平衡醫(yī)療視角下我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的失衡現(xiàn)象及其解決路徑

訾春艷 胡銀環(huán) 鄧 璐 魯春桃

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

全球視野下的醫(yī)改周期與規(guī)律啟示，經(jīng)過一段時(shí)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將進(jìn)行調(diào)整[1]。2009年，我國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，經(jīng)過10年的探索與發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成績(jī)。新醫(yī)改展現(xiàn)出了新思路與新經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也呈現(xiàn)出了新問題。醫(yī)療領(lǐng)域仍存在諸多失衡現(xiàn)象，導(dǎo)致社會(huì)多方不滿，引發(fā)諸多社會(huì)問題。國(guó)家一直關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域平衡發(fā)展問題?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》針對(duì)全民健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)管理、醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)等任務(wù)從平衡角度提出了未來發(fā)展目標(biāo)。2016年，我國(guó)政府(國(guó)家財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家人社部)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布“三方五家”的醫(yī)改報(bào)告，強(qiáng)調(diào)建立高價(jià)值的、平衡的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式，以實(shí)現(xiàn)供給側(cè)(醫(yī)療服務(wù)提供者)與需求側(cè)(患者)利益的平衡。

1 新醫(yī)改下我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的失衡現(xiàn)象

1.1 醫(yī)療服務(wù)體系“上與下”的失衡

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)倒置，資源配置嚴(yán)重失衡，形成了“倒金字塔”結(jié)構(gòu)[2]。絕大多數(shù)優(yōu)質(zhì)資源集中在城市大醫(yī)院，而城市社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量卻非常薄弱。以公立醫(yī)院為中心的服務(wù)提供體系致使“大病到醫(yī)院，小病在基層”仍舊只是一個(gè)愿景，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員配置、設(shè)備等方面均與大醫(yī)院存在差距。在分級(jí)診療過程中，由于各級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供方存在很強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)，基層既未能實(shí)現(xiàn)該上轉(zhuǎn)的向上“送”，公立醫(yī)院在該下轉(zhuǎn)時(shí)也未能實(shí)現(xiàn)向下“推”，導(dǎo)致患者不能獲得真正意義上的轉(zhuǎn)診服務(wù)。另外，由于我國(guó)城鄉(xiāng)的二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布也存在差距[3]。2017年農(nóng)村地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員僅4.28人，而城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)到10.87人。此外，“15分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈”已在城市地區(qū)建成，87.8%的城市居民能夠在15分鐘內(nèi)抵達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而農(nóng)村地區(qū)尚未實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)[4]。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)“公辦與民營(yíng)”發(fā)展的失衡

公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間也存在著一系列“公與私”不平衡的問題。2017年我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60.4%，在數(shù)量上已經(jīng)超過公立醫(yī)院[4]，但民營(yíng)醫(yī)院在人才、機(jī)構(gòu)規(guī)模和服務(wù)能力方面仍落后于公立醫(yī)院。首先，在核心競(jìng)爭(zhēng)力——人才方面，公立醫(yī)院在人才的獲取和選擇方面更具優(yōu)勢(shì)。從數(shù)量來看，民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員規(guī)模只占總體規(guī)模的15%左右，遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院。其次，民營(yíng)醫(yī)院雖然數(shù)量快速增長(zhǎng)，但規(guī)模較小，實(shí)力無法與公立醫(yī)院相比。另一方面，從診療人次來看，民營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)量?jī)H占我國(guó)全部市場(chǎng)份額的10%左右[5]，其服務(wù)能力落后于機(jī)構(gòu)數(shù)量的發(fā)展[6]。

新醫(yī)改鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療體系，服務(wù)大眾，民營(yíng)醫(yī)院在科研、職稱等方面與公立醫(yī)院享有同等的待遇[7]，目的是緩解醫(yī)療資源緊張導(dǎo)致的患者就醫(yī)難題。但由于民營(yíng)醫(yī)院在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的定位和監(jiān)管方面存在不確定性，加之患者心理更傾向于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)的同時(shí)，其質(zhì)量并未實(shí)現(xiàn)突破性的發(fā)展。

1.3 醫(yī)療決策“醫(yī)患協(xié)同”的失衡

長(zhǎng)期以來，患者被看作醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)接受者，在醫(yī)療決策中的作用被忽視[8]。美國(guó)早在20世紀(jì)70年代就主張醫(yī)患共同決策，呼吁患者參與診療活動(dòng)，重視患者參與決策的重要性。世界衛(wèi)生組織發(fā)起患者參與患者安全的倡議，主張患者參與自身診療方案的討論與制定，主動(dòng)報(bào)告患者安全事件。但在我國(guó)診療實(shí)際中，患者更多的是依從性角色，作為決策參與人的角色較少實(shí)現(xiàn)。

我國(guó)醫(yī)改的實(shí)質(zhì)就是從福利國(guó)家模式到社會(huì)保險(xiǎn)模式的轉(zhuǎn)換，社會(huì)保險(xiǎn)模式的精髓在于，國(guó)家運(yùn)用法律和政策手段塑造醫(yī)務(wù)人員和患者的平等主體地位[9]。但在實(shí)際的診療決策中，醫(yī)務(wù)人員作為診療的主導(dǎo)者，患者在主訴疾病狀況后，由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)的差異，即使醫(yī)務(wù)人員對(duì)治療手段和效果給予了解釋，患者也不能準(zhǔn)確理解；另一方面，由于溝通時(shí)間有限，信息無法完全傳遞，導(dǎo)致醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，患者真正參與診療決策的情況較少。

1.4 患者健康產(chǎn)出“質(zhì)與量”的失衡

一些重癥疾病的臨終過度干預(yù)治療往往并未給患者帶來更多的健康產(chǎn)出，甚至還會(huì)降低患者的生命質(zhì)量。例如，對(duì)于癌癥患者而言，有必要考慮放化療的選擇是否是最合適的治療方法。在慢性病等重癥疾病的處理上，過度的醫(yī)療干預(yù)能否達(dá)到良好的結(jié)局也是爭(zhēng)論的問題。應(yīng)從患者尊嚴(yán)、患者心理角度提供安寧療護(hù)，并提倡患者參與，共同決策，注重減輕患者疼痛等癥狀，讓患者少痛苦有尊嚴(yán)[10]。

2 平衡醫(yī)療的概念

1964年，王佑三從微觀角度提出平衡醫(yī)療的思想，認(rèn)為人體可以利用自身的力量，調(diào)動(dòng)天然防御力抵抗疾病，達(dá)到人體的平衡，從而保證健康[11]。而隨著疾病譜及外在環(huán)境的改變，“靠?jī)?nèi)不靠外”的醫(yī)學(xué)思路并不能有效、及時(shí)地治愈疾病?，F(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式下，不僅疾病治療中需要平衡，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)都需要達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。

筆者認(rèn)為平衡醫(yī)療是一種更宏觀意義上的平衡思想，是指在一定階段醫(yī)療資源的投入利用與產(chǎn)出、醫(yī)方與患方之間形成的一種相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)良性發(fā)展的狀態(tài)。它追求的是醫(yī)療保健領(lǐng)域的均衡發(fā)展，不偏不頗，在相互制衡中循序漸進(jìn)，動(dòng)態(tài)發(fā)展，包括臨床治療的平衡、醫(yī)療資源利用與產(chǎn)出的平衡、醫(yī)方與患方關(guān)系的平衡[12]。

2.1 臨床治療的平衡

臨床治療的平衡是指在有限的醫(yī)療資源背景下，不同治療方式之間、不同治療內(nèi)容之間的平衡。

在治療方式上，既不能一味地追求手術(shù)治療手段，耗時(shí)、耗財(cái)、耗力，患者愈后效果不佳；也不能一味地忌手術(shù)，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。應(yīng)根據(jù)病情需要，按照適宜的原則，選擇最佳治療方案。在服藥治療與靜脈注射之間，根據(jù)病情的輕重緩急，能口服的不注射，以減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。針灸、推拿、按摩、營(yíng)養(yǎng)療法、身心平衡療法需要與現(xiàn)代西醫(yī)療法相輔相成，實(shí)現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西醫(yī)治療方式的平衡。

同時(shí)，在治療內(nèi)容上，講究“陰陽平衡”、“君臣輔佐”，注重調(diào)理。健康不僅僅是沒有疾病，而且是生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力和道德上的完滿狀態(tài)[13]。在臨床治療上，不僅要關(guān)注患者的生理問題，同時(shí)要關(guān)注患者的心理，治療與撫慰同時(shí)進(jìn)行，以求患者身心平衡。

2.2 醫(yī)療資源利用與產(chǎn)出的平衡

醫(yī)療資源利用與產(chǎn)出的平衡是指醫(yī)療質(zhì)量與資源利用的平衡以及患者健康產(chǎn)出與資源利用的平衡。

較高的醫(yī)療質(zhì)量需要一定的醫(yī)療資源投入，這無疑會(huì)增加成本，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲。因此，在醫(yī)療資源稀缺的情況下，醫(yī)療服務(wù)體系不能只追求高質(zhì)量而不考慮成本，必須加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，從成本與效益兩個(gè)方面評(píng)估引入的新技術(shù)和新設(shè)備，平衡醫(yī)療資源的消耗和醫(yī)療質(zhì)量的產(chǎn)出。在預(yù)算限制下，通過優(yōu)化結(jié)構(gòu)與流程，實(shí)施精益化管理，控制費(fèi)用的同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)成本-效益最大化。

患者健康產(chǎn)出逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核的指標(biāo)之一，而為提高患者的生存時(shí)間，醫(yī)療資源利用中的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。對(duì)此，一方面需要平衡醫(yī)療資源的利用與患者的健康產(chǎn)出，將有限的醫(yī)療資源用在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療資源的利用效率[14]；另一方面應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，減少無謂的醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)患者身心健康的改善，提高患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量，從而在使用有限醫(yī)療資源的情況下，最大化患者的整體健康結(jié)果。

2.3 醫(yī)方與患方關(guān)系的平衡

醫(yī)方與患方關(guān)系的平衡是指同時(shí)關(guān)注“醫(yī)患二中心”，使其在診療活動(dòng)中相互尊重，彼此信任，最終形成平衡和諧的醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變，意味著醫(yī)患關(guān)系從“以醫(yī)生為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?。但過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系中的任何一方都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的失衡，應(yīng)在醫(yī)方、患方之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)。

3 實(shí)現(xiàn)平衡醫(yī)療的路徑

平衡并非一種靜止的狀態(tài)，而是一種動(dòng)態(tài)的、不斷發(fā)展的狀態(tài)。因此，筆者力圖實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)平衡。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量全過程監(jiān)測(cè)，形成質(zhì)量文化

醫(yī)療質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院賴以生存的根本和管理工作的核心[15]。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理主要以病案為主，通過檢查病案來監(jiān)測(cè)終末質(zhì)量，缺乏對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量環(huán)環(huán)相扣的全過程監(jiān)測(cè)。而且，監(jiān)控體系和信息系統(tǒng)不完善，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理存在很大的片面性[15]。要同時(shí)關(guān)注過程和結(jié)果評(píng)估，利用信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全過程指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，將監(jiān)測(cè)結(jié)果與績(jī)效考核體系掛鉤，樹立質(zhì)量意識(shí)，形成質(zhì)量文化[16]。同時(shí)，借鑒達(dá)特茅斯地圖，分析醫(yī)療資源分布差異，總結(jié)醫(yī)療服務(wù)提供過程及效果信息，評(píng)估區(qū)域間的差異，推廣最佳醫(yī)療實(shí)踐。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需要參與醫(yī)療服務(wù)的所有人員形成質(zhì)量共識(shí)，同時(shí)，通過采用有效管理工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，如形成品質(zhì)質(zhì)量管理圈、實(shí)行全質(zhì)量管理等，以期形成質(zhì)量文化。

3.2 以健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療體系整合發(fā)展

作為醫(yī)改的核心，分級(jí)診療不僅有助于應(yīng)對(duì)總?cè)丝诘某掷m(xù)增長(zhǎng)、老齡化加劇及疾病結(jié)構(gòu)變化帶來的大量診療需求，同時(shí)也是建立新的就醫(yī)秩序，進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率和公平性的戰(zhàn)略舉措[17]。當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能不斷增多，但在心理咨詢、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)等方面仍存在差距，難以滿足居民多層次的需求。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)化自身能力，在提供基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，完善多元化服務(wù)，留住慢性病患者，突出防治結(jié)合和全程管理，全面提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

3.3 引入社會(huì)資本辦醫(yī)，實(shí)現(xiàn)多元主體協(xié)同發(fā)展

中共中央、國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出多元共治、多元辦醫(yī)、多元籌資等多元化發(fā)展的理念，引入多元化的醫(yī)療服務(wù)供給主體，不僅能夠提高現(xiàn)有供給效率和質(zhì)量，還能夠有效優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，從而更好地滿足患者需求[18]。

首先，需要對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清晰定位，明確其在醫(yī)療市場(chǎng)中的貢獻(xiàn)方向。當(dāng)前公立醫(yī)院仍多以綜合發(fā)展為方向，民營(yíng)醫(yī)院可以走差異化發(fā)展之路，揚(yáng)長(zhǎng)避短，突出特色，打造專科品牌[19]，同時(shí)延伸服務(wù)范圍，關(guān)注患者離院后服務(wù)。

其次，在市場(chǎng)差異化上，當(dāng)前我國(guó)人口老齡化加劇，慢性病多發(fā)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為大眾的需求。因此，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以老年人需求為主導(dǎo)，定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展新方向。同時(shí)，產(chǎn)品差異化也是可以繼續(xù)突破的方向，可提供如高端特需醫(yī)療服務(wù)等更具特色的醫(yī)療服務(wù)和精細(xì)化的醫(yī)療內(nèi)容。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)形成動(dòng)態(tài)平衡，不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療主體在不同的環(huán)節(jié)各司其職、各盡其能，最后實(shí)現(xiàn)各自的價(jià)值。

3.4 醫(yī)患協(xié)同決策，創(chuàng)建共同參與式醫(yī)療

由于在醫(yī)療市場(chǎng)中，信息不對(duì)稱根植于醫(yī)患雙方之間，患者并不知道治療手段帶來的效果及風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致作為利益相關(guān)主體的患者，在診療決策中更多是局外人的角色。世界衛(wèi)生組織曾指出，從根本上說，患者要自己解決自身的健康需求，做出有關(guān)自身健康的行為，提升自我和家人健康的選擇。 因此，促進(jìn)患者參與自身的診斷和治療不僅能提高患者治療依從性，降低醫(yī)療錯(cuò)誤，同時(shí)能改善服務(wù)質(zhì)量及患者體驗(yàn)，帶來更好的健康結(jié)果[20]。

首先，需要患者提升自身的健康素養(yǎng)，可以借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)推廣宣傳正確的健康知識(shí)。當(dāng)前移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用數(shù)量眾多，且提供的信息多樣，不僅能提供診療服務(wù)，也提供著豐富的健康信息，借助這類工具可以方便居民隨時(shí)進(jìn)行健康相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我管理能力[21]。其次，以電子病歷為基礎(chǔ)的移動(dòng)醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)賦予患者更多參與醫(yī)療診治與決策的機(jī)會(huì)，通過移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)打破醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)醫(yī)療的模式，促進(jìn)醫(yī)患雙方形成平等的合作關(guān)系。

另外，醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，鼓勵(lì)患者通過自我學(xué)習(xí)促進(jìn)有效溝通。傳統(tǒng)診療中醫(yī)務(wù)人員一直在診療過程中起著主導(dǎo)和決定作用，患者參與能力較弱?！耙曰颊邽橹行摹钡尼t(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)患者參與，因此醫(yī)務(wù)人員需要轉(zhuǎn)變觀念，與患者合作，輔助患者決策，共同致力于疾病的診治。

4 結(jié)論

“平衡”不是中庸路線，而是一個(gè)不斷調(diào)整的過程，通過打破消極平衡狀態(tài)、進(jìn)行有效調(diào)整達(dá)到新的平衡。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)處于發(fā)展的瓶頸期，平衡醫(yī)療旨在從宏觀角度剖析醫(yī)療領(lǐng)域的種種矛盾，力圖構(gòu)建新醫(yī)療，形成醫(yī)療資源的合理分配與利用、居民整體健康水平持續(xù)改善、醫(yī)方與患方和諧共處的醫(yī)療新生態(tài)。