超聲引導椎旁神經阻滯聯(lián)合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術老年患者術后認知功能和并發(fā)癥的影響

陳靜 郝在軍 都義日

肺癌為原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，是臨床治療中一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，該病具有易轉移、侵襲性強、治療難度大、預后差等特點，患病后患者死亡率較高。目前應用于肺癌患者治療的方式主要為手術根治手術，同時配合放化療。既往研究顯示，給予老年肺癌患者手術治療時，圍術期麻醉管理對手術療效及患者預后均產生較大影響[1]。現(xiàn)階段，靜吸復合麻醉是應用于肺癌根治術的主要麻醉方案，但全麻可是患者圍術期出現(xiàn)明顯應激反應，進而導致全身性不良反應發(fā)生，對患者預后會產生不利影響[2]。本研究主要探討超聲引導下椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻應用于胸腔鏡下肺癌根治術老年患者的效果，現(xiàn)做如下報告。

資料與方法

一、 一般資料

選取64例2018年4月-2019年4月入院擇期行胸腔鏡下肺癌根治術治療的老年患者作為研究對象。在獲得醫(yī)院倫理委員會批準前提下按隨機數(shù)字法將64例患者分為2組。全麻組32例，性別：男19例，女13例；年齡：60～78歲，平均(66.4±2.6)歲；體重：49～82kg，平均(67.9±5.8)kg。復合組32例，性別：男18例，女14例；年齡：61～77歲，平均(65.7±2.8)歲；體重：48～86kg，平均(68.8±5.7)kg。選擇者相關基線資料(體重、年齡等)對比，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、 納入及排除標準

納入標準：①經CT引導下穿刺活檢，病理學診斷明確為肺癌；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[3]是Ⅰ或Ⅱ級；③年齡≥60歲；④無重要臟器(肺、心、腎、肝等)功能障礙；⑤術前無放療、化療史，近期未使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；⑥在知情研究目的、可能存在風險等前提下自愿參與研究，并簽署知情文件。排除標準：①有穿刺禁忌證；②存在肝腎功能不全、嚴重心臟疾病、自身免疫性疾病、凝血功能異常；③有認知障礙等精神性疾病或病史，配合度差。

三、 方法

術前準備：所有患者均在術前8h禁食禁飲。進入手術室后，行常規(guī)性靜脈通道開放操作，均行血氧飽和度、有創(chuàng)血壓、心率等監(jiān)測，并實施中心靜脈穿刺置管。全麻組選用麻醉方案為單純全麻。

全身麻醉誘導：靜脈輸注0.4μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚、1 mg/kg羅庫溴銨。氣管插管操作完成后給予機械通氣，頻率控制在12～15次/min，潮氣量控制在6～8 mL/kg，吸呼比為1:2。麻醉維持：持續(xù)給予患者吸入七氟醚0.8～1.0 MAC，吸入氧流量為1 L/min，間斷靜脈推注2.5mg阿曲庫銨，術中使用瑞芬太尼進行鎮(zhèn)痛，同時以患者血流動力學相關指標變化情況為根據，及時、合理調整瑞芬太尼的血漿靶濃度。行雙腔氣管導管插入操作，于術中靶控注入瑞芬太尼、丙泊酚、苯磺順阿曲庫胺，監(jiān)測麻醉深度，維持麻醉深度BIS為40～60，硬膜外穿刺間隙選擇T6～T7，頭側置管，確定導管在硬膜外腔后間斷推注 8～15 mL濃度為0.375%的羅哌卡因。手術操作完成縫皮時行自控靜脈鎮(zhèn)痛：通過生理鹽水將0.8 mg/kg的地佐辛和0.2 mg/kg的鹽酸托烷司瓊進行稀釋，稀釋至100 mL，負荷量為2 mL，然后再行背景輸注，滴速為1 mL/h，自控量控制為2mL/單次，鎖定時間為15 min。

復合組麻醉方案選用超聲引導下椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻。行麻醉誘導前，患者保持側臥位，將手術側朝上，于術側行胸椎旁神經阻滯，穿刺點選擇于T4～7棘突朝向術側旁2.5cm位置，使用長度為10cm的22號硬膜外穿刺針從矢狀面稍向頭側扎進皮膚，直至穿刺針能夠觸及橫突后退出穿刺針至皮膚平面。對穿刺針的進針方向進行合理調整后行再次進針操作，使穿刺針滑過胸椎橫突。穿刺位置到達椎體橫突下緣肋橫突韌帶后，使用無阻力的注射器與針尾相互連接，然后再行試推，阻力感明顯時將穿刺針推入橫突韌帶，增加注射器阻力，進行將穿刺針推進，阻力全無時表明穿刺針穿刺椎旁間隙成功。胸椎旁神經阻滯成功完成后，仔細觀察患者相關并發(fā)癥發(fā)生情況。注射器回吸未見氣體或血液、腦脊液時，注入局麻藥物，注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因5mL/每點單次。20 min后檢測阻滯平面，明確是否阻滯成功。全麻誘導具體方法同對照組全麻組。所有患者治療期間麻醉操作、手術操作均由同一組醫(yī)護人員完成。

四、 觀察指標及效果評估

①分別于術后6h、12h、24 h、48 h選用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者疼痛程度。最低分為0分，表示無痛；最高分為10分，表示最劇烈疼痛。②分別于麻醉前、術后1h、6h、24 h、48 h選用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[5]評估患者認知功能，分數(shù)高表示認知功能好。③觀察停藥后患者自主呼吸恢復、吞咽、呼之睜眼時間。同時觀察患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0軟件完成數(shù)據統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(VAS評分、MMSE評分等)使用“±s”形式描述，兩組同一指標不同時間點的比較采用重復測量數(shù)據的方差分析的方法,兩組相同時間點的比較采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據比較行χ2檢驗。使用P<0.05表示數(shù)據間比較差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較

與全麻組比較，復合組術后6h、12h、24 h、48 h各時間點VAS評分均顯著更低(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術后各時間點VAS評分對比

二、 兩組術后患者認知功能比較

兩組患者術前認知功能評分對比明顯差異(P>0.05)。復合組患者術后1h、6h、24 h時MMSE評分相比全麻組均顯著更高(P<0.05)；術后48 h評分對比，組間差異無顯著性(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術前、術后不同時間點MMSE評分對比(分，

三、 兩組術后蘇醒時間及并發(fā)癥比較

復合組患者停藥后自主呼吸、呼之睜眼、吞咽時間相比全麻組均顯著更短(P<0.05)；復合組患者術后相關并發(fā)癥總發(fā)生率相比全麻組顯著更低(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術后蘇醒時間及并發(fā)癥發(fā)生情況對比

討 論

肺癌是老年人一種多發(fā)病，臨床上通常選用開胸手術治療。老年患者通常伴有多種基礎性疾病(如糖尿病、冠心病、高血壓等)，其機體各項機能不斷衰弱，面對手術治療往往表現(xiàn)出較差生理及心理狀態(tài)，耐受較低。胸腔鏡下肺癌根治術雖屬于微創(chuàng)手術，但手術造成的機體創(chuàng)傷及術后疼痛均可導致老年患者出現(xiàn)較大應激反應，甚至可引發(fā)全身性炎癥反應，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者術后康復[6]。Wang W等[7]報道指出，圍術期選擇有效鎮(zhèn)痛方式，可明顯減輕患者應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，對患者術后康復具有重要意義。本研究在胸腔鏡下肺癌根治術中，選用超聲引導下椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻，在術后鎮(zhèn)痛、認知功能影響、安全性等方面均表現(xiàn)出良好效果。

現(xiàn)階段，全麻復合硬膜外神經阻滯在外科手術中獲得較廣泛應用。阻滯鎮(zhèn)痛效果較為理想，且可使患者心肌血液供應獲得有效改善，減輕患者機體應激反應，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險[8]。但由于胸部椎體排列表現(xiàn)為疊瓦狀，硬膜外穿刺成功率往往較低，且易引發(fā)硬膜外感染、血腫及神經損傷等[9]。超聲引導下椎旁神經阻滯在應用過程中，能夠清楚觀察到椎旁間隙，同時還可清晰顯示高回聲的胸膜影，會伴隨著患者的呼吸發(fā)生上下移動；在超聲檢查直視狀態(tài)下行穿刺操作，提高穿刺成功率，直接將局麻藥物成功注入椎旁準確部位，防止進針過深損傷至胸膜[10]。超聲引導下行相關操作，能夠獲得可視化解剖學結構，且神經刺激器在應用過程中能夠以不同刺激電流為根據，引發(fā)肋間肌收縮，提高定位準確性，進而使阻滯成功率獲得顯著提高[11]。此外，椎旁神經阻滯過程中，阻滯對象主要為注入部位單側多個節(jié)段肋間神經以及交感神經鏈，因此不會對患者血流動力學、呼吸產生明顯影響[12]。李輝等[13]研究顯示，超聲引導下胸椎旁神經阻滯應用于外科手術中，能夠發(fā)揮確切鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術后緊張、恐懼、焦慮等癥狀，有效避免患者術后出現(xiàn)嚴重內環(huán)境及代謝紊亂。胸椎旁神經阻滯則是將局麻藥注射進胸椎旁的間隙，一般情況下阻滯點為兩個，具體是單側多節(jié)段的肋間神經以及背支及交感鏈。與硬膜外阻滯相比，胸椎旁神經阻滯僅對一側有麻醉效果，因此對術者循環(huán)、呼吸的影響均較輕微。本研究在復合組患者術中選用復合麻醉方案后，該組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分與全麻組比較均顯著更低。表明，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全麻，能夠取得更理想術后鎮(zhèn)痛效果，有助于患者血流動力學保持良好穩(wěn)定性，減輕患者應激反應。研究結果顯示，復合組患者停藥后恢復自主呼吸、呼之睜眼、吞咽時間，均顯著短于全麻組，分析原因可能為：①胸椎旁神經阻滯所使用的麻醉藥物劑量較少，因此可減輕該類藥物對患者呼吸產生的抑制作用，有助于患者術后獲得更快蘇醒，同時不會對患者認知功能產生嚴重影響；②胸椎旁神經阻滯通過對注射處同側附近多個節(jié)段軀體以及交感神經產生阻滯，發(fā)揮肌松作用，與硬膜外阻滯相比，胸椎旁神經阻滯的運動阻滯相對較弱，不會對肋間肌、膈肌的運動產生明顯影響，使患者術后能夠更快恢復呼吸功能，縮短氣管導管拔除時間，有助于減輕患者術后認知功能影響[14-15]。研究中，復合組患者術后1 h、6 h及24 h的MMSE評分相比全麻組均明顯更低，患者并發(fā)癥總發(fā)生率僅為9.38%，低于全麻組的31.25%，組間對比差異均有統(tǒng)計學意義。由此可知，復合組患者術后認知功能相比全麻組更高，患者認知功能未受到明顯影響，并發(fā)癥更少，對患者術后總體康復效果提高、預后改善、生活質量提高，均具有重要意義。

綜上所述，老年肺癌患者胸腔鏡下肺癌根治術中選用超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯(lián)合全麻，能夠取得確切鎮(zhèn)痛效果，使患者術后認知功能不受明顯影響，減少術后并發(fā)癥，有助于患者術后康復。