減重平板步行訓(xùn)練對偏癱患者步行功能障礙的應(yīng)用綜述

（荊楚理工學院，湖北荊門市，448000） 余小清

中國人群的腦卒中發(fā)病率在過去的20年里，呈現(xiàn)上升趨勢[1]。腦卒中是造成嚴重殘疾的最重要原因，超過60%的患者治療后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損[2]，大約三分之一的腦卒中后遺癥患者存在步速減慢、步長縮短、耐力降低等步行功能障礙，因此腦卒中后步行功能改善是康復(fù)治療的重要目標之一。

現(xiàn)在越來越多的康復(fù)人員選擇對腦卒中患者在跑步機上利用減重設(shè)備進行步行訓(xùn)練，使用減重平板步行訓(xùn)練可以于康復(fù)早期介入，在短時間內(nèi)高效的完成步行訓(xùn)練任務(wù)，為患者提供復(fù)雜步態(tài)周期的強化練習。同時步行速度、減重程度以及治療師輔助的調(diào)節(jié)使訓(xùn)練強度也靈活可控，因此減重步行訓(xùn)練可能會有效改善腦卒中后遺癥患者的步行功能，尤其是步行速度、耐力及步長。本文綜合近年來關(guān)于減重步行訓(xùn)練對偏癱患者步行參數(shù)的影響研究，全面分析減重步行訓(xùn)練對偏癱患者步行參數(shù)的影響。

1 原因分析

卒中后步行功能障礙的主要原因有肌肉無力、癱瘓、運動控制不良和軟組織攣縮。典型的步態(tài)異常及常見原因，①初期（足跟落地和承重）階段，踝關(guān)節(jié)背屈受限：脛骨前肌的活動減少；小腿肌肉攣縮、僵硬；膝關(guān)節(jié)屈曲不足（膝關(guān)節(jié)過度伸展）； 比目魚肌攣縮、股四頭肌的控制有限。②中期階段，膝關(guān)節(jié)僵硬（過度伸展）：比目魚肌攣縮，妨礙產(chǎn)生向前推進的動力；由于控制膝蓋的肌肉無力，患者因恐懼肢體“突然傾倒”而產(chǎn)生的異常改變，髖部伸展和踝關(guān)節(jié)背屈受限，運動中，身體重心向前移動困難：臀肌無力、比目魚肌攣縮。骨盆側(cè)移過度：降低了髖關(guān)節(jié)外展肌的活動，降低髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸肌的控制能力。③后期（擺動前）階段，膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈受限，缺少準備擺動的先決條件：小腿肌肉無力。擺動早期和中期，膝關(guān)節(jié)屈曲受限，擺動時腳尖更易碰觸地面：股直肌控制能力較弱、腘繩肌的活動減少，擺動后期（后跟接觸和負重的準備），膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)背屈受限，阻礙足跟接觸地面時的承重：攣縮或僵硬的小腿肌肉；背屈活動減少。步行時間和空間的異常變化，行走速度下降，短步、不均勻的步長和步幅，雙腿承重時間增長，過度依賴雙手支撐。

步態(tài)訓(xùn)練能防止下肢軟組織的異常變化，攣縮等，激活下肢肌肉，增加肌肉力量和協(xié)調(diào)，增加步行速度和耐力，最大化恢復(fù)步行能力，增加心血管健康。步行訓(xùn)練的主要重點是下肢的承重能力，推進身體前進的能力，平衡能力，膝踝控制，整體的協(xié)調(diào)性。

傳統(tǒng)的步態(tài)訓(xùn)練側(cè)重于步態(tài)成分的部分練習，為步行做準備。這包括對稱承重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移步行訓(xùn)練（擺動/間隙），腳跟負重，單腿站立，小腿蹬地，向前推進，此外更重要的是循環(huán)訓(xùn)練（坐姿和站立、坐姿站立、腳跟抬升、等速加強、越過障礙物、上下坡），傳統(tǒng)的中風恢復(fù)方法主要集中在神經(jīng)促進或神經(jīng)發(fā)育技術(shù)（NDT），以抑制過度的緊張，如果存在張力減退則刺激肌肉活動，并通過一些技術(shù)促進正常的運動模式。力量訓(xùn)練是以提高步行能力為目的特定訓(xùn)練，以提高步行能力。

特別是跑步機訓(xùn)練有很多好處，在跑步機上進行步態(tài)訓(xùn)練，可以輕易地改變跑步機的速度，以更適合患者的步速，并不斷增加步行的速度、時間、距離、坡度等。也可以加入步態(tài)糾正的訓(xùn)練，通過治療師的手對患者身體的引導(dǎo)，患者能夠更快的明白，正確的步行模式是怎樣的。

2 因素分析

2.1 步行速度

肖紅等[3]觀察了50名偏癱患者使用減重步行訓(xùn)練儀后步行參數(shù)的改變，發(fā)現(xiàn)減重步行訓(xùn)練后的患者10m 步行速度為1.04m/s，顯著高于對照組（0.67m/s）。該研究得出的步速結(jié)果高于其他文獻，可能因為改研究受試者主要為偏癱早期患者，處于功能恢復(fù)期，在下肢肌力低于3 級時就進行減重步行干預(yù)，減重懸吊裝置支撐了體重的60%。有研究對患側(cè)下肢brunnstrom 分級大于2級的腦卒中受試者進行減重步行訓(xùn)練[4]，減重程度不超過體重的40%，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8周的訓(xùn)練后，對比治療師輔助下步行訓(xùn)練，減重步行訓(xùn)練的步速（0.484m/s）有明顯提高（P=0.038）。這個結(jié)論也得到其他研究支持，楊雅琴等人[5]對中國康復(fù)研究中心的51名腦卒中后偏癱患者進行觀察對比，經(jīng)過每周5次，每次30min，共6周的減重步行訓(xùn)練后，受試者的步速增加到0.6m/s，遠高于未經(jīng)過減重步行訓(xùn)練的0.36m/s。盡管可能因為干預(yù)時機的不同導(dǎo)致步速的改變程度不等，但都證明了相較其他訓(xùn)練方式，減重步行訓(xùn)練可以顯著提升步行速度。訓(xùn)練時間的長短，也會導(dǎo)致對步速的影響有所差別，訓(xùn)練時長超過4周的偏癱患者，步行速度大大提高，而相較于每周訓(xùn)練3～4 次的受試者，每周5次以上的訓(xùn)練后的步速快0.04m/s[6]。

2.2 單步長

關(guān)于減重步行訓(xùn)練對步長影響的研究結(jié)果較為一致。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，對偏癱患者進行常規(guī)運動療法時，加入減重步行訓(xùn)練，受試者的10m 步行測試中，平均單側(cè)步長達到0.86m，顯著高于僅接受常規(guī)運動療法的受試者單步長（0.62m）。劉彩[4]的研究將兩側(cè)下肢的單步長偏差進行比對，對偏癱患者進行為期8周、逐步遞增的減重步行訓(xùn)練，受試者的單步長偏差顯著低于常規(guī)步行訓(xùn)練（P=0.038），步行時雙側(cè)步長差異縮小。

2.3 步行耐力。

Karen Chua 等人[7]對接受了5 周的減重步行訓(xùn)練的早期、中期腦卒中后遺癥患者進行跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練結(jié)束后受試者的6min 步行測試中步行距離顯著增加，而且該影響一直持續(xù)到訓(xùn)練后3個月，但訓(xùn)練后6個月與3個月時6min步行測試結(jié)果沒有太大差別。與其他物理治療干預(yù)相比，在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中使用減重步行訓(xùn)練產(chǎn)生了具有統(tǒng)計學意義的更高的行走速度和耐力，確實能顯著提高步行速度和步行耐力[6]。

3 討論

相對于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，減重平板步行訓(xùn)練可以顯著改善偏癱患者的步行功能，增加步長、步行耐力及加快步速。減重平板步行訓(xùn)練可以在腦卒中患者恢復(fù)期就介入，使用安全帶系統(tǒng)來支撐患者的部分體重，使患者下肢在還沒有足夠支撐能力之前負重并完成正確步行模式的輸入，具有足夠安全性的靶向性訓(xùn)練[11]，是密集、重復(fù)性、針對特定任務(wù)的步態(tài)訓(xùn)練，用于為患者提供復(fù)雜步態(tài)周期的高重復(fù)強化練習。與其他訓(xùn)練相比，減重步行訓(xùn)練的優(yōu)勢可能在于，在安全環(huán)境下實現(xiàn)更高的步行速度和更多的步態(tài)周期。因此，減重步行訓(xùn)練可能會有效地改善步行參數(shù)[12]。且限制不恰當運動以及反復(fù)強化正確運動模式，可抑制異常步行運動模式的出現(xiàn)，幫助患者步行功能的恢復(fù)。但其訓(xùn)練效果取決于偏癱患者的介入時期、訓(xùn)練的頻率、時長、以及設(shè)置的步行參數(shù)相關(guān)。