核苷類似物防治接受化療或免疫抑制劑治療的兒童乙型肝炎病毒再激活臨床分析

馬玉蘭 許紅梅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

全球約20 億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中我國(guó)約有2.4 億人為慢性HBV 感染者。近年來(lái)在臨床發(fā)現(xiàn)，兒童慢性乙型肝炎患者、HBV 攜帶者和既往HBV 感染者，在接受化療或免疫抑制治療時(shí)可引起 HBV復(fù)制活躍，甚至肝損害加重。影響免疫應(yīng)答的各種因素均可增加病毒的復(fù)制，當(dāng)接受各種形式的化療或免疫抑制劑治療時(shí)，HBV感染的兒童均有發(fā)生再激活的風(fēng)險(xiǎn)。早期預(yù)防性予以抗HBV核苷/核苷酸類似物（nucleotide analogues，NAs）可防止大部分HBV再激活，這不僅有助于原發(fā)病的治療，也有利于減少HBV再感染的發(fā)生率。近年來(lái)，臨床上對(duì)成人HBV再激活預(yù)防性治療逐漸重視，而對(duì)兒童卻關(guān)注不足。對(duì)于慢性HBV 感染的兒童在各種免疫抑制治療或化療后是否發(fā)生HBV再激活，以及是否預(yù)防性治療亟需得到關(guān)注。本文回顧分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院10年來(lái)收治的41例慢性HBV感染患兒使用化療或免疫抑制劑治療的情況，為降低HBV再激活率、預(yù)防嚴(yán)重肝臟損害提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取重慶市兒童醫(yī)院2009 年1月—2018 年12月收治的需使用化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②符合慢性乙型肝炎防治指南（2015 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，HBsAg和/或HBV DNA 陽(yáng)性；③有需要使用化療或免疫抑制劑的基礎(chǔ)疾病，并接受規(guī)范治療；④排除其他感染，如巨細(xì)胞病毒、EB病毒或其他嗜肝病毒等，以及其他疾病引起肝炎的患兒。

將進(jìn)行規(guī)范化化療或免疫抑制劑治療，而未接受NAs預(yù)防性抗病毒的患兒納入對(duì)照組；在接受常規(guī)化療前1～2周開(kāi)始予NAs治療的患兒納入預(yù)防組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集的資料包括人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及隨訪等情況；開(kāi)始化療或免疫抑制劑治療前所檢測(cè)的HBV 血清學(xué)標(biāo)志物、HBV DNA水平、肝功能，以及抗病毒治療后第1、3、6、12個(gè)月定期檢測(cè)的HBV DNA水平、肝功能以及HBV血清免疫學(xué)指標(biāo)。

1.2.2 乙肝病毒再激活定義 依據(jù)2018 年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）[2]將HBV 再激活定義為：①HBsAg陽(yáng)性，HBcAb陽(yáng)性，HBV DNA在基線基礎(chǔ)上升高＞2 log10IU/mL；基線未檢測(cè)到HBV DNA的情況下出現(xiàn)HBV DNA＞3 log10IU/mL；無(wú)基線數(shù)據(jù)情況下檢測(cè)到HBV DNA＞4 log10IU/mL。②HBsAg陰性，HBcAb 陽(yáng)性者，化療或免疫抑制治療后HBsAg 轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；HBsAg 陰性、HBV DNA 低于檢測(cè)基線水平者中再次檢測(cè)到HBV DNA，同時(shí)排除其他感染，如巨細(xì)胞病毒、EB病毒或其他嗜肝病毒等。

1.2.3 NAs預(yù)防性抗病毒治療 預(yù)防組16例患兒均為需使用化療或免疫抑制劑的慢性HBV感染者，在治療前1～2周開(kāi)始使用NAs且持續(xù)至少3個(gè)月，其中恩替卡韋12 例，拉米夫定2 例，富馬酸替諾福韋二吡呋酯1例，先后使用拉米夫定及恩替卡韋1例。未預(yù)防組25 例患兒未予抗病毒治療原因主要是既往臨床醫(yī)師對(duì)乙肝病毒再激活認(rèn)識(shí)不夠以及部分家屬拒絕預(yù)防性治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）=預(yù)防組再激活率/未預(yù)防組再激活率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入41 例接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV感染患兒，男20例、女性21例；起病中位年齡9.25歲（范圍2歲2個(gè)月～16歲1個(gè)月），多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，其中1～3歲3例、～6歲10例、～12歲20例、＞12歲8例；均為散發(fā)病例，無(wú)暴發(fā)流行。急性淋巴細(xì)胞白血病12例，紫癜性腎炎11例，淋巴瘤4例，原發(fā)性腎病綜合征4例，再生障礙性貧血2例，IgA腎病2例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例，重癥肌無(wú)力1例，慢性免疫性血小板減少性紫癜 1例，全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（sJIA）1例，風(fēng)濕性心臟病1例。其中1例HBV再激活患兒表現(xiàn)為鞏膜黃染，余臨床表現(xiàn)不明顯。對(duì)照組與預(yù)防組患兒間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間疾病類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)照組與預(yù)防組預(yù)后比較

41 例患兒在使用化療或免疫抑制劑治療過(guò)程中18例患兒發(fā)生HBV再激活，男10例、女8例。其中對(duì)照組25 例中17 例（68.0%）發(fā)生HBV 再激活，預(yù)防組16例中1例（6.3%）HBV再激活，兩組HBV DNA水平分別為106IU/mL（10～108IU/mL）和104IU/mL（100.50～104.75IU/mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.19，P=0.029）；兩組之間再激活發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.72，P＜0.001），RR=0.09（95%CI：0.01～0.63）。

16例預(yù)防性使用NAs治療的患兒中，使用恩替卡韋12例，拉米夫定2例，富馬酸替諾福韋二吡呋酯1例，先后使用拉米夫定及恩替卡韋1例。14例患兒的HBV DNA 下降，最高下降6 log10IU/mL；1例預(yù)防性使用NAs 7 個(gè)月后HBV DNA 無(wú)明顯變化，但肝功能一直正常，后未再隨訪；1 例基礎(chǔ)疾病為原發(fā)性腎病綜合征，予以恩替卡韋治療3 個(gè)月后自行停止使用所有藥物包括恩替卡韋及激素，1 年2 個(gè)月后出現(xiàn)HBV 再激活，HBV DNA升高了2 log10IU/mL，伴丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高（66.6 U/L），臨床表現(xiàn)為尿黃，無(wú)發(fā)熱、鞏膜黃染，再次予以恩替卡韋治療26天后HBV DNA下降2 log10IU/mL，最后一次HBV DNA為106IU/mL，后未再隨訪。

25例對(duì)照組患兒中出現(xiàn)17例HBV再激活。隨后11 例予以NAs 抗病毒治療，其中9 例經(jīng)NAs 治療后HBV DNA下降，最高下降6 log10IU/mL；另2例因使用NAs 期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感染征象，HBV DNA升高4 log10IU/mL，其中1 例伴有肝功能損害（ALT 49.7 U/L），繼續(xù)予以NAs（1例恩替卡韋，1例拉米夫定）治療，2例患兒仍在隨訪中，現(xiàn)均未復(fù)查HBV DNA水平及肝功能。余發(fā)生HBV再激活的6例患兒中5例家屬拒絕抗病毒治療，1例要求外院治療；其中2例死亡，3例中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，1例現(xiàn)在外院治療，未復(fù)查HBV DNA水平。

對(duì)照組與預(yù)防組間，予以化療或免疫抑制劑治療后的ALT 分別為59.0 U/L（48.0～97.3 U/L）和46.2 U/L（20.1～63.1 U/L），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.66，P=0.098）。18例HBV再激活患兒在接受化療或免疫抑制劑治療前中位ALT為20.2 U/L（6～38.6 U/L），發(fā)生HBV再激活時(shí)中位ALT為57.3 U/L（12～2 506 U/L）。對(duì)照組中，HBV再激活時(shí)伴有肝功能損害的發(fā)生時(shí)間≤1個(gè)月（30天）的有1例，～3個(gè)月1例，～6月5例，～1 年3 例，≥1 年7 例；對(duì)照組中1 例HBV 再激活患兒肝功能損害的發(fā)生時(shí)間≥1年。未預(yù)防組中17例再激活患兒發(fā)生肝損害12例，其中ALT≤2倍基線ALT水平6例，～5倍基線ALT水平3例，＞5倍基線ALT水平3例，ALT正常5例。預(yù)防組中1例再激活患兒發(fā)生肝損害時(shí)ALT≤2倍基線ALT水平。以上發(fā)生肝損害的再激活患兒予以保肝治療或停用化療藥物、免疫抑制劑后ALT均恢復(fù)正常。18例再激活患兒中有4例因肝功能異常（＞4倍基線ALT水平）化療延遲，3例死亡。HBV再激活患兒中6例使用NAs已超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)規(guī)律隨訪，肝功能均正常；2 例患兒停用NAs 時(shí)間均在停用所有化療藥物或免疫抑制劑至少6 個(gè)月后，現(xiàn)規(guī)律隨訪中，未出現(xiàn)HBV再激活，肝功能正常。6例患兒在中位隨訪時(shí)間13個(gè)月（3～21個(gè)月）后失訪，最后一次肝功能2例正常，4例異常（＞4倍基線ALT水平1例，余3例均＜4倍基線ALT水平），另1例患兒現(xiàn)外院治療，最后1次肝功能異常（具體不詳）。

表1 對(duì)照組與預(yù)防組一般情況比較

3 討論

兒童HBV 再激活是指患有腫瘤、腎炎、腎病、sJIA等基礎(chǔ)疾病同時(shí)合并慢性HBV感染的兒童患者，在使用化療或免疫抑制劑后，體內(nèi)HBV 與宿主免疫功能的平衡被打破，機(jī)體免疫功能低下，HBV以共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）為復(fù)制的原始模板，從而出現(xiàn)HBV DNA水平升高及不同程度的肝損害[3]。此外，化療藥物本身可能對(duì)HBV 復(fù)制具有直接刺激作用。國(guó)外相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，包括阿霉素、依托泊苷或長(zhǎng)春新堿等在內(nèi)的細(xì)胞毒性化療藥物，可通過(guò)劑量依耐性的方式使HBV復(fù)制和HBsAg分泌增多[4-5]，提示在臨床工作中對(duì)于接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染的兒童患者需高度重視，密切監(jiān)測(cè)肝功能、HBV DNA水平、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、治療等情況。相關(guān)研究表明，在合并慢性HBV感染的血液腫瘤性疾病患兒中，約70%出現(xiàn)化療相關(guān)的再激活[6]。白血病和淋巴瘤患兒發(fā)生再激活的風(fēng)險(xiǎn)非常高，幾乎占所有兒童癌癥的45%[7]。本研究中急性淋巴細(xì)胞白血病及淋巴瘤發(fā)生再激活的有11例，占激活患兒的61.1%。結(jié)果與文獻(xiàn)相似，提示在血液系統(tǒng)腫瘤性疾病中需高度警惕乙肝病毒再激活。

有報(bào)道顯示男性患者更易發(fā)生HBV 再激活[8]。本研究發(fā)現(xiàn)HBV 再激活患兒中以學(xué)齡期兒童居多，男:女=1.25:1，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致，但仍需大樣本量研究來(lái)支持。大部分兒童患者再激活時(shí)臨床癥狀不明顯，大多為長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、尿黃、易倦怠、大便稀薄及厭食等非特異性癥狀[9]，提示在臨床中需重視對(duì)接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV感染患者的長(zhǎng)期隨訪。

多個(gè)指南提出，對(duì)接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染患者均需預(yù)防性予以NAs 抗HBV治療，可顯著降低HBV 再激活的發(fā)生率[1-2,10-13]。本研究中對(duì)照組的再激活率為68.0%，是預(yù)防組的10.8 倍，兩組HBV DNA 水平差異顯著，提示于化療或免疫抑制劑治療前預(yù)防性用NAs可降低HBV DNA復(fù)制水平及HBV再激活率。預(yù)防組1例患兒因未規(guī)范化使用NAs出現(xiàn)再激活；對(duì)照組中出現(xiàn)再激活后有11例予NAs抗病毒治療，結(jié)果9例HBV DNA水平下降，提示規(guī)范化預(yù)防性使用NAs可降低HBV再激活的發(fā)生率，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生乙肝病毒再激活的患兒予以規(guī)范化的NAs治療，對(duì)降低HBV復(fù)制仍然具有重要作用。

本研究中對(duì)照組與預(yù)防組之間的ALT 水平無(wú)差異，提示ALT 受多種因素影響，可能與化療藥物、免疫抑制劑類型以及機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)等有關(guān)。再激活患兒肝功能損害程度不一以及發(fā)生肝功能損害時(shí)間不確定，需長(zhǎng)期隨訪肝功能。對(duì)照組25 例患兒中有17 例發(fā)生HBV 再激活，再激活發(fā)生時(shí)間以＞3 個(gè)月多見(jiàn)，占對(duì)照組的88.2%（15/17），其中1 年后發(fā)生HBV再激活的比例為41.2%（7/17）。預(yù)防組16 例患兒中有1 例發(fā)生乙肝再激活，再激活時(shí)間為1年以后。對(duì)照組HBV 再激活時(shí)ALT 水平以≤2 倍基線ALT 水平多見(jiàn)（35.3%），＞2 倍基線ALT 水平有6例，占35.3%；同時(shí)預(yù)防組中1 例再激活患兒ALT 為≤2倍基線ALT水平，提示臨床中乙肝病毒再激活患兒長(zhǎng)期隨訪肝功能、HBV DNA 的重要性。18例HBV再激活患兒中因肝功能異常有4 例化療延遲，3 例死亡；HBV 再激活患兒中6 例使用NAs 超過(guò)6 個(gè)月，現(xiàn)定期隨訪，肝功能均正常，提示乙肝病毒再激活不利于原發(fā)疾病的治療以及規(guī)范化使用NAs，推薦應(yīng)從治療開(kāi)始至治療完成后繼續(xù)使用NAs至少6個(gè)月。

本研究中有5例患兒未予預(yù)防性應(yīng)用NAs抗HBV再激活治療，隨訪中位時(shí)間21個(gè)月（3～78個(gè)月）后均發(fā)生HBV 再激活，但再激活時(shí)肝功能均正常，3 例在發(fā)生HBV再激活后予NAs治療。這5例再激活患兒中4 例為急性淋巴細(xì)胞白血病，1 例為再生障礙性貧血。4例患兒均予以Dex+VDLP（地塞米松聯(lián)合長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門(mén)冬酰胺酶+潑尼松）治療，1例患兒予以環(huán)孢素、司坦唑醇等治療。5 例患兒發(fā)生HBV 再激活但肝功能正常的機(jī)制可能與體內(nèi)HBV 與宿主共存，兩者之間處于平衡狀態(tài)有關(guān)；同時(shí)與免疫抑制效應(yīng)不強(qiáng)及非長(zhǎng)期使用化療藥物或免疫抑制劑，免疫力恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染的兒童患者需警惕HBV 再激活的發(fā)生，肝功能損害加重。對(duì)于這類患兒在臨床工作中需高度重視，預(yù)防性予以NAs可降低HBV再激活率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生再激活者予NAs治療對(duì)降低HBV復(fù)制同樣具有重要作用。