外周血輔助性T細胞22比例與腫瘤相關(guān)性的Meta分析①

胡佳麗 閆 曄 王穎梅 薛鳳霞

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

機體抗腫瘤免疫反應(yīng)中起重要作用的是細胞免疫，近年來輔助性T淋巴細胞在細胞免疫反應(yīng)中的作用越來越為人們所重視。輔助性T細胞22(Th22細胞)是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種不同于輔助性T細胞1、輔助性T細胞2、輔助性T細胞17和調(diào)節(jié)性T細胞的新型CD4+T淋巴細胞功能亞群[1]。該亞群的主要特點是能分泌IL-22和腫瘤壞死因子-α，但是不分泌IL-4、IL-17和干擾素-γ[2]。Th22細胞在腫瘤中發(fā)揮功能主要通過IL-22來實現(xiàn)，IL-22可以激活JAK/STAT細胞信號通路和MAPK細胞信號通路，從而調(diào)節(jié)機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)[3，4]。

目前國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)Th22細胞在許多腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮促進腫瘤進展的作用，腫瘤患者外周血中的Th22細胞比例較健康人明顯升高，并且處于腫瘤晚期的患者外周血Th22細胞比例更高[5-8]。但是也有少數(shù)研究指出Th22細胞比例在腫瘤患者外周血中相比健康人呈下降趨勢[9]。這些研究表明關(guān)于Th22細胞在腫瘤免疫中的作用是促進還是抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展目前尚無定論。因此，本研究利用循證醫(yī)學(xué)研究方法，通過系統(tǒng)評價近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，分析Th22細胞與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，為進一步研究腫瘤的發(fā)病機制及臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1納入標準 ①研究類型：國內(nèi)外已公開發(fā)表的關(guān)于外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的隊列研究和病例對照研究；②研究對象：已經(jīng)確診為腫瘤，且為實體瘤的患者，國籍、種族、年齡不限；③暴露因素：外周血Th22細胞比例，通常是指外周血Th22細胞占CD4+T細胞的比例；④結(jié)局指標：外周血Th22細胞比例和腫瘤的相關(guān)性。

1.1.2排除標準 ①血液系統(tǒng)腫瘤等非實體瘤；②良性腫瘤或未明確診斷為惡性腫瘤；③重復(fù)報道或存在數(shù)據(jù)雷同等情況下，僅納入實驗設(shè)計更完善、樣本量更大的研究；④研究除Th22細胞以外的其他免疫細胞或細胞因子；⑤相關(guān)指標不完整，且未報告可用于Meta分析的基本數(shù)據(jù)；⑥摘要、病例報告、評論、信件、細胞研究和動物研究；⑦病例數(shù)≤10例。

1.2方法

1.2.1文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、The Cochrane Library、SCOPUS、SpringerLink、Science Direct、CNKI、CBM、VIP 和 Wanfang數(shù)據(jù)庫，搜集報道外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的研究，檢索時間均為建庫至2018年11月25日。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。英文檢索詞包括：Th22 cell、T helper 22 cell、T helper type 22 cell、neoplasms、cancer、tumor、carcinoma、carcinogenesis等；中文檢索詞包括：Th22、Th22細胞、輔助性T細胞22、腫瘤、癌等。若數(shù)據(jù)庫包含主題詞檢索功能，則進一步輔以主題詞檢索結(jié)果。以PubMed為例，其具體的檢索方法見圖1。

1.2.2文獻篩選、資料提取與偏倚風(fēng)險評價 由2名研究員使用EndNote軟件獨立篩選文獻，通過閱讀文題、摘要以及全文，以確定最終是否納入，并提取資料以及交叉核對，同時采用紐卡斯爾-渥太華(the Newcastle-Ottawa scale，NOS)量表對納入的研究進行偏倚風(fēng)險評價。NOS量表包括3個方面，研究對象選擇(4個條目)、組間可比性(1個條目)和暴露/結(jié)局評價(3個條目)，采用星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分[10]。具體評價細則可在NOS官方網(wǎng)站免費下載(http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp)。如對是否納入某篇文獻產(chǎn)生分歧，通過討論解決，如若討論后仍無法解決，則征求第3名研究員的意見。資料提取的主要內(nèi)容包括：①納入文獻的基本特征：第一作者、出版年份；②納入研究對象的基本特征：所患腫瘤種類、例數(shù)、年齡和外周血Th22細胞比例，以及健康對照的相應(yīng)特征；③NOS評分。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用RevMan5.3軟件進行Meta分析，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及95%置信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)為效應(yīng)指標。Meta分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。首先對納入文獻行異質(zhì)性分析，采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(檢驗水準為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；其各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2≥50%，P≤0.1)，則采用隨機效應(yīng)模型。同時，采用Stata12.0軟件進行Meta回歸和敏感性分析以期發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源，通過漏斗圖和Egger′s法來評估發(fā)表偏倚。如果漏斗圖顯示大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，則提示發(fā)表偏倚不明顯，反之則提示存在明顯的發(fā)表偏倚。而Egger′s法是在漏斗圖基礎(chǔ)上對發(fā)表偏倚進行客觀檢驗的方法，P值<0.05提示存在發(fā)表偏倚。另外，本研究根據(jù)患者腫瘤種類和分期不同、Th22細胞圈定方法不同以及NOS評分不同分別進行亞組分析評估。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果 初檢獲得文獻1 246篇，通過EndNote軟件剔除重復(fù)文獻427篇，閱讀剩余819篇文獻的題目和摘要進行初篩，排除751篇明顯不相關(guān)文獻后，進一步閱讀剩余的68篇文獻的全文，排除不符合納入標準的研究，最終納入26個研究。文獻篩選具體流程及結(jié)果見圖2。

圖1 PubMed檢索策略Fig.1 Search strategy of PubMed

2.2納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入的26個研究均為病例對照研究，均采用流式細胞儀檢測腫瘤患者術(shù)前以及健康對照的外周血中Th22細胞比例，包括8種實體瘤，其中7篇宮頸癌、6篇肝癌、4篇結(jié)直腸癌、3篇卵巢癌、2篇胰腺癌、2篇胃癌、1篇甲狀腺癌和1篇腦膠質(zhì)瘤。納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表1。

2.3Meta分析結(jié)果 共納入26個研究，包括1 020例腫瘤患者和679例健康對照。采用隨機效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示，患者外周血的Th22細胞比例明顯高于對照組[WMD=1.37，95%CI(1.07，1.68)，P<0.000 01](圖3)。當我們將腫瘤晚期患者和早期患者的外周血Th22細胞比例相互比較后發(fā)現(xiàn)，晚期患者外周血中Th22細胞比例比早期患者高[WMD=0.41，95%CI(0.17，0.66)，P=0.000 9](圖4)。

我們進一步根據(jù)腫瘤類型和分期、Th22細胞圈定方法以及納入研究NOS評分進行亞組分析。結(jié)果顯示，在不同腫瘤類型、不同分期、不同Th22細胞圈定方法以及不同NOS評分情況下，腫瘤患者外周血Th22細胞比例均較健康對照升高(P均<0.01)，且各亞組異質(zhì)性相比總體異質(zhì)性也有一定程度下降。亞組分析結(jié)果還顯示，在個體所患腫瘤為宮頸癌或肝癌、患者的分期處于晚期、Th22細胞圈定方法為CD4+IL22+時，患者外周血Th22細胞比例相比其他亞組表現(xiàn)得更高(表2)。此外，我們通過Meta回歸對本文的異質(zhì)性進一步探索后發(fā)現(xiàn)，腫瘤種類、Th22細胞圈定方法以及研究NOS評分均不是影響本文異質(zhì)性高低的因素(P值均>0.01)(表3)，因此有可能是納入研究之間的設(shè)計存在差異引起的。

圖2 文獻篩選流程圖及結(jié)果Fig.2 Flow chart of literature screening process and results

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚評估 采用依次逐項剔除單個研究的方法進行敏感性分析，重新估計合并效應(yīng)量WMD,并與剔除前的分析結(jié)果比較。結(jié)果顯示，逐一剔除每項研究后的分析結(jié)果與原來的結(jié)果沒有沖突，提示本研究所得結(jié)果穩(wěn)定(圖5)。漏斗圖分析結(jié)果顯示，各項研究在中線兩側(cè)的分布對稱性較差，且進一步的Egger′s檢驗也提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚(P=0.000)，其原因可能是研究結(jié)果為外周血Th22細胞比例在腫瘤患者升高的文獻更容易被刊物接收發(fā)表，這是本文異質(zhì)性的重要來源之一(圖6)。

圖3 外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of correlation between proportion of peripheral blood Th22 cells and tumors

圖4 腫瘤晚期患者與早期患者外周血中Th22細胞比例的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of proportion of Th22 cells in peripheral blood of patients with tumors in advanced and early stage

表1 納入研究基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

Tab.1 Characteristics and risk of bias assessment of included literature

LiteratureincludedTypes oftumorsTumor patientsCaseAgeProportion ofTh22 cells(%)Healthy controlCaseAgeProportion ofTh22 cells(%)NOSscores Man 2016[11]Glioma3445.65 ± 12.070.67±5.622444.42 ±14.611.07±4.365Tao 2015[12]Thyroid tumor19 37.2(21-54)2.21±0.343035.20(25-61)0.57±0.144Wu 2017[13]Pancreatic tumor2446-682.28±1.1420N/A1.36±0.765Xu 2014[5]Pancreatic tumor32Mean age 541.23±4.6030N/A1.55±4.664CHEN 2018[8]Gastric cancer3973(65-91)1.16±0.333276(65-90)0.79±0.276Liu 2012[14]Gastric cancer3254(31-69)1.48±0.751935(22-48)0.68±0.375Lu 2016[15]Ovarian cancer2346-720.86±0.071338-690.65±0.094Lei 2018[16]Ovarian cancer30N/A2.57±0.8830N/A0.82±0.126Wang 2017[6]Ovarian cancer3455.6±10.12.57±0.881553.70±10.600.82±0.126Doulabi 2018[17]Colon cancer3054(25-78)1.21±0.062050(28-80)0.67±0.056Li 2017[18]Colon cancer5360(38-81)2.7±7.2650(57±6.21)1.68±3.495Liu 2014[19]Colorectal cancer3365(42-83)2.36±0.902563(38-78)1.58±0.705Long 2014[20]Colorectal cancer3559(29-77)1.01±0.2920N/A0.47±0.207Lu 2018[21]Hepatic carcinoma3753.00±7.401.75±0.711046.00±5.300.63±0.116Qin 2014[22]Hepatic carcinoma4544.50±9.501.65±0.1419N/A0.39±0.117Hao 2017[23]Hepatic carcinoma4251.82±10.517.18±2.093253.16±12.842.32±1.127Xu 2014[24]Hepatic carcinoma1449.25±9.981.13±0.241653.14±13.110.61±0.075Yang 2015[9]Hepatic carcinoma3445(26-67)0.48±0.202041(25-61)1.24±0.316Zou 2017[25]Hepatic carcinoma32N/A6.95±2.731553.30 ± 8.871.74±0.946Zhang 2018[7]Cervical cancer9557.48±3.672.1±0.615657.13±3.850.73±0.106Wang 2016[26]Cervical cancer5455.30±11.205.49±0.752052.30±10.500.67±0.336Xu 2017[27]Cervical cancer68Mean age 481.96±0.5430Mean age 490.59±0.337Wang 2018[28]Cervical cancer5458.60±8.204.52±0.6450N/A0.65±0.325Zhang 2015[29]Cervical cancer6148(24-60)1.75±0.713227(22-47)0.77±0.364Tian 2015[30]Cervical cancer3445.00±9.351.95±0.711941.00± 6.750.75±0.397Xuan 2017[31]Cervical cancer32N/A1.30±0.1332N/A0.80±0.144

Note：N/A.Not available.

表2 腫瘤患者與健康者對照外周血Th22細胞比例比較的亞組分析結(jié)果

Tab.2 Results of subgroup analysis comparing proportion of peripheral blood Th22 cells between patients with tumors and healthy control

SubgroupsNumbers ofliteratureHeterogeneityPI2MD(95%CI)(%)PTypes of tumorsColorectal cancer40.690%0.54(0.51,0.57)<0.000 01Pancreatic tumor20.314%0.83(0.18,1.47)0.01Ovarian cancer3<0.000 0199%1.23(0.01,2.45)0.05Cervical cancer7<0.000 01100%2.01(0.95,3.08)0.000 2Gastric cancer20.0184%0.56(0.14,0.98)0.009Hepatic carcinoma6<0.000199%1.65(0.88,2.42)<0.000 1Stage of tumorsEarly stage(Stage Ⅰ-Ⅱ)9<0.000 0198%0.72(0.40,1.04)<0.000 1Advanced stage(Stage Ⅲ-Ⅳ)9<0.000 0199%1.11(0.63,1.60)<0.000 01Different definitions of Th22 cellsCD4+IL22+5<0.000 01100%2.90(0.81,4.99)0.007CD4+IL17-IL22+30.0273%1.40(1.04,1.76)<0.000 01CD4+IFN-γ-IL17-IL22+10<0.000 0198%0.88(0.61,1.15)<0.000 1CD3+CD8-IFN-γ-IL17-IL22+20.2428%0.57(0.37,0.78)<0.000 1unclear definition5<0.000 01100%1.36(0.29,2.42)<0.000 1NOS scores≥7 Points5<0.000 01100%1.65(1.15,2.16)<0.000 01<7 Points21<0.000 01100%1.28(0.93,1.64)<0.000 01

表3 外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的Meta回歸分析結(jié)果

Tab.3 Meta-regression analysis results of correlation between proportion of peripheral blood Th22 cells and tumors

_ESCoef.Std.Err.tP>|t|[95% Conf.Interval]Tumors0.118 962 20.167 360 20.710.485-0.228 121 6,0.466 046 1Th22-0.150 840 70.208 225 7-0.720.476-0.582 674 3,0.280 993 0NOS scores0.274 558 50.345 169 90.800.435-0.441 280 0,0.990 397 0_cons-0.151 216 72.398 723 0-0.060.950-5.125 864 0,4.823 431 0

圖5 外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的敏感性分析(逐一剔除單個研究)Fig.5 Sensitivity analysis of correlation between proportion of peripheral blood Th22 cells and tumors(eliminate individual study one by one)

圖6 外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的漏斗圖Fig.6 Funnel plot of correlation between proportion of peripheral blood Th22 cells and tumors

3 討論

Th22細胞是Trifari等[2]在2009年發(fā)現(xiàn)的一類新型CD4+T淋巴細胞亞群，是初始CD4+T細胞在白介素-6和干擾素-γ共同作用以及白介素-1β的協(xié)同促進下逐漸分化形成的。近十年的研究發(fā)現(xiàn)Th22細胞參與調(diào)控許多慢性炎癥疾病以及自身免疫性疾病[32,33]。直到近五年，Th22細胞在腫瘤中的作用才開始逐漸被報道。研究者通過流式細胞技術(shù)檢測腫瘤患者的外周血Th22細胞比例，發(fā)現(xiàn)其與健康人群外周血相比有所不同，大部分研究表明腫瘤患者外周血Th22細胞比例明顯高于健康人群，但也有少部分研究提出其伴隨著腫瘤的進展而不斷減少[5-9]。這可能是因為在腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程中，腫瘤細胞的激增導(dǎo)致機體免疫功能的初期應(yīng)激和最終衰減，而Th22細胞的數(shù)量和功能改變是機體免疫功能變化的一種表現(xiàn)形式[34-37]。由于這些研究的證據(jù)等級較低且研究結(jié)果之間存在一定的差異性，Th22細胞在腫瘤中扮演的角色仍存在爭議。故本研究通過納入國內(nèi)外相關(guān)文獻進行Meta分析，進一步明確了Th22細胞在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用。

由于血液系統(tǒng)腫瘤本身涉及血液細胞的變化，故本研究僅納入實體瘤的相關(guān)研究，包括8種不同的實體瘤，共26個研究，Meta分析結(jié)果顯示W(wǎng)MD=1.37，95%CI(1.07，1.68)，顯示腫瘤患者外周血中的Th22細胞比例較健康人群增多。另外，我們通過將腫瘤晚期患者和早期患者的外周血Th22細胞比例進行對比后發(fā)現(xiàn)，晚期患者外周血Th22細胞比例比早期患者更高，提示Th22細胞或許在不久的將來能作為一種新型的預(yù)測腫瘤分期和預(yù)后的生物標記物。同時，根據(jù)腫瘤類型進行亞組分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)Th22細胞比例在結(jié)直腸癌、胰腺癌、卵巢癌、宮頸癌、胃癌和肝癌患者外周血中相比健康人均升高。在甲狀腺癌中的研究雖然僅有一篇，但也顯示出增高的趨勢。但是在腦膠質(zhì)瘤患者與健康人的對比中卻沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，仍需進一步更多高質(zhì)量研究的支持。由于Th22細胞是新發(fā)現(xiàn)的一種CD4+T細胞亞群，不同研究者對其的圈定方法也不盡相同。在本文中納入的6種不同Th22細胞圈定方法中，Th22細胞比例在腫瘤患者組均高于健康對照組(P均<0.01)。大部分文獻(10篇)把流式熒光抗體染色結(jié)果為CD4+IFN-γ-IL-17-IL-22+的細胞定義為Th22細胞，此時WMD=0.88，95%CI(0.61，1.15)，P<0.000 1。這些亞組分析的結(jié)果均未發(fā)生逆轉(zhuǎn)且使異質(zhì)性降低，提示本研究的結(jié)果可靠。

本文Meta分析的結(jié)果直觀地表明了外周血Th22細胞比例在腫瘤患者外周血中相比健康對照明顯增高，尤其是在直腸癌、胰腺癌、卵巢癌、宮頸癌、胃癌和肝癌患者中，Th22細胞扮演著促進腫瘤發(fā)生發(fā)展的角色，且其在外周血中的比例伴隨著疾病分期的升高而不斷增加。另外，Sun等[36]將腫瘤細胞和Th22細胞共培養(yǎng)一段時間后發(fā)現(xiàn)，該組腫瘤細胞的增殖速度明顯快于腫瘤細胞單獨培養(yǎng)組，若同時添加抗IL-22抗體，則腫瘤細胞的增殖速率又被抑制，這一現(xiàn)象也提示了Th22細胞確實能促進腫瘤的進展，且該作用可能是通過IL-22作為橋梁來實現(xiàn)。而IL-22被發(fā)現(xiàn)可以激活JAK/STAT細胞信號通路和MAPK細胞信號通路進而促進腫瘤的發(fā)展[38]。結(jié)合這些研究結(jié)果可以明確Th22細胞能促進腫瘤的進展，但是更深入的機制還有待挖掘。

本研究的優(yōu)勢在于首次對外周血Th22細胞比例與腫瘤相關(guān)性的研究進行Meta分析，將多個研究結(jié)果的數(shù)據(jù)進行合并分析，擴大樣本量，充分闡明了Th22細胞比例增加與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，解決了目前少量研究認為Th22細胞在腫瘤中發(fā)揮抑制作用的爭議。但是本研究仍存在一定的局限性：①本研究共納入26個研究，8種實體瘤，腫瘤的種類有待豐富；②陽性結(jié)果的研究更容易被發(fā)表，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚；③納入研究類型均為病例對照研究，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)隊列研究，病因推斷能力較差。

綜上所述，腫瘤患者的外周血Th22細胞比例較健康人群明顯升高，且Th22細胞比例的大小對患者的疾病分期具有一定程度的提示作用。Th22細胞可能成為腫瘤患者的診斷和判斷預(yù)后的新標志物，并能為患者定制精準的治療方案提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是受納入研究的腫瘤種類和研究數(shù)量的限制，上述結(jié)論尚需要更多研究予以證實。