調(diào)神健脾針灸法防治痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)后便秘30例 *

余成棟，鄧潔寧，呂小平，劉 紅，張亞梅，粟 漩

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，廣東 佛山 528253； 2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，廣東 佛山 528253)

混合痔是肛腸科常見病和多發(fā)病，癥狀嚴(yán)重者需手術(shù)治療，而術(shù)后一系列并發(fā)癥一直困擾醫(yī)患。便秘是混合痔術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是指各種原因?qū)е碌男g(shù)后大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的癥狀[1]。若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致傷口水腫、疼痛加重、出血風(fēng)險加大，增加傷口感染機(jī)會、延緩傷口愈合和康復(fù)進(jìn)程。因此，尋找有效地治療手段以減輕術(shù)后患者不適和并發(fā)癥是臨床的首要任務(wù)。臨床上針對術(shù)后便秘的治療主要有西醫(yī)、中醫(yī)藥、中醫(yī)特色療法和中西醫(yī)聯(lián)合運(yùn)用。廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科粟漩主任中醫(yī)師在長期臨證中提出的調(diào)神健脾針灸法是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論和臨床與實驗研究，基于調(diào)神法和健脾法，采用針刺和艾灸多種手段治療疾病的一種方法。前期，筆者在臨床上運(yùn)用調(diào)神健脾針灸法治療功能性便秘、便秘型腸易激綜合征等疾病，取得了滿意療效。本課題即是基于痔瘡術(shù)后便秘的病機(jī)主要是情志不暢、脾胃氣虛、大腸腑氣不通，調(diào)神法可安神定志、疏肝止痛，健脾法可益氣健脾和胃、行氣導(dǎo)滯通腑，在調(diào)神健脾治療方法的指導(dǎo)下運(yùn)用針灸結(jié)合防治混合痔術(shù)后便秘，臨床上未見相關(guān)報道，若此研究能獲得成功，能有效預(yù)防和減少痔瘡術(shù)后便秘的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，為進(jìn)一步應(yīng)用調(diào)神健脾針灸法防治痔瘡術(shù)后其他并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。2019年3月—2020年5月，筆者采用調(diào)神健脾針灸法防治痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合外痔切除術(shù)后便秘30例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 一般資料

選擇廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行混合痔PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)住院患者60例，均對治療方案知情同意，自愿參與本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例，男24例，女6例；年齡平均(48.2±6.3)歲；病程平均(5.26±2.38)年。對照組30例，男25例，女5例；年齡平均(44.6±5.8)歲；病程平均(5.68±2.49)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《痔臨床診治指南(2006版)》[2]制定。①癥狀。內(nèi)痔：臨床表現(xiàn)為便時出血，肛內(nèi)腫物脫出，可并發(fā)血栓嵌頓、絞窄及排便困難。外痔：肛門部軟組織團(tuán)塊，可伴有肛門不適、疼痛、潮濕瘙癢、異物感等?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。②體征。內(nèi)痔：齒線上柔軟光滑，鮮紅或紫紅色，黏膜隆起充血，表面纖維化明顯者色略灰白，指診有黏膜增厚感，時伴黏膜表面糜爛、滲血。外痔：肛緣可見大小不規(guī)則的圓形或卵圓形柔軟腫物或皮贅，顏色與正常組織基本相同，如有炎性反應(yīng)或血栓形成，質(zhì)地可較硬，伴觸痛?；旌现蹋嚎删哂袃?nèi)、外痔所有癥狀和體征。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)者；③年齡18～70歲者；④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①非混合痔者；②非PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)的其他術(shù)式者；③混合痔合并便秘、肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉、直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并心血管、腦血管、糖尿病、肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；⑥精神病患者；⑦伴有糖尿病、維生素缺乏等代謝系統(tǒng)疾病而影響創(chuàng)面愈合者；⑧臨床資料不全或無法判斷療效者。

3.3 終止病例標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)斷針、暈針、局部皮膚燙傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②病情加重者。

3.4 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

依從性差，要求退出者。

4 治療方法

對照組于術(shù)后第1天開始正常飲食，常規(guī)消毒換藥，保持肛周局部清潔。采用自擬方中藥坐浴，馬應(yīng)龍痔瘡膏外涂，紅外線(神燈)治療，2次/d；超激光治療，1次/d；口服芪蓉潤腸口服液(由北京北衛(wèi)藥液有限責(zé)任公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號200938，20 mL/支)，1支/次，3次/d，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始給予調(diào)神健脾針灸治療。操作方法。①基礎(chǔ)穴位針刺。患者取仰臥位，選取0.22 mm × 25 mm毫針，針刺印堂、百會、人中、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖，提捏印堂穴局部皮膚，持針與百會穴、人中穴皮膚呈15°斜刺，在內(nèi)關(guān)、合谷、太沖垂直刺入；選取0.22 mm×40 mm毫針針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、天樞，垂直刺入。所有穴位刺入深度因人而異，均以有得氣感覺(局部酸脹感)為度，行平補(bǔ)平瀉法30 min后出針，每日1次，5次為1個療程。②麥粒灸。選取天樞、大腸俞，在穴位上涂一層薄薄的萬花油，將艾絨搓成直徑2～3 cm的艾柱放于穴位上點燃，以有灼痛感為度，如此每穴5柱，每日1次，5次為1個療程。③耳穴埋針。消毒一側(cè)耳朵，取耳穴神門、心、肝、直腸，用锨針按入穴位即可，隔日1次，3次為1個療程。

兩組均治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

1個療程結(jié)束后觀察兩組術(shù)后便秘的發(fā)生率、排便困難程度、首次排便時間、自主排便次數(shù)和布里斯托(Bristol)大便性狀評分情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1)按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。(1)排便時間延長，3 d以上1次，糞便干燥堅硬；(2)重者大便艱難，干燥如栗，可伴有少腹脹急，胃納減退；(3)排除腸道器質(zhì)性病變。2)術(shù)后排便困難評分[4]。0分：無困難。1分：用力才能排出。2分：非常用力才能排出。3分：需聯(lián)合2種以上通便藥，或需手摳、清潔灌腸等輔助排便。3)以小時記錄兩組術(shù)后首次排便的時間。4)記錄兩組術(shù)后患者每日的自主排便次數(shù)。5)根據(jù)國際通用的Bristol大便七型分類法，依次記1，2，3，4，5，6，7分。1分：硬球狀。2分：香腸狀，但表面有凹凸。3分：香腸狀，但表面有裂痕。4分：香蕉狀，且表面光滑。5分：斷邊光滑的柔軟塊狀(容易通過)。6分：粗邊蓬松塊，粥狀大便。7分：水狀，無固體塊(完全呈液體狀)。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組治療后便秘的發(fā)生率對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=4.36，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)后便秘患者治療后便秘的發(fā)生率對比 例

8.2 兩組治療后排便困難評分、首次排便時間、布里斯托大便評分、自主排便次數(shù)對比

治療組首次排便時間較對照組明顯提前。Bristol大便性狀評分高于對照組，排便困難程度評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療組的自主排便次數(shù)與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)后便秘患者治療后排便困難程度評分、首次排便時間、Bristol大便性狀評分、自主排便次數(shù)對比

8.3 兩組治療后不良反應(yīng)對比

治療組未出現(xiàn)明顯疼痛、出血、斷針、暈針、局部皮膚燙傷、皮膚水腫、感染等不良反應(yīng)，對照組亦無不良反應(yīng)發(fā)生。

9 討 論

混合痔術(shù)后常因多方面原因發(fā)生排便困難，出現(xiàn)不同程度的便秘。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：混合痔術(shù)后血脈筋絡(luò)受損，氣血精液虧虛，腸道失養(yǎng)。氣虛則腸無力蠕動，精血虛則腸失濡養(yǎng)，致腸道蠕動緩慢，導(dǎo)致便秘。一方面，在手術(shù)過程中思慮過度，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯；另一方面，患者術(shù)后長期臥床少動而致大腸傳導(dǎo)功能紊亂失職，又為了減少疼痛不排便而人為減少食物攝入等，加重便秘。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：①疼痛是痔術(shù)后最常見的并發(fā)癥，患者對疼痛十分敏銳，影響排便[5]。②緊張、恐懼、害怕解大便等心理因素引起情志不暢，氣機(jī)郁滯，影響大腸功能導(dǎo)致便秘[6]。③術(shù)后患者擔(dān)心糞便污染傷口，影響傷口愈合，進(jìn)而控制飲食，食物攝入量減少，引起便秘。④術(shù)后患者臥床時間長，活動量減少，引起腸蠕動減慢而便秘。術(shù)后便秘引起肛門疼痛，括約肌痙攣，壓迫局部血管和淋巴管，使血液和淋巴液回流障礙，血管通透性增高，炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致組織水腫，加重疼痛[7]。水腫和疼痛又導(dǎo)致排便困難，形成惡性循環(huán)，影響傷口愈合。

臨床上針對術(shù)后便秘的治療主要包括西醫(yī)、中醫(yī)藥、中醫(yī)特色療法等。其中大量的臨床研究[8-14]證實，針灸治療便秘療效可靠，且安全性高。本研究結(jié)果顯示，治療組的術(shù)后便秘發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的36.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后首次排便時間較對照組明顯提前(P<0.01)，可減少大便在腸道停留的時間，預(yù)防便秘發(fā)生；治療組的Bristol大便性狀評分為理想狀態(tài)下的香蕉狀，而對照組表現(xiàn)為凹凸或裂痕的香腸狀，增加術(shù)后排便困難程度，表明術(shù)后排便困難程度評分明顯低于對照組(P<0.01)；治療組自主排便與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)分析，對照組術(shù)后便秘發(fā)生率較高，出現(xiàn)排便時間延長或排便次數(shù)減少，一旦聯(lián)合用藥后又容易造成大便次數(shù)明顯增多或腹瀉發(fā)生，從而導(dǎo)致兩組的自主排便次數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組患者均未出現(xiàn)明顯疼痛、出血、斷針、暈針、局部皮膚燙傷、皮膚水腫、感染等不良反應(yīng)。因此，本研究方法可明顯預(yù)防和減少痔術(shù)后便秘的發(fā)生率，改善大便質(zhì)量、安全性高。

本研究的調(diào)神健脾針灸法是由廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科(國家級重點專科)粟漩主任中醫(yī)師在中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的治療方法，該方法既符合中醫(yī)辨證論治、整體觀的治療原則，又是西醫(yī)學(xué)“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”的體現(xiàn)。調(diào)神健脾針灸法是基于調(diào)神法和健脾法，采用針和灸多種手段治療疾病的一種方法，在臨床上運(yùn)用廣泛[15-17]。筆者認(rèn)為：調(diào)神法的立法依據(jù)為形神一體、神為主宰，神者形之用，形者神之本，傷神必?fù)p形，傷形亦損神，故形神受損的治療原則是首要調(diào)神，形神共治。健脾法的立法依據(jù)是脾為中央土，以灌四傍，脾胃氣機(jī)為升降之樞，脾胃為后天之本、氣血生化之源?；谥摊徯g(shù)后便秘的病機(jī)主要是情志不暢、脾胃氣虛、大腸腑氣不通，運(yùn)用調(diào)神健脾針灸法來防治痔瘡術(shù)后便秘，取得了滿意療效，值得推廣運(yùn)用。本研究亦存在一些不足，如樣本量偏少、研究周期短等，仍需進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究。