重癥肺炎患兒血清PCT、hs-CRP、CER水平與心肌損害發(fā)生率的關(guān)系探討

謝中界 楊曉莉

重癥肺炎是指肺炎病情嚴(yán)重，出現(xiàn)低氧血癥或急性呼吸衰竭、低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)或其它器官功能障礙的情況。重癥肺炎多發(fā)生于小兒和老年人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，小兒肺炎占兒科住院者的24.5%～65.2%，且重癥肺炎占比和死亡率均較高，在小兒全因死亡中的構(gòu)成比約為19%。而并發(fā)心力衰竭是小兒重癥肺炎死亡的重要原因之一，心肌損害則是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)。研究指出[2]，重癥肺炎患兒病情進(jìn)展迅速，除伴有呼吸功能損傷，還會(huì)并發(fā)心肌損害、低氧血癥、酸中毒等，甚至可累及多個(gè)器官功能，且表現(xiàn)形式各異。而探討小兒重癥肺炎并發(fā)心肌損害的預(yù)測(cè)指標(biāo)意義重大。目前臨床上常用心肌肌鈣蛋白-T、肌酸激酶同工酶、N端前腦鈉肽等評(píng)估重癥肺炎并發(fā)心肌損害的情況，但對(duì)并發(fā)心肌損害的預(yù)測(cè)效能有限[3-4]。血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)均是感染性指標(biāo)，對(duì)重癥肺炎患兒病情和預(yù)后評(píng)估均有積極作用[5]。血清銅藍(lán)蛋白(CER)在既往的研究中被證實(shí)與心功能、心肌損害均有關(guān)系[6-7]，但在小兒重癥肺炎中與心肌損害發(fā)生率的關(guān)系尚未見報(bào)道。鑒于此，本研究特通過(guò)回顧性分析，探討三基線水平與重癥肺炎患兒心肌損害發(fā)生率的關(guān)系，借此指導(dǎo)治療。

資料與方法

一、臨床資料

對(duì)醫(yī)院2015年4月～2018年9月收治的212例重癥肺炎患兒的資料進(jìn)行回顧，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且均屬社區(qū)獲得性；②年齡≤12歲；③均為社區(qū)獲得性肺炎；④均有完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間轉(zhuǎn)院者；②家屬主動(dòng)放棄治療者；③治療期間非心肌損害或心力衰竭原因死亡者；④伴有先天性發(fā)育畸形或功能障礙者；⑤新生兒重癥肺炎者。所選患兒中共有男113例、女99例，年齡1～12歲，平均(5.86±1.02)歲，并發(fā)呼吸衰竭18例、低蛋白血癥15例、低氧血癥31例、低鉀血癥47例、低鈉血癥35例、發(fā)病至入院時(shí)間1～9d，平均(2.96±0.42)d，其中>7 d者41例、3～7 d者85例，<3 d者86例。

二、研究方法

1 基線PCT、hs-CRP和CER水平檢測(cè)方法 所有患兒均于入院后、開始治療前空腹抽取外周靜脈血5mL，貼上患兒的信息標(biāo)簽，于2h內(nèi)送至檢驗(yàn)科。采用湖南湘儀儀器廠生產(chǎn)的L500型全自動(dòng)離心機(jī)對(duì)待檢測(cè)樣品離心，轉(zhuǎn)速3000r/min，時(shí)間為15min，分離上清液，分別采用PCT檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫法)、hs-CRP快速檢測(cè)試劑盒(膠體金干式免疫層析法)、CER檢測(cè)試劑盒(雙抗體夾心法)對(duì)基線PCT、hs-CRP、CER水平進(jìn)行檢測(cè)，所用試劑盒均購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司，均嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書操作。

2 治療方法 所有患兒均參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[9]給予對(duì)癥治療，包括抗感染、退熱、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、呼吸支持和營(yíng)養(yǎng)支持等。

3 心肌損害判斷方法 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》判斷是否發(fā)生心肌損害，觀察期為住院開始至出院前，出院指征為基本痊愈。具體標(biāo)準(zhǔn)為：①出現(xiàn)長(zhǎng)嘆氣、氣短、面色蒼白等癥狀，部分患兒可主訴胸悶、心前區(qū)不適、活動(dòng)后疲乏；或無(wú)癥狀；②無(wú)明顯陽(yáng)性體征，心臟查體多無(wú)明顯異常，心音有力、心界正常，部分有心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或早搏表現(xiàn)；③血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶可在急性期升高，血清肌鈣蛋白可為陰性；④心電圖檢查可出現(xiàn)各類異常，但均不夠心肌炎表現(xiàn)，如輕微T波偏移，輕微心律失常，輕微ST段偏移，或有QRS低電壓，或偶發(fā)早搏，或輕度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

三、 觀察指標(biāo)

1 統(tǒng)計(jì)心肌損害發(fā)生率。

2 對(duì)比心肌損害發(fā)生者、未發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平。

3 分析基線血清PCT、hs-CRP和CER水平與心肌損害的關(guān)系 將包括上述血清因子在內(nèi)的可能影響因素作為自變量，將心肌損害是否發(fā)生作為因變量，首先對(duì)比發(fā)生者和未發(fā)生者的差異，然后進(jìn)行Logistic多元回歸分析。

4 探討基線血清PCT、hs-CRP、CER水平及三者聯(lián)合對(duì)心肌損害的預(yù)測(cè)效能。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、心肌損害發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

本組共有25例發(fā)生心肌損害，心肌損害發(fā)生率為11.79%(25/212)，均發(fā)生于住院48 h～20d內(nèi)，平均發(fā)病時(shí)間為(7.15±2.08)d。

二、 心肌損害發(fā)生者和未發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平對(duì)比

心肌損害發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平均高于未發(fā)生組，P<0.05(見表1)。

表1 心肌損害發(fā)生者和未發(fā)生者基線血清PCT、hs-CRP和CER水平對(duì)比

三、 心肌損害發(fā)生的影響因素分析

發(fā)生者和未發(fā)生者性別、低鈉血癥對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生者年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時(shí)間>7 d、發(fā)病至入院時(shí)間3～7 d、基線PCT升高>50%、基線hs-CRP升高>50%、基線CER升高>50%構(gòu)成比均高于未發(fā)生者，P<0.05(見表2)。

表2 心肌損害發(fā)生者和未發(fā)生者可能影響因素對(duì)比(n,%)

經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時(shí)間>7d、發(fā)病至入院時(shí)間3～7d、基線PCT升高>50%、基線hs-CRP升高>50%、基線CER升高>50%等均是重癥肺炎患兒心肌損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表3 Logistic回歸分析

四、 基線PCT、hs-CRP、CER水平及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌損害的效能分析

基線PCT、hs-CRP、CER水平預(yù)測(cè)心肌損害的Cut-off值分別為8.45pg/L、12.50mg/mL、402.47mg/L。三者聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌損害的靈敏度、特異度、AUC分別為92.00%、97.86%、0.896，均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(見表4，圖1)。

表4 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌損害的效能分析

圖1 不同指標(biāo)對(duì)心肌損害的預(yù)測(cè)AUC

討 論

重癥肺炎患兒存在肺通氣和(或)換氣功能障礙，可導(dǎo)致酸中毒、低氧血癥等，進(jìn)而影響微循環(huán)功能，導(dǎo)致組織灌注不足，無(wú)氧代謝增強(qiáng)，而細(xì)胞代謝所需的能量物質(zhì)生成減少，因此心肌細(xì)胞損傷和心肌損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)顯著升高[10-11]。研究表明[12]，血清心肌酶譜水平在重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害時(shí)均可顯著升高，但上述指標(biāo)的靈敏度較低，往往在心肌損害發(fā)生后方大幅增高，再加上部分并發(fā)心肌損害者肌鈣蛋白可表現(xiàn)為陰性，可知血清心肌酶譜水平、肌鈣蛋白等指標(biāo)對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能不甚理想。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)積極探討靈敏的、對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害風(fēng)險(xiǎn)有良好預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)。

本次研究中，共有11.79%比例者并發(fā)心肌損害，且發(fā)生時(shí)間為(7.15±2.08)d，可知重癥肺炎患兒存在高風(fēng)險(xiǎn)心肌損害，在整個(gè)住院過(guò)程中均可發(fā)生，需加強(qiáng)重視。此外，本研究中，心肌損害發(fā)生者基線PCT、hs-CRP、CER水平均明顯高于未發(fā)生者，經(jīng)Logistic回歸分析表明基線PCT升高>50%、基線hs-CRP升高>50%、基線CER升高>50%等均是重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的危險(xiǎn)因素，且預(yù)測(cè)效能分析結(jié)果顯示，基線PCT、hs-CRP、CER水平預(yù)測(cè)心肌損害的Cut-off值分別為8.45pg/L、12.50mg/mL、402.47mg/L，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害風(fēng)險(xiǎn)的效能明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，可知基線PCT、hs-CRP、CER水平大幅升高均可增加重癥肺炎患兒并發(fā)心肌損害的風(fēng)險(xiǎn)，且三者聯(lián)合對(duì)心肌損害的發(fā)生率有良好的預(yù)測(cè)效能。PCT屬于降鈣素前肽物質(zhì)，無(wú)激素活性，在機(jī)體受到感染后可受到細(xì)菌毒素、多種細(xì)胞因子的刺激大量合成和釋放，且在其水平大幅升高的同時(shí)意味著致病微生物正不斷產(chǎn)生毒素破壞機(jī)體的結(jié)構(gòu)和組織，因而基線PCT水平可用于預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒心肌損害幾率[13]；hs-CRP屬于一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與感染性疾病和結(jié)構(gòu)損傷密切相關(guān)，在體內(nèi)的變化非常靈敏，對(duì)重癥肺炎患兒多種不良預(yù)后情況均有良好的預(yù)測(cè)作用[14]；CER屬于一種含銅元素，具有單鏈α-2型球蛋白，正常情況下在機(jī)體內(nèi)的水平較低，該蛋白具有氧化酶和抗氧化劑雙重作用，在心肌損害、冠心病和心力衰竭患者中的水平均較高[15]。結(jié)合既往相關(guān)報(bào)道，分析在重癥肺炎患兒心肌損害發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中CEA水平升高的原因可能為：由于肺部炎癥的刺激和微循環(huán)功能障礙均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷，累及多個(gè)器官和結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)肝臟合成CER，與此同時(shí)心肌細(xì)胞和結(jié)構(gòu)受損，因此基線CER水平可預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒心肌損害的發(fā)生幾率[16]。由此可知，重癥肺炎患兒中血清PCT、hs-CRP、CER水平與心肌損害發(fā)生率均有密切關(guān)系，在治療期間需根據(jù)其水平評(píng)估心肌損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并積極監(jiān)測(cè)、控制上述指標(biāo)的水平，以期能夠降低心肌損害發(fā)生率，改善預(yù)后。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，心肌損害發(fā)生者中年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時(shí)間>7d、發(fā)病至入院時(shí)間3～7d的構(gòu)成比，均高于未發(fā)生者，且經(jīng)Logistic回歸分析均為重癥肺炎患兒并心肌損害的危險(xiǎn)因素，與既往國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥肺炎患兒不良預(yù)后影響因素的相關(guān)報(bào)道均相符[17-19]，證實(shí)上述因素的確具有較大的危害。分析上述因素增加重癥肺炎患兒并心肌損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因如下：①年齡<3歲者臟腑嬌嫩，機(jī)體自我調(diào)節(jié)和恢復(fù)能力差，對(duì)藥物的耐受性差，病情進(jìn)展迅速，再加上健康意識(shí)不強(qiáng)，很容易導(dǎo)致疾病加重，損害心肌結(jié)構(gòu)；②并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥者均意味著出現(xiàn)微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致組織灌注，影響正常代謝，累及多個(gè)器官結(jié)構(gòu)和功能，因而心肌損害風(fēng)險(xiǎn)高；③發(fā)病至入院時(shí)間越長(zhǎng)意味著病情越嚴(yán)重，臨床治療難度越大，進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)越高，因而心肌損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。臨床醫(yī)生需針對(duì)上述因素加強(qiáng)防控，積極解除和控制各種因素的危害，有重點(diǎn)地監(jiān)控血清PCT、hs-CRP、CER水平變化，以減少重癥肺炎患兒心肌損害。

綜上所述，重癥肺炎患兒中心肌損害風(fēng)險(xiǎn)高，可發(fā)生于整個(gè)住院過(guò)程，基線PCT、hs-CRP、CER水平大幅度升高均可增加重癥肺炎患兒心肌損害的幾率，與年齡<3歲、并發(fā)呼吸衰竭、低蛋白血癥、低氧血癥、低鉀血癥、發(fā)病至入院時(shí)間>7d、發(fā)病至入院時(shí)間3～7d同是心肌損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且基線PCT、hs-CRP、CER水平聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌損害的風(fēng)險(xiǎn)高。建議在患兒入院后及時(shí)檢測(cè)PCT、hs-CRP、CER水平，并評(píng)估心肌損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極解除上述因素的危害，加強(qiáng)血清PCT、hs-CRP、CER水平監(jiān)控，以降低心肌損害發(fā)生率。