢意見之后，國務(wù)院于2014年6月作出了停止對蘭貝爾人工補(bǔ)充水分和營養(yǎng)的最終決定。然而，在國務(wù)院作出最終判決之前，蘭貝爾的父母已經(jīng)向歐洲人權(quán)法院提出了上訴，并且拿到了人權(quán)法院“應(yīng)該繼續(xù)實(shí)施延命治療”的判決書。為了更好地照顧蘭貝爾，父母還在醫(yī)院附近租了一間公寓。在看護(hù)兒子的過程中，夫婦倆曾幾次看見處于昏迷狀態(tài)的兒子做出了本能的反應(yīng)。盡管如此，蘭貝爾顯然已經(jīng)是一個(gè)徹底的植物人了。雖然蘭貝爾的父母一直堅(jiān)信兒子有朝一日會(huì)醒來，但歐洲人權(quán)法院最終在2015年6月作出了同意法國法院判決的結(jié)論，承認(rèn)對蘭貝爾停止延命治療。

《萊奧奈蒂法》關(guān)于停止延命治療的問題，往往更偏重醫(yī)師的建議。2016年，法國對該法進(jìn)行了修改，尤其針對停止延命治療的處置更為人性化。該修改法更注重患者本人的意愿，也就是說，患者可以通過生前意向書的方式寫明是否拒絕延命治療；如果患者未寫下生前意向書，則參考親屬意見。2019年1月，主治醫(yī)師在判斷蘭貝爾腦損傷無法恢復(fù)后決定拔下氧氣罩，對蘭貝爾停止延命治療。法國法院和國務(wù)院先后同意了醫(yī)院的這一做法。

雖然醫(yī)院和法院作出了最終判斷，但蘭貝爾的父母始終不愿放棄，竟給總統(tǒng)馬克龍寫了封公開信，在社交網(wǎng)站上公布。兩位老人認(rèn)為，停止延命治療的決定是主治醫(yī)師與蘭貝爾的妻子之間持續(xù)協(xié)商所達(dá)成的，應(yīng)該予以否定。而且，在停止延命治療的前些天，老人與蘭貝爾說話時(shí)竟然發(fā)現(xiàn)兒子眨了眼！老人將錄制的視頻發(fā)布到社交網(wǎng)站，令眾人對蘭貝爾的瞬間反應(yīng)感到既驚又喜。與此同時(shí)，聯(lián)合國殘疾人權(quán)利委員會(huì)對法國政府提出了“在調(diào)查法律問題時(shí)不要作出任何決定”的要求，以求對蘭貝爾的處置更為人性化。不過，這一要求并未讓法國政府退步。2019年5月20日，醫(yī)院終于對蘭貝爾停止了延命治療。

現(xiàn)在回到本文開頭的場景：20日當(dāng)天，蘭貝爾的母親含著眼淚接受了媒體采訪。這則新聞一直在滾動(dòng)播出，令許多巴黎市民自發(fā)組織起來走上街頭游行，支持蘭貝爾母親要求繼續(xù)對兒子實(shí)施延命治療的要求，同時(shí)要求總統(tǒng)馬克龍親自處理此事。當(dāng)天晚上，巴黎控訴院作出了重新對蘭貝爾進(jìn)行延命治療的決定，令蘭貝爾的父母和支持者們歡喜異常。雖然蘭貝爾的妻子和兒子對此表示不滿，稱不希望一看見蘭貝爾就傷心落淚，希望蘭貝爾能夠早日解脫，但蘭貝爾的父母決心為了兒子一直戰(zhàn)斗下去，并希望兒子能夠在殘疾人專門病房接受諸如用嘴進(jìn)食等專門的治療和護(hù)理。

隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇，終末期醫(yī)療和護(hù)理也成為世界各國醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的一大課題。實(shí)際上，法國從很早開始就在根據(jù)國情不斷修改相關(guān)法律。2016年大幅修改《萊奧奈蒂法》后，法國新設(shè)了國立緩和醫(yī)療和終末期醫(yī)療研究所，開始賦予民眾接受終末期醫(yī)療的權(quán)利和自主決定權(quán)，以及普及“生前意愿書”和“信任人”的理念。同時(shí)，新設(shè)的研究所也開始針對臨床終末期醫(yī)療進(jìn)行支援和收集國內(nèi)外數(shù)據(jù)。據(jù)該研究所所長稱，研究所的作用就是對推廣和普及《萊奧奈蒂法》的理念進(jìn)行調(diào)查研究，其主要任務(wù)有三個(gè)：一是向民眾宣傳終末期醫(yī)療的權(quán)利，讓民眾事先決定自己如何走完人生的最后一程；同時(shí)，通過開設(shè)在線課程、發(fā)行單行本和召開研討會(huì)等方式，來提高醫(yī)師和護(hù)士等專業(yè)人員的醫(yī)療水平。二是收集并公開從國內(nèi)外掌握到的終末期醫(yī)療數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集的范圍不僅限于歐盟各國，還涉及加拿大和南美各國；收集了3萬篇相關(guān)論文的數(shù)據(jù)庫每月都會(huì)更新，及時(shí)將最新信息公開。三是向政府報(bào)告《萊奧奈蒂法》實(shí)施后的情況變化及效果。

生與死的抉擇

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，以前被視為“禁區(qū)”的中止延命治療如今已經(jīng)在臨床醫(yī)療中開始實(shí)踐。作為長壽之國的日本，也面臨這樣的“生死抉擇”。

在對重癥患者的延命治療過程中，往往會(huì)出現(xiàn)本人與家人不希望出現(xiàn)的狀況。日本帝京大學(xué)附屬醫(yī)療急救中心時(shí)常面臨是否對患者停止延命治療的艱難抉擇。該醫(yī)院每年要接收2500名重癥患者，其中半數(shù)以上是老齡患者，而且在該醫(yī)院采取急救措施后，不得不長期住院的患者日益增加。

68歲的小澤敏夫因心肺停止?fàn)顟B(tài)住院，靠人工呼吸器維持生命。在主治醫(yī)師對其進(jìn)行CT檢查后發(fā)現(xiàn)，小澤的腦部嚴(yán)重受損，恢復(fù)意識的可能性極小。因此，醫(yī)師向小澤的家屬提出停止延命治療的建議。由于小澤曾表達(dá)過不希望接受延命治療的意愿，因此醫(yī)院在征得小澤家人的同意后拔掉了人工呼吸器，讓小澤安靜地離世。不過主治醫(yī)師神田潤稱，這種方式雖然對患者和家人來說是一種解脫，但并非是最好的方式。

日本醫(yī)療界曾視停止延命治療為禁區(qū)。2004年，北海道一家醫(yī)院的醫(yī)師因?yàn)閷⒁晃?0多歲心肺停止?fàn)顟B(tài)的患者的人工呼吸器拔掉而被認(rèn)為犯有殺人罪；2006年，富山縣的一名醫(yī)師因?yàn)榘蔚舳辔荒┢诨颊叩娜斯ず粑鞫粰z察機(jī)關(guān)以涉嫌謀殺起訴。雖然幾例案件的當(dāng)事人最終并未被判有罪，但在當(dāng)時(shí)引發(fā)了社會(huì)的強(qiáng)烈反應(yīng)。

隨著患者和家屬對于人的生命與生活價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，很多人開始希望順其自然地迎來人生最終階段，認(rèn)為延命治療成為一種負(fù)擔(dān)，因此臨床醫(yī)療的狀況也出現(xiàn)了很大變化。2007年，日本政府首次制定了同意對末期患者停止延命治療的指導(dǎo)方針；之后又相繼出臺了停止胃穿孔患者人工補(bǔ)充營養(yǎng)、人工透析和人工呼吸器等延命治療措施，并逐步推廣至臨床醫(yī)療中。2017年，政府又制定出新指南，允許急救人員在得到高齡患者本人同意和主治醫(yī)師的確認(rèn)下停止心肺復(fù)蘇搶救。

不過，東京大學(xué)研究生院特聘教授會(huì)田薰子表示停止延命治療也讓不少醫(yī)師感到困惑，因?yàn)樗麄兊谋韭毦褪侵尾【热?，停止對患者的治療，就意味著讓醫(yī)師結(jié)束患者的生命；而且對于患者和家屬來說，這種死法或許從心底也難以接受。誰都知道生命總會(huì)有走到盡頭的那天，但一旦即將步入死亡，每個(gè)人的心情都不同。對于死亡，有恐懼，有掙扎，更有留戀。因此，并不是每個(gè)人都能平靜地接受死亡，即使自己已經(jīng)在接受延命治療。

不過，韓國老人的觀念似乎與眾不同。據(jù)不久前韓國的一項(xiàng)針對70歲以上老人進(jìn)行的“如果到了人生的最后時(shí)刻，是否愿意接受延命治療”的調(diào)查稱，幾乎90%的受訪者人都表示“拒絕接受延命治療”。這一調(diào)查結(jié)果在韓國社會(huì)引起了極大的反響，因?yàn)樵?0多年前，還有很多人覺得“即使是延命治療也要保住生命”。這一結(jié)果反映出韓國人對死亡的看法發(fā)生了巨大改變。

近年來，韓國人口老齡化狀況日益嚴(yán)重，老年人的生活也越來越受到社會(huì)和媒體的關(guān)注。而醫(yī)院針對患者進(jìn)行延命治療的事例被頻頻曝光后，人們逐漸認(rèn)識到此舉的某些弊端。幾年前，一位姓金的老婦人一直接受延命治療，但子女卻認(rèn)為老人已經(jīng)沒有意識復(fù)蘇的希望，與其大幅降低她和家人的生活質(zhì)量，不如讓老人靜靜地離開人世。但醫(yī)院卻執(zhí)意對老人進(jìn)行延命治療，于是老人的子女們一起狀告了醫(yī)院，當(dāng)時(shí)在韓國社會(huì)引起軒然大波。醫(yī)院出于珍惜生命的考慮，認(rèn)為應(yīng)該對患者進(jìn)行一切可能的治療；但老人子女認(rèn)為，患者已經(jīng)沒有康復(fù)的希望，一味對其進(jìn)行延命治療，不僅損害了患者本人的生命尊嚴(yán)，而且還給家屬帶來了精神和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。最后，法院判患者家屬勝訴，醫(yī)院不得不按照家屬的意愿給老人摘下了氧氣罩。這一事例喚醒了很多人對人生最后時(shí)刻的思考。

事件之后，韓國相關(guān)法律開始保護(hù)公民尊嚴(yán)死的權(quán)利，但前提必須是患者本人有此意愿且家屬也同意。最好是本人健在的時(shí)候，親筆寫一個(gè)生前意向書。于是就出現(xiàn)了一些保健團(tuán)體，倡導(dǎo)人們填寫生前醫(yī)療意向書。據(jù)其中一個(gè)社會(huì)團(tuán)體透露，每年都有5000多人向他們咨詢相關(guān)事宜，其中70%的人都填寫了生前意向書。由于生前意向書只有在患者生命垂危的時(shí)刻才能生效，所以必須有人替他們保管，該團(tuán)體目前已為萬余人保管著生前意向書，當(dāng)然也有人是交給“信任人”保管，如子女或朋友等。

過去，醫(yī)療的作用就是治病救人，但隨著時(shí)代的不斷變化，如今醫(yī)療的使命逐漸變成了“如何維持每個(gè)患者生存到最后一刻”。對此，需要我們每個(gè)人認(rèn)真思考關(guān)于生命的價(jià)值與尊嚴(yán)問題。