我國公共場(chǎng)所配置自動(dòng)體外除顫器的相關(guān)問題分析

賈昊男 李敬群 房慧瑩 李雨澤 李元亨 孫 賀 焦明麗

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室，哈爾濱，150000；2 黑河市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，黑河，164300；3 哈爾濱市第六中學(xué)，哈爾濱，150000

院外心博驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)情況非常危急，大多數(shù)OHCA死于現(xiàn)場(chǎng)或送往醫(yī)院的途中。目前，普遍公認(rèn)早期進(jìn)行電除顫可以有效地治療心臟驟停，而最佳搶救時(shí)間是其發(fā)生后的3～5分鐘[1]。隨著時(shí)間的增加，發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷的幾率增加。由現(xiàn)場(chǎng)公眾來進(jìn)行早期電除顫是治療OHCA的關(guān)鍵。自動(dòng)體外除顫器(Automatic external defibrillator，AED)通過聲音和圖像提示，可以指導(dǎo)非專業(yè)急救人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)心室顫動(dòng)型心臟驟停進(jìn)行安全的除顫[2]，是進(jìn)行OHCA急救的必要裝置。

1 公共場(chǎng)所普及AED的意義

有研究表明，現(xiàn)場(chǎng)施行AED，可使53%的患者存活至出院，74%在3分鐘內(nèi)搶救成功[3]。日本的報(bào)告顯示，公眾使用AED可以拯救1/3的OHCA患者。我國若AED和心肺復(fù)蘇術(shù)得到有效的應(yīng)用，每年約可減少10萬例心臟猝死[4]。發(fā)生突然心博驟停時(shí)如果盡快使用AED進(jìn)行搶救，效果可能要好于心肺復(fù)蘇術(shù)[5]。美國的一項(xiàng)研究中，14例房顫引發(fā)突然心博驟停的患者有11例使用AED成功救治，其中8例在住院治療前已經(jīng)恢復(fù)意識(shí)，11位施救者中有6人沒有使用過AED的經(jīng)驗(yàn)或沒接受過AED使用的培訓(xùn)[6]?？梢?，在公眾場(chǎng)所配置AED，可以大幅提高OHCA的存活率，對(duì)于維護(hù)公眾生命健康有重要的意義。

2 國內(nèi)外AED配置情況

公眾啟動(dòng)除顫(Public Access Defibrillation，PAD)是指旁觀者面對(duì)心搏驟停患者時(shí)，在急救醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前使用AED對(duì)OHCA患者進(jìn)行除顫。在人群密集、OHCA高發(fā)的地區(qū)實(shí)施PAD計(jì)劃可提高50%的生存率[7]。目前美國、日本、一些歐洲國家都開展了PAD項(xiàng)目。

2.1 美國的AED配置

美國率先開展了PAD計(jì)劃，并完成了相關(guān)的立法工作。從1997年至2012年，各州出臺(tái)了不同的規(guī)定，要求或支持學(xué)校、健身房、游泳池等公共場(chǎng)所配置AED。2015年和2016年部分州要求中小學(xué)學(xué)生接受培訓(xùn)，在體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所配備AED。各州的規(guī)定雖不盡相同，但可歸納為：允許非專業(yè)人員使用AED，具有急救免責(zé)規(guī)定。要求公共場(chǎng)所安裝AED，給予資金支持，對(duì)員工或?qū)W生進(jìn)行培訓(xùn)。如紐約的法案規(guī)定，超過1000人的公立學(xué)校需配備AED并進(jìn)行維護(hù)，由具備資格的教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)校組織活動(dòng)時(shí)至少有一名受過AED培訓(xùn)的工作人員在場(chǎng)。佛羅里達(dá)州規(guī)定，擁有體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的公立學(xué)校需配置AED，授權(quán)州及地方執(zhí)法車輛攜帶AED，地方政府購買AED，鼓勵(lì)公私合作支付費(fèi)用，并制定有急救免責(zé)的規(guī)定。目前美國的AED已經(jīng)遍布聯(lián)邦大樓、商場(chǎng)、體育館、學(xué)校、機(jī)場(chǎng)等公共場(chǎng)所，利用率較高。

2.2 英國的AED配置

英國政府開展了公共場(chǎng)所除顫器倡議工程。政府明文規(guī)定，要求在公眾場(chǎng)所配備AED，在全國各地公平配備AED，確?？杉靶裕_展相關(guān)培訓(xùn)，與其他領(lǐng)域(如救護(hù)車服務(wù)等)建立合作。成立除顫器咨詢委員會(huì)為健康部門提供指導(dǎo)，其成員包括醫(yī)藥專家、急救服務(wù)高級(jí)人員、患者協(xié)會(huì)代表等。根據(jù)對(duì)OHCA高發(fā)地點(diǎn)的數(shù)據(jù)分析，制定了最為適宜的AED放置場(chǎng)所，如機(jī)場(chǎng)、汽車站、地鐵站、大型商場(chǎng)等，由健康部門開展免費(fèi)培訓(xùn)，保證發(fā)病者可以在2分鐘內(nèi)使用AED[8]。

2.3 日本的AED配置

日本是亞洲AED普及最好的國家。1991年制定了相關(guān)法律，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院外除顫培訓(xùn)。2001年開始在航班上配備AED，2004年開始授權(quán)公眾合法使用AED，推廣安裝AED。此后，日本AED的銷量兩年內(nèi)增長了近10倍。在機(jī)場(chǎng)、火車站、學(xué)校、體育場(chǎng)、商場(chǎng)等大型公共場(chǎng)所都備有AED，AED的推廣使急救成功率從7%提高到38%[9]。

2.4 我國AED配置現(xiàn)狀

我國每年約有50余萬人死于心博驟停，存活率不足1%[10]。從2006年開始在公共場(chǎng)所投放AED以來，目前全國各地公共場(chǎng)所AED總數(shù)約為2800臺(tái)，推行力度有待提高。如杭州市在公共場(chǎng)所投放了265臺(tái)AED，其中約80%分布在主城區(qū)，周邊縣市區(qū)域只有20%[11]。南京市投放了120余臺(tái)AED[12]。上海市是我國目前在公共場(chǎng)所投放AED最多的城市，約為1200臺(tái)。我國臺(tái)灣地區(qū)從2000年開始推廣安裝AED，截止2015年已安裝約4000臺(tái)，每10萬人約有17.4臺(tái)。

3 我國AED推行艱難的原因

3.1 國民急救素養(yǎng)較低

國外急救基本知識(shí)和技能的普及率達(dá)30%-80%。美國每4個(gè)人中便有1 人掌握基礎(chǔ)的急救知識(shí)，新加坡每8人中有1 人接受過急救知識(shí)培訓(xùn)，悉尼每20個(gè)人就有1 人接受過急救知識(shí)培訓(xùn)[13]。瑞典有45%的公眾接受過心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)[14]，挪威已將急救技能納入必修課程中，OHCA公眾實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的比率可達(dá)70.7%[15]。我國急救知識(shí)的和技能的普及率只有1%，如廣州市接受過急救培訓(xùn)并有急救經(jīng)驗(yàn)的居民不足10%[16]。大學(xué)生的急救知識(shí)的總知曉率為30.5%[17]，即使是醫(yī)學(xué)生，急救知識(shí)水平也不高[18]。2006年為迎接北京奧運(yùn)會(huì)，北京首都機(jī)場(chǎng)配備了AED，但卻被放在柜子里，原因是很少有人知道其用途及使用方法[19]。杭州2014年底開始在公共場(chǎng)所配置AED，兩年內(nèi)居然無一例使用。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)公眾大多采取等待120前來救援的消極應(yīng)對(duì)方式，從而耽誤了搶救最佳時(shí)機(jī)。沒有相關(guān)認(rèn)知或經(jīng)驗(yàn)，即便現(xiàn)場(chǎng)有AED，公眾也不知道可以使用AED進(jìn)行救助。

3.2 高昂的成本

目前，一臺(tái)AED的價(jià)格在1萬-3萬元人民幣不等，由于我國人口基數(shù)較大，需要較多資金才可以保證AED的人均擁有量。此外，AED需要定期維護(hù)，才能保證有效使用，成本較高。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，AED已經(jīng)開始走入公眾視野，但仍處起步階段，經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)卻尚未起步。

AED是公認(rèn)的救命神器，如果將AED配置在OHCA高發(fā)地區(qū)，如機(jī)場(chǎng)、商場(chǎng)等地的成本效益相對(duì)較高，但在高爾夫球場(chǎng)、健身場(chǎng)所等地成本效益會(huì)降低。生命健康是無價(jià)的，即便AED的成本效益不高，但是在公共場(chǎng)所普及，可為公眾的生命健康帶來更多的保障。

3.3 供需雙方缺乏急救培訓(xùn)動(dòng)力

以往AED只能由醫(yī)務(wù)人員操作使用，隨著技術(shù)發(fā)展，AED的操作也日趨簡單化，可以由未經(jīng)過培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員使用。但未接受過相關(guān)培訓(xùn)或沒有經(jīng)驗(yàn)的公眾，在面對(duì)需要搶救的患者時(shí)，很少敢主動(dòng)上前采取急救措施。德國的消防員、意大利的外勤警察都被要求進(jìn)行初級(jí)急救技能的培訓(xùn)[20]。在美國，持有急救證書是考取駕照的前提；香港的企業(yè)被要求每100名員工須配備一名急救員[21]。截至2010年初，我國培訓(xùn)合格的救護(hù)員僅有1000萬人，尚不足全國人口的1%。2011年-2015年，紅十字會(huì)系統(tǒng)應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)普及率僅為1.5%左右，參加過AED使用培訓(xùn)的人更少。且隨著時(shí)間推移，一些接受過培訓(xùn)的救護(hù)員已經(jīng)遺忘了急救知識(shí)和技能。少數(shù)社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)開展急救相關(guān)知識(shí)教育，但遠(yuǎn)無法滿足公眾的急救需求。

3.4 急救免責(zé)法案尚未深入人心

在美國、德國等國家，出臺(tái)了“撒瑪利亞好人法”，規(guī)定公眾在自愿、善意的急救過程中加重傷害可以免除責(zé)任，使民眾敢于救助。我國杭州等地曾出臺(tái)法規(guī)，經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書、具備急救專業(yè)技能的人員進(jìn)行搶救時(shí)受法律保護(hù)，不承擔(dān)法律責(zé)任。但“經(jīng)過培訓(xùn)”、“取得合格證書”的人員數(shù)量少，作用不大。上海市2016年正式確定了急救免責(zé)：“緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為受法律保護(hù)，對(duì)患者造成損害的，不承擔(dān)法律責(zé)任”。以此消除了人們的后顧之憂，創(chuàng)造積極的營救氛圍。2017年3月，全國人大通過了“好人法”規(guī)定：“因自愿實(shí)施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任”。但出臺(tái)時(shí)間較短，“不敢救”的觀念仍根深蒂固，公共場(chǎng)所AED的使用率無法提高，缺乏全面推廣的動(dòng)力。

4 建議

4.1 提高公民急救素養(yǎng)

我國公民整體應(yīng)急素養(yǎng)水平較低，尚未形成急救意識(shí)。應(yīng)發(fā)揮媒體的作用，選擇適合中老年人人群的方式，宣傳急救的重要性進(jìn)行急救案例、常識(shí)方面的報(bào)道。微信、微博等年輕人群容易關(guān)注，急救相關(guān)的網(wǎng)站應(yīng)推出豐富多樣，容易被接受的科普文章、視頻等。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)”，普及、傳播急救知識(shí)。

4.2 政府應(yīng)承擔(dān)起AED的配置責(zé)任

我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出，應(yīng)明確政府職責(zé)，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差地區(qū)，應(yīng)保證公民可以享有基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。AED的配置分布存在較大的經(jīng)濟(jì)地域差異，其費(fèi)用問題是全面推行較大的阻礙。各地應(yīng)將AED的配置納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，給予更多重視。政府應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)公眾場(chǎng)所急救設(shè)備配置的責(zé)任，考慮地域經(jīng)濟(jì)差異，使公民的生命健康得到平等的保障。

4.3 完善培訓(xùn)機(jī)制

擴(kuò)大培訓(xùn)受眾人群，讓更多的公眾接受急救培訓(xùn)。我國公眾目前對(duì)急救重要性的認(rèn)知水平不高，應(yīng)將AED的培訓(xùn)整合到公眾的利益需求中。將急救培訓(xùn)與人們關(guān)切的自身利益相關(guān)聯(lián)，在進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)時(shí)附加部分急救知識(shí)，可收到良好的成效。加強(qiáng)政策引導(dǎo)，改變民眾對(duì)急救的認(rèn)知，加快AED等急救設(shè)施的推廣普及。

4.4 加大急救免責(zé)法落實(shí)的力度

目前我國部分地區(qū)已經(jīng)頒布急救免責(zé)法，但要真正發(fā)揮作用，首先應(yīng)做好宣傳工作，通過具有公信力的媒體精細(xì)傳播，擴(kuò)大受眾人群，報(bào)道更多相關(guān)的事例，增強(qiáng)公眾信心。在公共場(chǎng)所配置的AED旁簡要說明急救免責(zé)規(guī)定，消除公眾顧慮，敢于施救。