健康中國(guó)建設(shè)背景下醫(yī)療服務(wù)滿意度的實(shí)證評(píng)價(jià)與政策優(yōu)化*

郭 林， 管理定

一、問題的提出

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》作為對(duì)“健康中國(guó)”這一新晉國(guó)家戰(zhàn)略的細(xì)化(李玲，2017)，明確提出“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中，中老年人群的醫(yī)療服務(wù)滿意度是重中之重。我國(guó)中老年人身體健康狀況不容樂觀，這主要表現(xiàn)在慢性病(以下亦簡(jiǎn)稱慢病)患病率上。2011—2015年，我國(guó)老年人的慢性病患病率從65%上升至71%(曹榮榮和郝磊，2018)；更為嚴(yán)峻的是老年人慢性病多病共存情況，有數(shù)據(jù)表明我國(guó)老年人平均患有1.75種慢性病(侯慧麗，2018)。中年人群(在此特指45—65周歲群體)的慢病患病情況同樣不樂觀。45—55歲人群的總體慢病患病率為26%，其中城市為27.3%，農(nóng)村為25.4%；55—65歲人群總體患病率為42%，其中城市為52.2%，農(nóng)村為38%(程懷志等，2014)。慢病治療和管理中的醫(yī)患互動(dòng)程度是醫(yī)患關(guān)系的最主要方式之一。因此，關(guān)注中老年人群特別是其中慢病群體的醫(yī)療服務(wù)滿意度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提供令國(guó)民滿意的醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素進(jìn)行了探索。從個(gè)體的角度看，一是年齡顯著影響受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度,但其效果卻存在爭(zhēng)議(王曉燕和張建華，2015；侯佳樂等，2013)。二是受教育程度顯著影響受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，但其效果同樣存在爭(zhēng)論(劉文婧和侯江紅，2018；Son & Yom，2017)。三是工作單位性質(zhì)顯著影響受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，在體制內(nèi)工作的城市居民之醫(yī)療服務(wù)滿意度更高(楊建科和王建，2017)。從醫(yī)療服務(wù)提供方的角度看，醫(yī)療服務(wù)過程中的一些因素顯著影響患者的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)，如服務(wù)質(zhì)量(Lee et al.，2012)、等候時(shí)間(Dinh et al.，2013)、就醫(yī)體驗(yàn)(張琪和王德永，2019)等。亦有部分學(xué)者從政府的角度分析醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素(雷咸勝，2019；徐超和孫文平，2016；王哲等，2018；吳本健，2018)。

綜上，已有對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素的研究大多從個(gè)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方出發(fā)，鮮有慢病視角的探討。中老年人是慢病高發(fā)群體，對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用程度遠(yuǎn)高于其他人群，聚焦這一群體的慢病患病情況與醫(yī)療服務(wù)滿意度之間的關(guān)系，對(duì)探討健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。有鑒于此，為彌補(bǔ)已有研究的缺憾，本文基于“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)”數(shù)據(jù)，針對(duì)城鄉(xiāng)中老年人，著重探討如下內(nèi)容：不同慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)；不同慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)是否存在城鄉(xiāng)差異；不同醫(yī)療服務(wù)利用情況下慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)是否存在差異。

二、模型、數(shù)據(jù)與變量

(一)研究假設(shè)與模型設(shè)定

感知服務(wù)質(zhì)量(Perceived Service Quality)理論作為滿意度評(píng)價(jià)的經(jīng)典理論，認(rèn)為顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)取決于其主觀感受到的服務(wù)效果(Gr?nroos，1984)。一些學(xué)者的研究結(jié)果表明此理論同樣適用于醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)(Scardina，1994)。一般而言，慢病難以根治，大多通過藥物或保守治療方式進(jìn)行控制，以防止病情惡化。由此產(chǎn)生的控制或治療效果便是患者最為直觀的感知服務(wù)質(zhì)量。然而治療效果的不確定性作為醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的表現(xiàn)之一(王夢(mèng)瀟等，2015)，可能會(huì)導(dǎo)致慢病患者特別是患有嚴(yán)重慢病的個(gè)體對(duì)治療效果認(rèn)識(shí)不清，影響感知服務(wù)質(zhì)量，并降低其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整體評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，本文提出假設(shè)1：不同慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)存在差異；假設(shè)1a：患有嚴(yán)重慢病的個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)傾向于不滿意。

隨著新時(shí)代民生訴求的大幅升級(jí)，我國(guó)社會(huì)成員對(duì)更可靠的醫(yī)療保障與更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有著迫切需要(申曙光和張家玉，2018)。長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源配置存在明顯的城鄉(xiāng)差距，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，農(nóng)村遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)。城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源在質(zhì)量上的差距，可能造成慢病患者的感官服務(wù)質(zhì)量存在差別，慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度可能存在城鄉(xiāng)異質(zhì)性。因此，本文基于假設(shè)1提出假設(shè)1b：城鎮(zhèn)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)相對(duì)更高，農(nóng)村慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)相對(duì)更低。

根據(jù)期望—不一致(Expectation-Disconfirmation)理論，消費(fèi)者在進(jìn)行消費(fèi)活動(dòng)之前會(huì)有一個(gè)主觀期望效果。如果最終產(chǎn)品或服務(wù)超出之前的主觀期望，針對(duì)此次消費(fèi)活動(dòng)的評(píng)價(jià)便較為滿意；反之則不滿意(張躍先等，2010)。該理論同樣適用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)(常璇等，2015)。慢病患者主要通過“門診”或“住院”等途徑控制自身病情，并在大多情況下可獲得一定積極效果，從而很可能使其診前主觀期望得到滿足，對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)較高。因此，本文提出假設(shè)2：不同醫(yī)療服務(wù)利用情況下慢疾患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)存在顯著差異；假設(shè)2a：過去一月有過門診或上門診療服務(wù)經(jīng)歷的慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為滿意，反之則傾向于不滿意；假設(shè)2b：過去一年有過住院經(jīng)歷的慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為滿意，反之則傾向于不滿意。

本研究將個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度(medsat)設(shè)為被解釋變量，并設(shè)定如下模型。模型1納入控制變量分析，主要探究控制變量中與醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)相關(guān)的因素，其中“X”為控制變量組，主要包括受訪者的基本人口學(xué)特征、自評(píng)健康、與近期醫(yī)療服務(wù)利用情況相關(guān)的變量等。模型2在模型1的基礎(chǔ)上，將個(gè)體慢病患病情況(chrstu)納入模型分析，探究不同慢病群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的差異。

模型1：Y(medsat)=β0+β1X+μ

模型2：Y(medsat)=β0+β1X+β2chrstu+μ

(二)數(shù)據(jù)來源

CHARLS調(diào)查由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院管理，調(diào)查對(duì)象為隨機(jī)抽取家庭中45歲及以上的中老年人。為保證樣本代表性，這項(xiàng)調(diào)查的范圍覆蓋了全國(guó)150個(gè)縣、區(qū)的450個(gè)村、居委會(huì)，運(yùn)用PPS方法，經(jīng)縣級(jí)、村居、家戶、個(gè)人等抽樣階段抽取所有樣本。該項(xiàng)目所公布的最新數(shù)據(jù)是2015年(第3期)追蹤訪問調(diào)查數(shù)據(jù)，本文使用該期數(shù)據(jù)。2015年，該項(xiàng)目共調(diào)查了12 061戶家庭中的21 097人，平均年齡為59.4歲，受教育程度以小學(xué)畢業(yè)為主，68%的受訪者居住在農(nóng)村地區(qū)，52.35%的受訪者為女性。

(三)變量設(shè)定

1.被解釋變量為個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。本文所選用的因變量為“您對(duì)本地醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和方便程度滿意嗎？”，備選項(xiàng)從“非常滿意—非常不滿意”共5個(gè)等級(jí)。問卷中居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度是逆向賦值，即如果居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)越滿意則賦值越低；反之亦然。為便于理解，我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行正向賦值，即“非常不滿意—非常滿意”分別賦值為“1—5”。被解釋變量的賦值代表個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度逐步提高，取值具有層級(jí)差異。因此，本文基于Oprobit模型，并使用Stata14.0統(tǒng)計(jì)軟件展開分析。

2.解釋變量為不同類型慢病患者。在CHARLS問卷中，涉及慢病的問題為“是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有以下這些慢性病？”，其備選項(xiàng)有14個(gè)，主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病等14種在中老年群體中常見的慢病。我們按一般意義上病情嚴(yán)重程度的高低對(duì)慢病進(jìn)行分類，即“無慢病、輕度慢病、中度慢病、重度慢病”?；颊呷艋加衅渲腥魏我环N慢病則記為患有此類慢病，若多病共存則以程度高的為準(zhǔn)。詳細(xì)分類見表1。

表1 慢性病分類

3.控制變量。本文控制變量主要包括：(1)個(gè)體基本人口學(xué)特征，具體包括年齡、性別、戶口類型、居住地類型、婚姻狀況、受教育程度；(2)醫(yī)療服務(wù)使用情況，如過去一個(gè)月是否看過門診或接受上門醫(yī)療服務(wù)、過去一年是否住院；(3)自評(píng)健康狀況、過去一月社交活動(dòng)次數(shù)；(4)醫(yī)療保險(xiǎn)類型；(5)支付能力。具體變量賦值及分類見表2。

表2 各變量分類及賦值

(四)描述性分析結(jié)果

刪除核心變量缺失的個(gè)體后，本文納入分析的樣本量為12 595，表3是樣本描述性分析結(jié)果。納入分析的樣本平均年齡為61.13歲；平均受教育年齡為5.42年；男性樣本稍多，占比為51.57%；受訪者家庭人均月消費(fèi)為651.97元(ln<6.48>重新取回自然數(shù))。78.79%的受訪者是農(nóng)業(yè)戶口，這也反映在受訪者的居住地類型上，73.71%的受訪者居住地類型是農(nóng)村。關(guān)于受訪者近期醫(yī)療服務(wù)利用情況，20.95%的受訪者最近一月曾使用門診或上門診療服務(wù)；14.28%的受訪者過去一年曾住過院。

受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)整體評(píng)價(jià)較高，其中15.86%和25.05%的受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)為非常滿意和滿意，39.54%的受訪者評(píng)價(jià)一般，僅有12.25%的受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，評(píng)價(jià)為非常不滿意的也僅有7.3%。中老年群體的身體狀況較差。74.04%的受訪者至少患有一種慢病，61.35%的受訪者患有中度或重度慢病。這也反映在受訪者自評(píng)健康方面，僅有11.03%的受訪者認(rèn)為自己身體健康，25.73%的受訪者認(rèn)為自身健康狀況一般，高達(dá)63.24%的受訪者認(rèn)為自己身體健康狀況較差。

表3 各變量描述性統(tǒng)計(jì) N=12595

(五)醫(yī)療服務(wù)滿意度的異質(zhì)性分析

雙變量交叉列聯(lián)表分析表明，不同慢病患者、不同門診醫(yī)療服務(wù)利用情況、不同居住地區(qū)的受訪者，對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度存在顯著差異。但值得注意的是，農(nóng)村受訪者的醫(yī)療服務(wù)滿意度要顯著高于城鎮(zhèn)受訪者，這與我們?cè)鹊募僭O(shè)相反。這可能是因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系以初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，服務(wù)提供者大多可以較好完成醫(yī)治過程，使得農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)整體較高。具體結(jié)果見表4。當(dāng)然，簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)分析不能得到變量之間的真實(shí)關(guān)系，還需要引入其他變量以剝離潛在影響因素的干擾，揭示慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

表4 醫(yī)療服務(wù)滿意度與部分變量的雙變量交叉列聯(lián)表分析 N=12595

三、結(jié)果與分析

(一)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的回歸分析結(jié)果

表5報(bào)告了醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素的回歸分析結(jié)果。其顯示：不同慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)存在顯著差異。相比未患有慢病的受訪者，中度和重度慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更傾向于持不滿意態(tài)度。這驗(yàn)證了假設(shè)1和1a，即不同慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度存在差異，患有嚴(yán)重慢病的個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)傾向于不滿意。相比于自評(píng)健康較好的受訪者，自評(píng)健康一般和較差的個(gè)體同樣對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為不滿意，也間接證明了假設(shè)1a?；加袊?yán)重慢病或自評(píng)健康較差的受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)較低，可能是因?yàn)檫@部分群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求較高，基本醫(yī)療服務(wù)無法滿足他們的要求，降低了這部分群體的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)。

關(guān)于其他控制變量回歸結(jié)果，首先是年齡與醫(yī)療服務(wù)滿意度顯著相關(guān)，年齡越大的受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)更傾向于持滿意態(tài)度，支持了侯佳樂等人(2013)的研究結(jié)果。年齡較大的受訪者可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望較低，基本醫(yī)療服務(wù)大多可以滿足他們的期望，提高了他們的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)。其次是受教育程度與醫(yī)療服務(wù)滿意度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，受教育程度越高的受訪者對(duì)本地醫(yī)療服務(wù)愈加不滿意，這與劉文婧和侯江紅(2018)的研究發(fā)現(xiàn)一致。個(gè)體健康素養(yǎng)隨受教育程度的提高而提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有自身理解和期待，影響他們的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)。最后是支付能力與醫(yī)療服務(wù)滿意度顯著相關(guān)，支付能力越強(qiáng)的受訪者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)更不滿意。

表5 慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的Oprobit回歸結(jié)果 N=12595

(二)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的異質(zhì)性分析

人群異質(zhì)性分析結(jié)果表明，居住在不同地區(qū)的慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)差異較大，農(nóng)村尤為明顯，驗(yàn)證了敖琴等人(2018)的研究結(jié)果。相比沒有慢病的農(nóng)村居民，患有中度和重度慢病的農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)更低，差異顯著；而城鎮(zhèn)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)相對(duì)更高，并在不同類型慢病患者之間基本上沒有顯著差距，假設(shè)1b得到證明。近年來，黨和政府不斷采取措施支持農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展，基本醫(yī)療服務(wù)城鄉(xiāng)差距已大大縮小，但城鄉(xiāng)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)資源的差距顯然不是短期內(nèi)能夠縮小的。在這種情況下，農(nóng)村未患有慢病或患有輕度慢病的群體享受的醫(yī)療服務(wù)與城鎮(zhèn)地區(qū)差距較小，醫(yī)療服務(wù)期望能夠較好實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)較高；而農(nóng)村嚴(yán)重慢病群體享受的醫(yī)療服務(wù)與城鎮(zhèn)差距較大，醫(yī)療服務(wù)期望實(shí)現(xiàn)不是很理想，造成這部分群體的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)較差。

不同醫(yī)療服務(wù)利用情況下，慢病患者的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)存在顯著差異。在近期未使用過門診和未住院的慢病患者中，相比沒有慢病人群，中度和重度慢病患者的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)更差，差異顯著；而在近期使用過門診、住過院的慢病患者中，不同慢病患者的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)基本上沒有顯著差距，假設(shè)2、2a、2b得到驗(yàn)證。慢病患者使用醫(yī)療服務(wù)大多情況下可獲得一定積極效果，提高醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)。對(duì)于近期未使用過醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重慢病患者，他們一方面可能本身就對(duì)本地醫(yī)療服務(wù)信任度較低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)較低，不愿意使用醫(yī)療服務(wù)；另一方面，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系快速發(fā)展的背景下，他們對(duì)本地醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)識(shí)可能仍是以往較差的刻板印象，醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)較低。具體結(jié)果見表6。

表6 慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的Oprobit回歸結(jié)果-異質(zhì)性分析

(三)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本文應(yīng)用工具變量對(duì)致使普通Oprobit估計(jì)結(jié)論不一定可靠的內(nèi)生性問題進(jìn)行處理，以更為準(zhǔn)確地推斷慢病患者與醫(yī)療服務(wù)滿意度之間的關(guān)系。在借鑒已有學(xué)者研究(童玉芬和廖宇航，2017)之基礎(chǔ)上，本文選擇“童年時(shí)期是否挨餓”作為慢病患病情況的工具變量。首先，對(duì)于出生家庭與時(shí)間，個(gè)體沒有選擇權(quán)，而“童年時(shí)期是否挨餓”與家庭背景有關(guān)，故其為外生變量。其次，“童年時(shí)期是否挨餓”與成年期慢病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(Black et al.，2008)，但與醫(yī)療服務(wù)滿意度不直接相關(guān)。最后，“童年時(shí)期是否挨餓”只能通過影響后天健康水平來影響醫(yī)療服務(wù)滿意度。

具體分析主要基于Heckman兩步法開展。在第一階段，把內(nèi)生解釋變量“慢病患病狀況”對(duì)工具變量“童年時(shí)期是否挨餓”和外生解釋變量做回歸，得到潛變量“慢病患病狀況(Chronic＾IV)”的擬合值，并對(duì)第一階段回歸結(jié)果做弱工具變量檢驗(yàn)；在第二階段，將醫(yī)療服務(wù)滿意度對(duì)潛變量擬合值、殘差、外生解釋變量做回歸。通過這兩個(gè)階段的回歸則可以得出慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的一致估計(jì)。此外，筆者還利用Hausman檢驗(yàn)判斷模型是否存在內(nèi)生性問題，以確定是否選擇工具變量回歸結(jié)果。

表7報(bào)告了Heckman兩步法的回歸結(jié)果。可以發(fā)現(xiàn)，受訪者慢病患病情況(Chronic＾IV)與醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，即個(gè)體所患慢病越嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)越低，假設(shè)1a得到進(jìn)一步驗(yàn)證。工具變量有效性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，弱工具變量檢驗(yàn)的F值為23.651(大于默認(rèn)值10)，這表明童年期是否挨餓是個(gè)體慢病患病狀況的強(qiáng)工具變量。因此我們采用的工具變量能夠有效處理內(nèi)生性問題，從而更準(zhǔn)確地估計(jì)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)。而Hausman檢驗(yàn)結(jié)果表明，可在99.99%的置信水平上確定模型存在內(nèi)生性問題，需要選擇工具變量回歸結(jié)果。分人群的IV-OProbit回歸結(jié)果表明，農(nóng)村地區(qū)、近期未使用醫(yī)療服務(wù)的慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)顯著更低。換言之，在這兩部分人群中，受訪者所患慢病越嚴(yán)重，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)越低，進(jìn)一步驗(yàn)證了前文假設(shè)。具體結(jié)果見表7、8、9。

表7 慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的IV-OProbit模型回歸結(jié)果 N=12595

表8 不同居住地區(qū)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的IV-OProbit模型回歸結(jié)果

表9 不同醫(yī)療服務(wù)利用情況下慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的IV-OProbit模型回歸結(jié)果

四、結(jié)論與建議

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)是展現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的重要方式。本文基于CHARLS2015年的數(shù)據(jù)，分析不同慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)，并選擇合適的工具變量基于Heckman兩步法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。結(jié)果表明：(1)慢病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度具有顯著差異，中度和重度慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)更低；(2)慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的城鄉(xiāng)差異顯著，農(nóng)村患有嚴(yán)重慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更不滿意；(3)不同醫(yī)療服務(wù)利用情況下，慢病患者的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)存在顯著差異，近期沒有住院、門診或上門診療服務(wù)利用的嚴(yán)重慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為不滿意?；谝陨蠈?shí)證分析結(jié)果，并結(jié)合我國(guó)中老年人群的慢病患病實(shí)際情況，本文提出以下政策建議。

(一)加強(qiáng)對(duì)患有中度和重度慢病群體的健康教育，提高患者的感知服務(wù)質(zhì)量

“加強(qiáng)健康教育”是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要措施，注重慢病患者的健康教育，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，而且有助于實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略。目前，我國(guó)的健康教育仍存如下問題：教育對(duì)象瞄準(zhǔn)不精確，對(duì)中老年慢病群體關(guān)注較少；教育內(nèi)容和工作流于表面，廣大民眾缺乏慢病防治素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)；等等。這些問題使得健康教育效果不理想，醫(yī)患矛盾形勢(shì)依然嚴(yán)峻，感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注慢病患者的健康教育，使其充分了解自身所患疾病的治療措施及其治療效果，確保合理期望。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，提高患者的感知服務(wù)質(zhì)量。最后，加強(qiáng)醫(yī)患間信任體系建設(shè)，促使患者及其家屬信任醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和治療措施。

(二)提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓城鄉(xiāng)居民享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)

健康中國(guó)戰(zhàn)略明確提出讓城鄉(xiāng)居民享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是重要的實(shí)現(xiàn)方式。農(nóng)村居民對(duì)良醫(yī)的急切需要與“病乏良醫(yī)”的狀況是現(xiàn)階段社會(huì)主要矛盾的具體體現(xiàn)之一。黨和政府通過加強(qiáng)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)等措施，期望為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。但是，囿于農(nóng)村優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)人員匱乏、醫(yī)保協(xié)同配套政策滯后等因素，這些政策的實(shí)施效果不盡如人意。為實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”的目標(biāo)，首先，應(yīng)鼓勵(lì)并落實(shí)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)工作，提高他們的業(yè)務(wù)能力。其次，利用現(xiàn)代科技手段，推動(dòng)城鎮(zhèn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉到農(nóng)村。最后，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)利用方面的不平等，這才是提高農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的根本。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足慢病患者的合理期望并提高透明度

近期有過門診或上門醫(yī)療服務(wù)利用、住院經(jīng)歷的慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為滿意，表明滿足患者的主觀期望有助于提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診慢病患者時(shí)，應(yīng)盡可能地了解患者的期望，并在就診過程中盡量滿足其合理期望。

近年來，國(guó)家整頓醫(yī)療服務(wù)行業(yè)亂象，努力提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，使醫(yī)療服務(wù)整體環(huán)境與質(zhì)量相比以往有所改善，但很多個(gè)體對(duì)此知之甚少。慢病個(gè)體在使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)才能切身體會(huì)到這種改善，就診前的主觀期望被滿足甚至超出，表現(xiàn)為近期有過門診或上門醫(yī)療服務(wù)利用、住院經(jīng)歷的慢病個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為滿意。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極加強(qiáng)宣傳，更多地與社會(huì)進(jìn)行互動(dòng)并展示本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，提高透明度，減弱乃至消除與社會(huì)特別是與患者間的信息不對(duì)稱狀況，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。

(四)加強(qiáng)慢病早期預(yù)防

“推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合”是健康中國(guó)戰(zhàn)略提出的重要舉措，注重慢病早期預(yù)防是其中的重要內(nèi)涵。現(xiàn)階段我國(guó)居民面臨掌握準(zhǔn)確健康知識(shí)環(huán)境不佳、健康知識(shí)難以轉(zhuǎn)化為健康行為的困境，使得慢病早期預(yù)防較為困難。為此，應(yīng)創(chuàng)設(shè)獲取科學(xué)健康知識(shí)的良好環(huán)境，不斷激發(fā)個(gè)體將健康知識(shí)轉(zhuǎn)換為健康行為的內(nèi)在動(dòng)力，加強(qiáng)慢病早期預(yù)防。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)人群的早期篩查工作，重視疑似病癥的早期診斷與治療，促進(jìn)慢病患者的自我健康管理。