行動(dòng)研究法對慢阻肺患者機(jī)械通氣后獲得性衰弱的干預(yù)作用研究

蘇麗 張霞 張莉 侯芳

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群，當(dāng)疾病急性發(fā)作時(shí)常需要通過機(jī)械通氣維持基本氧合，緩解呼吸肌疲勞，是ICU病房的常見病種之一[1]。但是，對于老年慢阻肺機(jī)械通氣患者，在鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、活動(dòng)限制、長期臥床等因素影響下，患者可出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU-AW)，表現(xiàn)為呼吸機(jī)脫機(jī)困難、反射減弱等表現(xiàn)，不僅延長機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間，而且會(huì)增加病死率，對預(yù)后極為不利[2]。研究表明[3]，早期活動(dòng)可以通過增加肌肉力量、抑制炎性反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激等多種作用機(jī)制，有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。其中，四級早期活動(dòng)是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的常用早期活動(dòng)方式[4]，但尚缺乏統(tǒng)一的模式標(biāo)準(zhǔn)。行動(dòng)研究法是以診斷、計(jì)劃、實(shí)施、觀察和改進(jìn)5個(gè)階段為基礎(chǔ)的一種適應(yīng)小范圍內(nèi)改革的探索性研究方法，主要針對實(shí)踐中的問題，在行動(dòng)研究中不斷進(jìn)行探索改進(jìn)，以解決實(shí)際問題，該理論指導(dǎo)可能提高四級早期活動(dòng)的效果[5]。但關(guān)于行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)對老年慢阻肺機(jī)械通氣患者ICU-AW干預(yù)作用的研究甚少。本研究采用行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)，有效預(yù)防了老年慢阻肺機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、 臨床資料和分組

收集2017年1月至2019年2月于我科接受治療的老年慢阻肺機(jī)械通氣患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合慢阻肺急性加重期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)年齡≥60歲；3)接受機(jī)械通氣治療；4)符合進(jìn)行早期活動(dòng)的最低標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在明確的神經(jīng)肌肉疾病患者；2)心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；3)頸椎或髖骨骨折、四肢缺陷等患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組男26例，女20例，年齡60～78歲，平均(65.2±8.3)歲；觀察組男24例，女22例，年齡60～76歲，平均(64.7±8.1)歲。對照組和觀察組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

二、 研究方法

對照組給予常規(guī)模式的四級早期活動(dòng)，內(nèi)容如下：1)評估：由責(zé)任護(hù)士每天評估患者的意識狀態(tài)及肌力狀態(tài)，確定患者適合實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2)四級早期活動(dòng)具體內(nèi)容：第一級：患者為無意識狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士每天對患者四肢進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次對各個(gè)關(guān)節(jié)主要方向重復(fù)10次，每天進(jìn)行2次，每次持續(xù)時(shí)間約15min，并且每2h翻身1次。第二級：患者為意識恢復(fù)狀態(tài)，能夠配合護(hù)理人員的相關(guān)指令。由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其作不對抗重力和阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每組方向重復(fù)次數(shù)至少為5次。當(dāng)患者可以配合完成主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，協(xié)助患者采取直立坐位，盡量持續(xù)20min。并且每隔2h翻身1次。第三級：患者為意識清楚狀態(tài)，能夠?qū)怪亓Α⑴e起手臂，在第二級的運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，增加協(xié)助患者坐于床沿。第四級：患者為意識清楚狀態(tài)，能夠?qū)怪亓μ?，在第三級的基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，坐于床旁椅，并訓(xùn)練患者離床站立和行走。

觀察組給予行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)，內(nèi)容如下：1)診斷階段：臨床中發(fā)現(xiàn)，長期時(shí)間臥床是導(dǎo)致老年COPD機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生的常見原因，早期活動(dòng)是預(yù)防ICU-AW的有效措施，但缺乏具體的早期活動(dòng)方案，因此需要制訂詳細(xì)的早期活動(dòng)方案，并在實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高早期活動(dòng)效果。2)計(jì)劃階段：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，擬定早期活動(dòng)方案，即四級早期活動(dòng)。3)實(shí)施階段：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行具體的四級早期活動(dòng)，具體內(nèi)容如對照組。4)觀察階段：對意識清醒患者，詢問患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的感受、影響運(yùn)動(dòng)依從性的因素等問題。5)改進(jìn)階段：每完成10例患者后，對患者進(jìn)行分析，總結(jié)實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題，尋找解決方法，不斷改進(jìn)、調(diào)整，再次進(jìn)行實(shí)踐，反復(fù)循環(huán)。共發(fā)現(xiàn)3個(gè)方面影響因素，即主動(dòng)活動(dòng)及離床活動(dòng)帶來不適、焦慮、緊張、恐懼等不良情緒和缺乏安全感、存在抵觸情緒，并針對影響因素采取具體的解決方法。(1)主動(dòng)活動(dòng)及離床活動(dòng)帶來不適：患者在治療中已經(jīng)接受了各種插管、置管操作，在活動(dòng)過程中仍然需要接受機(jī)械通氣治療，早期活動(dòng)會(huì)帶來不同程度的不適，從而降低其依從性。解決方法：對于各種創(chuàng)傷性操作傷口要定時(shí)消毒，觀察傷口情況，避免出現(xiàn)感染，定期進(jìn)行濕化等操作，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，盡量減少患者的疼痛不適感，在早期活動(dòng)的實(shí)踐過程中，密切觀察生命體征變化及耐受情況，避免出現(xiàn)不良事件。(2)焦慮、緊張、恐懼等不良情緒：患者在進(jìn)行早期活動(dòng)時(shí)仍然需要接受機(jī)械通氣等治療，由于對早期活動(dòng)缺乏正確認(rèn)知，患者對早期活動(dòng)存在一定程度的顧慮，加上活動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的不適會(huì)進(jìn)一步加重患者焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，不利于早期活動(dòng)的順利進(jìn)行。解決方法：早期活動(dòng)前，進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，使患者及家屬了解早期活動(dòng)的重要性和必要性，活動(dòng)過程中，鼓勵(lì)意識清醒患者說出自己的顧慮，并進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，促進(jìn)早期活動(dòng)的順利進(jìn)行。(3)缺乏安全感、存在抵觸情緒：患者入住ICU后，一方面不能適應(yīng)患者的角色轉(zhuǎn)換，另一方面與家屬的分隔造成心理上的孤獨(dú)感，安全感缺乏，對早期活動(dòng)也會(huì)存在一定的抵觸情緒。解決方法：合理安排探視時(shí)間，使患者多與家屬溝通交流，取得家庭社會(huì)支持，提高安全感及早期活動(dòng)依從性。

采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)評分[8]評價(jià)患者肌力情況，該評分共包括6個(gè)項(xiàng)目，13個(gè)分級，總分范圍0～60分，得分越高，表明患者肌力情況越好。當(dāng)MRC總分<48分時(shí)定義為ICU-AW。采用改良的Barthel指數(shù)評定表[9]進(jìn)行日常生活能力(ADL)評分，得分越高，患者日常生活能力越好。比較兩組患者轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)ICU-AW發(fā)生率、MRC評分、呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)、ADL評分及并發(fā)癥發(fā)生率。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組 轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)ICU-AW發(fā)生情況比較

轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，觀察組患者ICU-AW發(fā)生率低于對照組，MRC評分高于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表1)。

表1 兩組間轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)ICU-AW發(fā)生情況比較

二、兩組呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)及住院總天數(shù)均少于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表2)。

表2 兩組間呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

三、兩組干預(yù)前后ADL評分比較

干預(yù)前，兩組患者ADL評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者上述評分均有所升高(P均<0.05)。與對照組相比，觀察組患者ADL評分升高，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組間干預(yù)前后ADL評分比較分)

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率降低(2.2%vs17.4%)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

討 論

老年慢阻肺是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以逐漸加重的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，患者常因病情急性加重而需要機(jī)械通氣治療[10]。但是，ICU機(jī)械通氣患者在長期臥床等因素影響下可能會(huì)出現(xiàn)ICU-AW并發(fā)癥，不利于疾病預(yù)后[11]。因此，對老年COPD機(jī)械通氣患者ICU-AW進(jìn)行有效干預(yù)具有重要臨床意義。

研究顯示[12]，長時(shí)間制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，肌肉蛋白含量明顯降低，促進(jìn)機(jī)體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，增加肌肉蛋白分解，是導(dǎo)致ICU-AW的常見原因。而早期活動(dòng)一方面能夠增加肌肉力量，減輕肌肉萎縮，另一方面能夠減輕炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，在預(yù)防ICU-AW發(fā)生中具有重要意義[13]。四級早期活動(dòng)是機(jī)械通氣患者的一種重要早期活動(dòng)方法，能夠通過評估患者的具體意識狀態(tài)和肌力情況，選擇是否進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并對活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行逐漸升級，患者更容易接受[14]。但是，在患者不同心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等個(gè)體差異因素影響下，部分患者四級早期活動(dòng)的依從性及有效性可能不甚理想。因此，在進(jìn)行四級早期活動(dòng)過程中，需要不斷發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)分析，并找到解決方法，以提高有效性。行動(dòng)研究法是一種具有探索性的研究方法，適用于小范圍內(nèi)，通過診斷、計(jì)劃、實(shí)施、觀察和改進(jìn)5個(gè)階段不斷地探索、改進(jìn)和解決問題[15-16]。王清[17]等研究發(fā)現(xiàn)，行動(dòng)研究法指導(dǎo)下的早期活動(dòng)方法能夠提高急性缺血性腦卒中患者活動(dòng)頻率和活動(dòng)強(qiáng)度。谷金燕[18]等在應(yīng)用行動(dòng)研究法驗(yàn)證脊柱術(shù)后早期佩戴支具下床活動(dòng)方案過程中發(fā)現(xiàn)，通過行動(dòng)研究法驗(yàn)證的下床活動(dòng)方案能夠提高患者早期活動(dòng)的舒適度和依從性。這些研究均為行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)應(yīng)用于老年慢阻肺機(jī)械通氣患者中提供了一定依據(jù)。

本研究中，與常規(guī)模式的四級早期活動(dòng)組相比，行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)組患者轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)ICU-AW發(fā)生率降低，MRC評分升高，呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)縮短，干預(yù)后ADL評分升高，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，結(jié)果表明行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)，在降低老年慢阻肺機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間、提高日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。分析可能原因，早期活動(dòng)是預(yù)防ICU-AW的有效措施，而行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)能夠在具體實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)及離床活動(dòng)帶來不適，焦慮、緊張、恐懼等不良情緒及缺乏安全感、存在抵觸情緒等影響早期活動(dòng)有效性的具體問題，并采取對應(yīng)的解決方法，反復(fù)循環(huán)總結(jié)，從而提高早期活動(dòng)的依從性和有效性。

綜上所述，行動(dòng)研究法指導(dǎo)四級早期活動(dòng)能夠有效預(yù)防老年慢阻肺機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間，提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上值得應(yīng)用。