嚴(yán)重先天性中性粒細(xì)胞減少癥2 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周峻荔 黃宏琳 文鳳云 李聯(lián)僑 朱其國(guó) 王宏勝

1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門(mén)分院，廈門(mén)市兒童醫(yī)院心血管、內(nèi)分泌、血液、腎臟科（福建廈門(mén) 361006）；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院血液科（上海 201102）

嚴(yán)重先天性中性粒細(xì)胞減少癥（severe congenital neutropenia，SCN）是一種罕見(jiàn)的遺傳異質(zhì)性疾病。臨床上以外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）＜0.5×109/L，并有反復(fù)的嚴(yán)重感染為特征。SCN 可僅有血液系統(tǒng)改變，也合并其他系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為某種綜合征。遺傳方式主要有常染色體顯性、常染色體隱性、X 染色體連鎖隱性遺傳和散發(fā)方式。

隨著基因二代測(cè)序逐漸被大家熟知和應(yīng)用，越來(lái)越多的導(dǎo)致SCN 的突變基因被報(bào)道，如ELANE，GFI1，HAX1，G6PC3，VPS45，JAGN1。但國(guó)內(nèi)報(bào)道非常少見(jiàn)。CSF3R是近5 年發(fā)現(xiàn)的新的突變，導(dǎo)致SCN7型，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)回顧性分析1例VPS13B基因突變和1例CSF3R基因突變所致SCN患兒的臨床特點(diǎn)及基因變異特點(diǎn)。

1 臨床資料

例1，男，1 歲9 個(gè)月，因發(fā)熱2 天入院。既往有反復(fù)呼吸道感染病史，上呼吸道感染3次、支氣管炎2次、肺炎1次，ANC呈間歇性低值，最低0.17×109/L，伴精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育較同齡人落后，4月齡左右抬頭，1周歲能獨(dú)坐，現(xiàn)能扶站，不能獨(dú)自行走，偶爾會(huì)簡(jiǎn)單的叫“爸爸”，語(yǔ)言發(fā)育落后?；純篏1P1，足月，出生體質(zhì)量2400 g，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，生后母乳喂養(yǎng)，吸吮能力差。父母非近親婚配，母孕期有糖尿病及甲狀腺功能減退。體格檢查：體質(zhì)量8 kg（＜P3），頭圍41cm（＜P3），前囟已閉，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，精神反應(yīng)可，追光、追物正常，聽(tīng)指令；小臉畸形，四肢肌張力低，雙側(cè)巴氏征陰性。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 6.02×109/L，Hb 125 g/L，PLT 300×109/L，ANC 1.02×109/L，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）60.82 mg/L；體液免疫：IgG 13.4g/L（參考值：5.52～11.46），IgM 0.637g/L（參考值：0.60～2.12），IgA 1.91g/L（參考值：0.06～0.74）；T淋巴細(xì)胞亞群：CD3+T細(xì)胞65.68%（參考值：55～82），CD3+CD4+T 細(xì)胞37.64%（參考值：33～57），CD 3+CD 8+T 細(xì)胞25%（參考值：8～31），CD4+/CD8+1.51（參考值：0.98～3.24），B 細(xì)胞14.81%（參考值：11～45），NK細(xì)胞11.37%（參考值：4～17）。予以頭孢噻肟抗感染治療7 天后體溫逐漸正常，第8 天復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.65×109/L，Hb 121 g/L，PLT 204×109/L，ANC 0.32×109/L，CRP 0.76 mg/L。患兒新生兒期聽(tīng)力篩查未通過(guò)。3月齡腦干誘發(fā)電位：腦干誘發(fā)電位短聲波V反應(yīng)閾：右耳20 dBnHL，左耳25 dBnHL，ABR click聲80 dBnHL，雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期未見(jiàn)明顯異常，雙耳潛伏期差無(wú)延長(zhǎng)。4 月齡頭顱超聲提示雙側(cè)腦室稍增寬。6月齡頭顱MRI平掃未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。1周歲時(shí)雙眼視力尚可。1 歲1 個(gè)月，Gesell 發(fā)育評(píng)估發(fā)育商（DQ）：大運(yùn)動(dòng)43；精細(xì)運(yùn)動(dòng)33；適應(yīng)能力47；語(yǔ)言43；社會(huì)行為58。

患兒于7 月齡遺傳性疾病串聯(lián)質(zhì)譜篩查無(wú)異常。8 月齡時(shí)患兒及父母行全外顯基因測(cè)序示：VPS13B基因2個(gè)雜合突變位點(diǎn)，Exon47，c.8531delG（p.Ser2844fs），來(lái)自父親；Intron 38，c.6940+1G＞T，來(lái)自母親（圖1）。

圖1 例1 患兒及父母基因測(cè)序圖

因患兒粒細(xì)胞低且伴有發(fā)育異常，出生后反復(fù)感染，根據(jù)國(guó)際慢性嚴(yán)重粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）治療指南，后期對(duì)該患兒予以了G-CSF 升粒細(xì)胞治療，并調(diào)整至最適劑量，擬保證ANC能維持1.0×109/L左右，以減少感染次數(shù)。

例2，女，2 歲，因發(fā)熱5 天就診。既往1 歲起反復(fù)化膿性扁桃體炎，大約1 個(gè)月1 次。查體：神志清楚，發(fā)育正常，反應(yīng)可，全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，可見(jiàn)膿性分泌物附著，頸軟，呼吸音粗，無(wú)啰音，心音可，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾無(wú)腫大，四肢活動(dòng)可，無(wú)畸形，病理征陰性。輔助檢查血常規(guī)：WBC 4.0×109/L，Hb 94 g/L，PLT 257×109/L，ANC 0.42×109/L，CRP 169.78 mg/L；降鈣素原（procalcitonin，PCT）0.14 ng/ml；紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）：83 mm/h（參考值0～15）；抗溶血性鏈球菌素O（anti-streptolysin O，ASO）＜25 IU/mL；EBV-DNA低于檢測(cè)下線；體液免疫：IgG 8.73 g/L，IgM 1.01 g/L，IgA 1.28 g/L；T淋巴細(xì)胞亞群：CD3+T細(xì)胞 66.76%，CD3+CD4+T細(xì)胞43.52%，CD3+CD8+T細(xì)胞14.20%，CD4+/CD8+3.06，B細(xì)胞15.6%，NK細(xì)胞4.84%。予以頭孢呋辛抗感染治療1周體溫正常，并復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.07×109/L，Hb 94g/L，PLT 420×109/L，ANC 0.43×109/L，CRP 9.95 mg/L。

患兒及家長(zhǎng)行全外顯基因測(cè)序：對(duì)OMIM 數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的所有明確致病關(guān)系的3583 個(gè)基因進(jìn)行逐個(gè)分析，采用芯片捕獲高通量測(cè)序的方法，結(jié)果提示患兒攜帶CSF3R基因兩個(gè)雜合位點(diǎn)突變（一個(gè)位于Intron3，c.64+5G＞A，來(lái)自父親；另一個(gè)位于Exon7，c.690delC（p.Met231Cysfs*32），來(lái)自母親（圖2）。予以G-CSF升粒細(xì)胞無(wú)改善，改用粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF）有效。

圖2 例2患兒及父母基因測(cè)序圖

2 討論

SCN 是指外周血中的ANC 低于0.5×109/L，可導(dǎo)致嚴(yán)重或反復(fù)感染，這些中性粒細(xì)胞減少癥可能是恒定的、間歇性的或周期性的[1]，比如ELANE基因突變所致的SCN 1型（SCN1）、HAX1突變導(dǎo)致SCN 3型（SCN3）、WASP基因突變所致X連鎖中性粒細(xì)胞減少癥（X-linked neutropenia，XLN）等[2-4]。本組2例SCN在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中較為少見(jiàn)。

Cohen綜合征（OMIM：216550）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，是由染色體8q22.2上的VPS13B（也稱為COH 1）基因突變引起。VPS 13 B 是一種跨膜蛋白，被認(rèn)為在細(xì)胞內(nèi)蛋白的囊泡介導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)和分類中起作用，并在眼睛、血液系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能中起作用，其臨床表現(xiàn)常復(fù)雜多樣，當(dāng)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的患兒出現(xiàn)特征性的面部表現(xiàn)，伴中性粒細(xì)胞減少、早期低血壓等癥狀時(shí)應(yīng)注意此病，行VPS13B基因檢測(cè)有助于明確診斷[5]。Kolehmainen等[6]提出具有8項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)中的6項(xiàng)者可被視為Cohen綜合征，包括：①發(fā)育遲緩；②小頭畸形；③典型的科恩綜合征-面部格式塔；④肢體細(xì)長(zhǎng)的軀干肥胖；⑤過(guò)度社交行為；⑥關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)；⑦高度近視和/或視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良；⑧中性粒細(xì)胞減少。研究表明具有VPS13B基因突變才是真正的Cohen 綜合征，如滿足5 項(xiàng)或更少標(biāo)準(zhǔn)的患者被認(rèn)為患有“Cohen樣綜合征”。目前認(rèn)為Kolehmainen標(biāo)準(zhǔn)在識(shí)別Cohen綜合征方面具有100%的敏感性和77%的特異性[5]。中性粒細(xì)胞減少癥是Cohen綜合征的一個(gè)常見(jiàn)特征，可能與VPS13B蛋白的異常導(dǎo)致中性粒細(xì)胞自發(fā)性凋亡增加有關(guān)[7]，SCN通常是從出生時(shí)出現(xiàn)，無(wú)明顯周期性規(guī)律，中性粒細(xì)胞呈輕度到中度下降。盡管SCN 可能沒(méi)有嚴(yán)重的細(xì)菌感染，但可出現(xiàn)反復(fù)感染、口腔潰瘍和慢性或復(fù)發(fā)性牙齦炎，骨髓細(xì)胞通常正常，細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞數(shù)值會(huì)增高或增多，用G-CSF可以糾正中性粒細(xì)胞減少。例1 患兒在8 月齡行全外顯基因確診Cohen 綜合征，受檢者攜帶VPS13B基因兩個(gè)雜合致病突變，位于Exon47，c.8531delG (p.Ser2844fs）移碼突變，來(lái)自父親；位于Intron 38（c.6940+1G＞T）剪接突變，來(lái)自母親，預(yù)測(cè)可使編碼的蛋白發(fā)生紊亂從而喪失功能。Cohen綜合征目前無(wú)有效治愈手段，予以G-CSF可提高患兒的粒細(xì)胞水平，可減少感染次數(shù)，提高生活質(zhì)量。

SCN7為常染色體隱性遺傳，致病基因CSF3R為G-CSF 的受體基因，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞重度減少，但無(wú)成熟障礙，予以G-CSF 刺激后粒細(xì)胞無(wú)反應(yīng)，無(wú)血液系統(tǒng)外的表現(xiàn)。以前的報(bào)道指出CSF3R突變是減數(shù)分裂中的體細(xì)胞或從新生突變，而非遺傳自父母，這些非遺傳的、雜合子的CSF3R突變通常影響粒細(xì)胞集落刺激因子受體（granulocyte colony stimulating factor receptor，G-CSFR）的細(xì)胞質(zhì)區(qū)域，可能與白血病發(fā)生有關(guān)[8]。但在2014 年Triot 等[9]首次報(bào)道兩家系CSF3R基因突變所致的SCN 的研究中表明，患者的骨髓成熟無(wú)障礙，對(duì)G-CSF 治療無(wú)反應(yīng)，認(rèn)為該基因突變與粒細(xì)胞缺乏有關(guān)，在先天性中性粒細(xì)胞減少癥患者中，CSF 3 R 被認(rèn)為是一種新的遺傳亞型。例2 患兒1 歲前無(wú)明顯感染病史，1 歲后開(kāi)始反復(fù)扁桃腺感染，但家長(zhǎng)拒絕行骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，自愿行全外顯基因檢測(cè)，提示CSF3R基因雜合突變，一個(gè)位于Intron3，c.64+5G＞A，為內(nèi)含子突變，來(lái)自父親；一個(gè)位于Exon7，c.690delC (p.Met231Cysfs*32)，為移碼突變，來(lái)自母親，可導(dǎo)致氨基酸編碼蛋白發(fā)生提前終止。這2個(gè)CSF3R基因突變類型在dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/）以及人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）中均未能檢索到。例2患兒予G-CSF無(wú)效，予以GM-CSF有效，較為遺憾的是患兒家長(zhǎng)不愿行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，但后續(xù)患兒的粒細(xì)胞變化、感染情況以及是否存在AML 或MDS轉(zhuǎn)變傾向仍在進(jìn)一步觀察，有待繼續(xù)隨訪。

綜上，SCN 臨床罕見(jiàn)，本組2 例患兒經(jīng)基因檢測(cè)分別確診為Cohen綜合征和SCN7。