1例食管結核案例及文獻復習

李曄 尤青海 劉曉寧 黃邦明

臨床資料

患者，女性，63歲。系“進食梗噎10天”入院。患者20天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸部上中部位疼痛不適，予抑酸、護胃、抗感染等對癥處理后未見明顯好轉。10天前出現(xiàn)進食梗噎。2天前于外院完善相關檢查，并胃鏡檢查，胃鏡未能順利進入。今為進一步診治，擬“食管病變性質待查”入住我科?？蛇M半流質飲食，睡眠可，大小便正常，體重未見明顯下降。

入院查體：神清，精神可，皮膚無黃染及淤斑，淺表淋巴結未及明顯腫大，頸軟，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，胸廓正常，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，無明顯病理性雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

輔助檢查：PPD:23mm×19mm。T-SPOT(+)。入院后完善相關檢查， 2019-06-24行胃鏡檢查，鏡下所見(如圖2；2019.06.25)食道活檢組織病理(見圖3)；胸部CT(見圖1)。診斷：食管結核、縱隔淋巴結結核(臨床診斷)。

討 論

食管結核是一種少見的肺外結核病，多繼發(fā)于肺結核、縱隔淋巴結結核等其它部位結核。食管結核術前誤診率較高[1]，當患者出現(xiàn)“食管癌”癥狀時，應考慮食管結核可能，需常規(guī)進行結核篩查，如食管鏡取病理活檢。一旦確診為食管結核須立即抗結核治療，多數(shù)患者保守治療可痊愈。

圖11a-1b：2019.06.26胸部CT增強：中上段食管管壁增厚，局部呈團狀，增強后可見強化，縱隔內(nèi)(3、4、7區(qū))見腫大淋巴結，增強后可見鈣化；右肺中葉可見斑片、條索影與鄰近胸膜粘連。

圖22019.06.24食管內(nèi)鏡所見：距門齒約18mm處食道壁似新生物生長致食道腔高度狹窄，內(nèi)鏡無法通過，在此行活檢。

圖3(40倍放大) 2019.06.25食管活檢組織病理診斷：鏡下破碎黏膜組織，鱗狀上皮下肉芽組織增生伴少量壞死，抗酸染色(+)，結核桿菌核酸檢測(+)、分枝桿菌菌種鑒定(結核分枝桿菌復合群+)

一、病因及分型

食管結核是由結核分枝桿菌侵犯食管引起的特異性肉芽腫性疾病，多發(fā)生于食管中、上段，感染途徑分以下三種：①繼發(fā)型：最為常見，國內(nèi)外報道[2-4]食管結核大多由于周圍的組織或器官的結核病變直接侵犯食管形成，如縱隔淋巴結結核、胸椎結核、肺門旁淋巴結結核等直接侵犯；②原發(fā)型：食管原有基礎疾病導致其抵抗力下降，當食用含大量結核分枝桿菌的食物或者吞咽含有大量結核分枝桿菌的痰液時，結核菌易侵犯受損的食管黏膜，進而進展為食管結核，其中咽喉部結核向下為其特例；③血行播散型：全身結核病的器官表現(xiàn)之一，少見[5]。三種類型中食管旁縱隔淋巴結結核破潰侵犯食管引起食管結核為主要原因，本案例即為縱隔淋巴結破潰引起食管結核可能，因無縱隔淋巴結病理明確診斷依據(jù)，根據(jù)其胸部CT臨床診斷。食管結核的病理分型可分為3型[6]：①增殖型；②潰瘍型；③粟粒型。本案例屬于增殖型。

二、臨床表現(xiàn)

胸骨后疼痛和吞咽困難是食管結核最常見的癥狀。胸骨后疼痛多為隱痛，進食時加重，易被誤診為食管癌。由于食管特殊的解剖及生理特性，結核桿菌不易在此大量繁殖，故臨床上常缺乏典型的低熱、盜汗和乏力等結核中毒癥狀。

三、輔助檢查

1 食管吞鋇造影檢查

潰瘍型食管結核主要表現(xiàn)為龕影形成，食管吞鋇檢查可見食管壁有輪廓光滑弧形壓跡。增殖型者表現(xiàn)為食管不規(guī)則狹窄，境界不清，管壁增厚、僵硬，輪廓不光滑，或形成大小不等的多發(fā)性充盈缺損。

2 胸部CT

CT可顯示肺內(nèi)結核或食管周圍腫大淋巴結，且可判斷腫塊與食管壁間的關系，特別是由縱隔淋巴結結核侵及食管者?？v隔淋巴結結核時，縱隔內(nèi)見淋巴結腫大，包繞并壓迫食道壁，淋巴結部分融合，內(nèi)有液化壞死，部分有鈣化，增強后有時可見環(huán)形強化，提示淋巴結內(nèi)有干酪樣壞死。

3 胃鏡檢查

胃鏡下可見食管近全層增厚或實性占位，呈邊界不清的中低回聲夾雜高回聲條帶或斑點，食管外膜中斷。胃鏡下病理活檢可確證，本例即通過該方法確診，但有報道稱該種方法檢出陽性率低[7-8]。而唐宇等[9]研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡引導下病理活檢，陽性率高達94.3%，并且費用較低；Rana等[7]對包括潰瘍型的14例食管結核患者行超聲內(nèi)鏡引導下細針抽吸術取活檢，總體陽性率達100%，其中92.9%查見上皮樣肉芽腫，64.3%查見于酪樣壞死，21.4%抗酸染色陽性，提示超聲內(nèi)鏡引導下細針抽吸術對食管結核有較高的診斷價值。

四、鑒別診斷

食管癌：增殖型食管結核常被誤診為食管癌，食管癌可形成潰瘍與腫塊，并可出現(xiàn)縱隔淋巴結轉移。然而其潰瘍一般較大，形態(tài)不規(guī)則，輪廓不光滑，鄰近黏膜中斷、破壞，管壁僵硬蠕動消失，與食管結核不同。食管結核充盈缺損小而多發(fā)，伴有管腔不規(guī)則性縮窄、縮短。鑒別診斷困難時，行食管鏡檢查容易得到準確的診斷。

食管平滑肌瘤：最常見的食管良性腫瘤，多見于食管中下三分之一，發(fā)病通常為20～50歲的患者，常見于男性。部分有癥狀患者常以吞咽困難和吞咽痛為主，其癥狀和嚴重程度與病變部位、大小和形狀有關。食管鋇餐檢查是診斷食管平滑肌瘤最常見的手段，常表現(xiàn)為食管部分腔內(nèi)鋇劑呈圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，局部黏膜呈“涂抹綜合征”。

五、治療

食管結核一旦確診需立即行正規(guī)抗結核治療，一般抗結核治療后臨床癥狀均有所改善，取得良好療效。療程一般為一年以上。疾病初期如果食管狹窄較為明顯，引起吞咽困難，建議給予胃管鼻飼，增加營養(yǎng)，抗癆治療2周左右，如果狹窄仍未改善，酌情給予食管擴張或冷凍處理，治療過程中需謹慎評估。如合并穿孔、瘺、不能改善的食道狹窄、大出血或合并食管癌才考慮手術治療。本案例給予正規(guī)治療方案：HRZE，患者胸部疼痛癥狀逐漸改善，拒絕插胃管輸液，回家口服用藥，目前隨訪中，必要時介入輔助治療。