臨終患者自主權(quán)的兩難困境與出路

陳樹鵬 范彩云

1 臨終患者自主權(quán)

患者自主權(quán)是患者作為一個(gè)人而應(yīng)當(dāng)受到尊重的權(quán)利。自主權(quán)源自人的自主性。生命倫理學(xué)學(xué)者邱仁宗[1]認(rèn)為：尊重人首先是尊重她/他的自主性，自主性是一個(gè)人按照她/他自己選擇的計(jì)劃決定她/他的行動(dòng)方針的一種理性能力，自主的人不僅能夠思考和選擇這些計(jì)劃，并且是能夠根據(jù)這些考慮采取行動(dòng)的人。自主性實(shí)質(zhì)上既是個(gè)人不受外部力量控制的理性的行動(dòng)、決策和意思表示。一般而言，自主性意味著不受外部力量的控制，這也稱為完整的自由。外部力量指非自身意志所能產(chǎn)生的能夠控制自身身體或改變未來狀況的力量，從而失去人身自由或者生命、健康。自主性意味著理性決策。非理性行為不被認(rèn)為是自主性的表現(xiàn)，如自殺行為、自殘行為等。患者自主權(quán)是法律所賦予患者在法定情形下能夠自主選擇、接受或放棄的一項(xiàng)資格。尊重患者自主權(quán)，目的是防止醫(yī)療權(quán)對(duì)患者人身自由的隨意干涉，這符合效用意義上的權(quán)利性質(zhì)；患者有參與醫(yī)療決策的權(quán)利，有選擇治療的權(quán)利，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是平等的關(guān)系，這符合本體意義上的權(quán)利性質(zhì)；患者自主權(quán)是實(shí)體權(quán)利由規(guī)范狀態(tài)轉(zhuǎn)為現(xiàn)實(shí)狀態(tài)的中介和橋梁，尊重自主權(quán)是一個(gè)不容逾越的過程。患者自主權(quán)具有獨(dú)立于生命健康權(quán)而存在的法益，是一種程序性權(quán)利。

臨終患者是指雖然有生命指征，但是依靠維持生命的手段而延續(xù)生命的患者。如植物人、腦死亡患者、癌癥晚期患者等。臨終患者具體包括：(1)惡性腫瘤晚期患者；(2)腦卒中并危及生命者；(3)衰老并伴有多種慢性疾病、極度衰竭行將死亡者；(4)嚴(yán)重心肺疾病失代償期病情危重者；(5)多器官功能衰竭病情危重者；(6)其他處于瀕死狀態(tài)者[2]。隨著我國(guó)人口老齡化程度越來越高，生命維持醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨終患者的生命延長(zhǎng)期變長(zhǎng)，但代價(jià)也變得越來越高。臨終患者自主權(quán)可以劃分為兩種類型，一是拒絕維持生命治療的權(quán)利，二是要求死亡的權(quán)利[3]。在我國(guó)，安樂死和醫(yī)助自殺屬于違法行為，因此臨終患者自主權(quán)的表現(xiàn)主要為拒絕維持生命治療的權(quán)利。但即使是拒絕維持生命，也受到倫理道德和法律的多方面影響，容易陷入兩難困境。

2 臨終患者自主權(quán)的兩難困境

2.1 知情同意的兩難困境

從法律角度而言，知情同意是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要制度。而患方的知情同意受到多種因素的影響，如醫(yī)方是否詳盡并且讓患方知情、患方是否能夠理解、是否存在其他阻礙知情同意的因素等。在許多案例中，尊重患者知情同意權(quán)反而出現(xiàn)了意外的后果，如肖志軍案、榆林產(chǎn)婦墜樓事件。研究知情同意權(quán)的許多學(xué)者認(rèn)為，知情同意權(quán)是一把雙刃劍。例如，醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)專家杜治政[4]認(rèn)為，知情原則在實(shí)行中，同時(shí)也將醫(yī)患間相互防范表面化和公開化……知情同意維護(hù)了患者人格尊嚴(yán)和生命健康的自主，但同時(shí)也傷害了醫(yī)患間的誠(chéng)信和情感共鳴。知情同意的兩難困境即遵守法律規(guī)定和醫(yī)師職業(yè)精神之間的沖突?；颊咧橥鈾?quán)的兩難困境是由知情同意權(quán)的相對(duì)性和被動(dòng)性決定的。如果將尊重患者知情同意權(quán)限制在法律條文中，必將有損醫(yī)務(wù)人員職業(yè)崇高性，將醫(yī)患關(guān)系推入冰冷的空間。知情同意書并非醫(yī)方免除一切法律責(zé)任的尚方寶劍，而患方的不同意權(quán)也并非是無(wú)限制的。在公共利益和其他人利益可能會(huì)受到傷害時(shí)，患者自主權(quán)就必須在一定程度上進(jìn)行限制。如法律規(guī)定對(duì)傳染性疾病病人、疑似傳染性疾病病人可實(shí)施隔離治療，對(duì)戒毒人員、嚴(yán)重精神病病人經(jīng)醫(yī)生鑒定后可進(jìn)行強(qiáng)制性治療?；蛘撸?dāng)患者的診療行為涉及到第三方權(quán)益時(shí)，即便患者知情不同意，醫(yī)方也應(yīng)進(jìn)行干預(yù)[5]。知情同意、知情不同意、不知情不同意造成的一些不良后果，反映了我國(guó)目前醫(yī)療法律制度的不足?；颊咦灾鳈?quán)的尊重必定需要重新構(gòu)建一種能夠符合倫理道德觀念、體現(xiàn)人文關(guān)懷、維護(hù)公平公正、滿足醫(yī)患雙方共同利益的決策機(jī)制和評(píng)價(jià)體系。

2.2 瀕危新生兒自主權(quán)兩難困境

由于瀕危的新生兒或者腦癱兒童無(wú)意識(shí)自主能力或者自主能力非常弱小，對(duì)于他們來說，放棄維持生命治療常常面臨倫理道德的困境。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家腦癱發(fā)病率為0.2%～0.3%。我國(guó)0歲～6歲的腦癱兒童患病率為0.19%～0.40%，而西北偏遠(yuǎn)地區(qū)達(dá)0.56%，目前全國(guó)約有腦癱兒600萬(wàn)例，并以每年4.6萬(wàn)的速度遞增，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，嬰兒一出生便是法律上的自然人，享有法律上規(guī)定的生命健康權(quán)，家長(zhǎng)和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡一切可能拯救生命。為挽救患兒生命，采取侵入性的醫(yī)療干預(yù)和重癥監(jiān)護(hù)措施，其結(jié)果帶來的傷害多于益處。通常是雖然挽救了患兒生命使其存活下來，但卻導(dǎo)致許多嬰兒面臨著極差的生命質(zhì)量，如嚴(yán)重腦損傷帶來的腦癱患兒、癡呆、智力遲鈍、早死、癱瘓等。在古羅馬，出生畸形或者不健康的孩子會(huì)被政府強(qiáng)制拋棄掉，這種控制生育質(zhì)量的方法確實(shí)不人道，但是也減少了低生命質(zhì)量的發(fā)生率。在現(xiàn)代社會(huì)中，無(wú)論是道德準(zhǔn)則還是法律都不允許消極對(duì)待生命，安樂死、醫(yī)助死亡無(wú)法成為拒絕低質(zhì)量生命的理由。即使公共利益大于個(gè)人利益，但人道主義是不可逾越的一條底線。但是司法實(shí)踐中卻似乎表現(xiàn)出更強(qiáng)的靈活性。例如，在“阮映紅等訴武漢中原醫(yī)院等醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，被告醫(yī)院對(duì)新生兒用盡一切可以采用的醫(yī)療手段進(jìn)行多次搶救，在新生兒病情持續(xù)惡化，只能靠生命支持系統(tǒng)維持生命的情況下，多次向其父母說明新生兒的情況，在得到父母同意后，拔掉人工呼吸器等，終止治療，新生兒隨即死亡。新生兒父母起訴醫(yī)院誘使其選擇終止治療，在這一點(diǎn)上，法院沒有支持原告主張[7]。在這個(gè)案例中，新生兒父母結(jié)束自己孩子生命的行為并沒有受到法律的制裁，而醫(yī)院尊重了新生兒父母的決定，也不需要承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。但這僅僅是個(gè)案，在我國(guó)法律體系框架下，判例僅具有參考意義。換言之，我國(guó)對(duì)于臨終患者自主權(quán)的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成特定的規(guī)范體系。

借鑒國(guó)外有關(guān)生命倫理學(xué)研究，患有嚴(yán)重疾病或殘障的新生兒(或者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的瀕危患者)的代理決策人應(yīng)當(dāng)滿足以下三個(gè)必要條件：(1)具有法定代理人地位；(2)在醫(yī)院的充分說明下能夠理解和掌握對(duì)決策起關(guān)鍵作用的知識(shí)和信息；(3)情緒穩(wěn)定，沒有精神疾病。在滿足必要條件的前提下，符合以下五種情況之一的，可以做出拒絕治療的決策：(1)繼續(xù)治療是無(wú)效的，或者新生兒進(jìn)入不可逆的昏迷狀態(tài)；(2)治療手段違反人道主義原則；(3)違反基本倫理原則；(4)治療方案處于試驗(yàn)階段；(5)僅能延長(zhǎng)死亡過程，不能有效地改善或矯正威脅患兒生命的狀況[8]。

2.3 治療的負(fù)擔(dān)和維持生命利益之兩難困境

不傷害原則要求臨床診治過程中不使病人受到不應(yīng)有的傷害。然而，對(duì)生命價(jià)值的理解不應(yīng)當(dāng)局限于不傷害原則。不傷害原則的真正意義不在于消除任何醫(yī)療傷害，而在于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)為病人高度負(fù)責(zé)、保護(hù)病人健康和生命的醫(yī)學(xué)倫理理念和作風(fēng)。有利原則是指醫(yī)療行為的動(dòng)機(jī)和結(jié)果都有利于病人，如病人或者家屬都期望對(duì)病人的治療手段應(yīng)該是最佳的，應(yīng)該遵循最優(yōu)的治療方案。但也有專家表示， “有利”原則充其量只是種動(dòng)機(jī)選擇。動(dòng)機(jī)之“有利”，結(jié)果不一定“有益”。短期之“有利”，不一定長(zhǎng)期后果“有益”[9]。

臨終患者放棄救治的原因多為治療的負(fù)擔(dān)大于維持生命的利益。高昂的維持治療費(fèi)用以及長(zhǎng)期給病人家屬所帶來的負(fù)擔(dān)使生命的質(zhì)量和價(jià)值在不斷削弱。對(duì)于沒有希望的維持治療而言，讓病人和家屬長(zhǎng)期承受疼痛是錯(cuò)誤的。對(duì)治療負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)應(yīng)綜合判斷。舒緩治療、維持治療雖不會(huì)對(duì)病人造成傷害，但卻讓病人及家屬承擔(dān)更大的負(fù)擔(dān)。大多數(shù)情況下，維持生命的意義在于家屬的情感寄托。對(duì)傳統(tǒng)的中國(guó)人而言，家人的存在勝過一切苦難，而失去家人的痛苦也勝過一切痛苦。即便傾家蕩產(chǎn)，也要維持家人的存在，是中國(guó)人心中一道邁不過的門檻。程顥曾說：“天下之事惟義利而已”，義利之辨是中國(guó)傳統(tǒng)倫理思想的核心問題。重義輕利是維系中華幾千年社會(huì)穩(wěn)定、家庭秩序的主要價(jià)值觀念。重義輕利中的利是指?jìng)€(gè)人之利益，義則是指民族、國(guó)家、社會(huì)之大義。在現(xiàn)代生命倫理價(jià)值觀的視域下，應(yīng)當(dāng)賦予傳統(tǒng)的義利觀以新的生命，讓個(gè)人利益和社會(huì)利益能夠更好地得到平衡。

2.4 義務(wù)性治療和選擇性治療的兩難困境

對(duì)臨終患者來說，有些治療是可以選擇的，如侵入式治療，有些治療是必須進(jìn)行的，基本維持生命的治療如輸液、流體喂食、呼吸機(jī)等。治療的選擇性是指治療是可以選擇的，治療或不治療并不會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救助義務(wù)?；颊咦灾鳈?quán)應(yīng)當(dāng)是在符合選擇性治療的情況下產(chǎn)生，或者說是非義務(wù)性的。否則，如果是義務(wù)性治療，則合法排除了臨終患者的自主權(quán)。因此，臨終治療的選擇性和義務(wù)性評(píng)價(jià)，決定了患者自主權(quán)的行使是否自由。義務(wù)維持生命是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家屬的基本的日常照護(hù)，如流體喂食和人工營(yíng)養(yǎng)，這是人的基本生存權(quán)利，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻闹С?。但是，如果患者生命處于不可逆的狀態(tài)，日常照護(hù)、維持生命治療便遇到了兩難困境，成了可選擇的。選擇性治療是指延續(xù)生命、減輕痛苦等醫(yī)療服務(wù)，具有可選擇性和非必要性。選擇性治療屬于患者自主選擇范圍，如姑息治療、非緊急情況下心肺復(fù)蘇、血液透析等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主張的有利原則、不傷害原則是從醫(yī)學(xué)角度來維護(hù)患者利益，而義務(wù)性治療和選擇性治療的區(qū)分是法學(xué)思維在醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)。日本學(xué)者佐伯仁志指出，一旦醫(yī)學(xué)上可能采用的治療手段已經(jīng)窮盡，繼續(xù)治療便不再是法律上的義務(wù)，至多是一種道德義務(wù)[7]。分清法律上的義務(wù)還是道德上的義務(wù)對(duì)于是否尊重臨終患者自主權(quán)意義十分重要。如果法律上要求繼續(xù)治療，那么即便是患者拒絕，醫(yī)務(wù)人員也不能停止治療，但如果僅是道德上的義務(wù)，那么醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該尊重患者的自主權(quán)。我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條和第五十六條的關(guān)于患者知情同意權(quán)和醫(yī)務(wù)人員的緊急救助權(quán)的規(guī)定和上述法律上的義務(wù)和道德上的義務(wù)不謀而合。第五十五條實(shí)際上就是選擇性治療，必須征得患者同意；五十六條則是義務(wù)性治療，不必征得患者同意。因此，義務(wù)性治療在一定條件下可轉(zhuǎn)化為選擇性治療，而這種轉(zhuǎn)化則帶來尊重自主權(quán)的兩難困境。

2.5 無(wú)效治療和家屬的期望之兩難困境

有時(shí)維持治療非但不能挽回病人的生命使其恢復(fù)健康，甚至?xí)a(chǎn)生劇烈的痛苦，僅為維持生命。如果不能給病人帶來好處，減少其痛苦，那么治療就可能是無(wú)效或無(wú)意義的。因此，在無(wú)效治療或無(wú)意義治療的情形下，患者有權(quán)決定終止治療，在患者失去意識(shí)或者決定能力的情況下，家屬可以行使代理權(quán)，決定終止治療。但由于醫(yī)患雙方在知識(shí)上不對(duì)稱，以及患者家屬在情感上不容易接受等原因，如何讓患者或者家屬認(rèn)識(shí)到治療是無(wú)效或無(wú)意義的是醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。另外，確定是無(wú)效或無(wú)意義治療的，應(yīng)當(dāng)符合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平。但醫(yī)療水平的參差不齊以及醫(yī)療資源分配的不均總會(huì)導(dǎo)致在認(rèn)定無(wú)效治療或者無(wú)意義治療上存在差異。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條將特殊情況下醫(yī)療特權(quán)的行使交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人，只要經(jīng)過他們的批準(zhǔn)，便可實(shí)施患者自由決定權(quán)以外的醫(yī)療處置方案。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人在行政上具有最高的權(quán)威，但并不一定在該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有最高的權(quán)威，在同等條件下，畢竟多數(shù)人能夠比單個(gè)人作出更正確的判斷。因此，將決定權(quán)交給由醫(yī)學(xué)專家組成的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)能使結(jié)論更為科學(xué)，或者通過專家會(huì)診得出是否屬于無(wú)效治療或者無(wú)意義治療的評(píng)價(jià)。

2.6 生命神圣論和生命質(zhì)量論、生命價(jià)值論之間的兩難困境

在對(duì)待生命的態(tài)度上，有生命神圣論、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論。但越來越多的醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的生命神圣論已經(jīng)受到生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論的挑戰(zhàn)。由于患者自身并不會(huì)對(duì)自己的生命質(zhì)量和價(jià)值進(jìn)行判斷，而僅憑醫(yī)學(xué)判斷，放棄關(guān)于生命質(zhì)量和生命價(jià)值的討論無(wú)疑是錯(cuò)誤的。生命并非僅體現(xiàn)在生命的時(shí)間維度上，更體現(xiàn)在生命的空間維度上。生命存續(xù)期間是否得到尊重，是否能夠體驗(yàn)到人的價(jià)值，生命的經(jīng)驗(yàn)以及親情、快樂等生活經(jīng)驗(yàn)是衡量生命價(jià)值的重要標(biāo)準(zhǔn)。但如果僅根據(jù)生命價(jià)值論來判斷是否維持生命，由于弱勢(shì)人群在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中表現(xiàn)往往是那些因?yàn)橄忍旎蚝筇煲蛩囟鴮?dǎo)致的生命質(zhì)量低下的病人，這些弱勢(shì)人群將會(huì)被社會(huì)所遺棄[10]。生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論也并非是安樂死的理論基礎(chǔ)。雖然生命的尊嚴(yán)和意義不可量化，但在決定患者最佳利益時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮與其家屬的幸福之間的利害關(guān)系。無(wú)謂地維持生命，既會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也會(huì)造成家庭重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無(wú)論是從生命質(zhì)量和生命價(jià)值的角度，還是從節(jié)省醫(yī)療資源的角度來說，對(duì)于沒有蘇醒可能的病人或者維持生命治療的病人，尊重其拒絕治療的權(quán)利，不僅是對(duì)人權(quán)的尊重，更體現(xiàn)了人的生命價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的統(tǒng)一。而尊重其自主權(quán)的關(guān)鍵在于，衡量病人利益和病人生命之于其他人的價(jià)值時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。如果病人沒有意思表示能力或者有意思表示能力但是自己并未提出，那么為了其他利益而違背病人自主權(quán)放棄對(duì)生命的救治希望是不人道的，也不符合患者自主權(quán)原則。因此，對(duì)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的核心在于在病人有自我決定能力時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重患者自我決定權(quán)，在病人喪失自我決定能力時(shí)，則需結(jié)合醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、倫理道德和法律規(guī)則去衡量生命價(jià)值，避免做出武斷判斷。如果治療無(wú)效或者治療無(wú)意義，生命質(zhì)量較低時(shí)，允許患者自主決定是否撤銷延命治療更能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)精神。

2.7 死亡權(quán)的兩難困境

通常認(rèn)為，安樂死是指采用人為的辦法，讓受不治之癥痛苦折磨的、無(wú)法治愈的晚期病人能夠在他人幫助下安詳而無(wú)痛苦地死去[11]。安樂死和醫(yī)助死亡具有主動(dòng)結(jié)束患者生命的特征，容易陷入故意殺人的困境。有學(xué)者指出，我國(guó)不宜采取死亡權(quán)的立法模式，而應(yīng)采取拒絕維生治療權(quán)的立法模式[3]。安樂死或者醫(yī)助死亡并不符合我國(guó)的法律文化和傳統(tǒng)觀念，將安樂死和醫(yī)助死亡合法化將會(huì)涉及刑法理論的重構(gòu)。而在尊重患者自主權(quán)前提下，允許撤除生命維持治療措施，則至少?zèng)]有直接殺人之故意。撤除生命維持治療措施后，死亡和之前一樣是不可逆的，但這和主動(dòng)的安樂死和醫(yī)助死亡有著本質(zhì)的區(qū)別。前者是被動(dòng)，后者是主動(dòng)?；颊咦灾鳈?quán)是否包含死亡權(quán)？在患者無(wú)法實(shí)施自我結(jié)束生命的情形下，是否有權(quán)要求他人通過某一行為來協(xié)助其死亡呢？一般而言，死亡權(quán)只能自己行使，他人無(wú)權(quán)代替。但死亡權(quán)又容易受到患者自主決定能力的限制。當(dāng)患者無(wú)法表達(dá)意愿或者有預(yù)先醫(yī)療指示的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家屬能夠代替患者行使自主權(quán)，在這種情況下，患者死亡權(quán)實(shí)際轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其家屬，這與死亡權(quán)個(gè)人專屬性又相矛盾。因此，在面臨決定生死時(shí)，必然會(huì)陷入道德和法律的兩難境地。司法實(shí)踐中，已經(jīng)有一些案例的判決顯示，法院支持患者家屬在患者陷入不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)時(shí)決定終止使用生命維持系統(tǒng)讓患者直接面對(duì)死亡。例如，據(jù)中國(guó)法院裁判文書網(wǎng)公布的一例行政案件，二審法院對(duì)一審判決中涉及到的部分內(nèi)容的肯定：謝某在某省人民醫(yī)院的出院記錄證明，謝某入院后，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了控制血壓、止血、保護(hù)胃腸道黏膜等對(duì)癥支持治療，其出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，復(fù)查頭顱CT提示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血較前明顯增多并破入腦室，病情危重。醫(yī)院反復(fù)告知謝某家屬其隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳停止而死亡，其家屬經(jīng)考慮后要求出院，結(jié)合謝某病情及其家屬經(jīng)濟(jì)狀況，一審法院判決認(rèn)定其家屬拒絕手術(shù)簽字，本意應(yīng)當(dāng)是得知搶救已無(wú)意義、無(wú)望后的選擇，并無(wú)不當(dāng)。在中國(guó)的司法實(shí)踐中，終止治療并非一概被禁止，也絕非一概被允許[7]。法院對(duì)于符合情理的拒絕治療是肯定的。

3 臨終患者自主權(quán)兩難困境之出路

3.1 做好醫(yī)患溝通達(dá)成一致意見

一項(xiàng)對(duì)養(yǎng)老院老人生命維持治療的態(tài)度及影響因素分析指出，大多數(shù)養(yǎng)老院老人在假設(shè)不可逆轉(zhuǎn)的健康情況下意識(shí)不到無(wú)效救護(hù)的意義，傾向于接受生命維持治療，其中年紀(jì)較輕、生活質(zhì)量較高、活動(dòng)能力較好的老人更傾向于選擇生命維持治療；而疾病狀況較重、教育程度較低、自覺健康狀況較差的老人更傾向于選擇拒絕生命維持治療[12]。正如前文所述，影響對(duì)生命維持治療的認(rèn)知和態(tài)度的因素有是否有經(jīng)歷過無(wú)效搶救、受教育程度、健康狀況較差、慢性病患者、經(jīng)濟(jì)因素、情感及道德等因素。是否接受維持生命治療受到患者和家屬對(duì)生命維持治療的認(rèn)知程度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息告知程度的影響。要使患者做出正確的有利于自身的決定，應(yīng)積極提高醫(yī)患溝通的效果、充分履行說明義務(wù)，增進(jìn)雙方之間的共識(shí)。

患者自主權(quán)取決于患者的自由決定意識(shí)和自我決定能力，而對(duì)患者自主權(quán)的行使影響更大的是醫(yī)患關(guān)系。患者自主權(quán)存在于特定的醫(yī)患關(guān)系中，正如Sherwin[13]指出的那樣，通常來說，患者對(duì)自己的病情非常擔(dān)心，而且對(duì)各種治療選擇的詳情一無(wú)所知，這使其必須依賴他人的護(hù)理和善意。而在醫(yī)患雙方溝通的過程中存在著人文關(guān)懷、情感安慰、信息告知等現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的價(jià)值觀念。只有在醫(yī)患溝通中，充分告知治療方案，達(dá)成共識(shí)，說明風(fēng)險(xiǎn)，才能讓患者的決策出于理性，不受非理性因素影響。形成充分體現(xiàn)倫理道德和法律價(jià)值觀念的良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者在臨終決策上達(dá)成一致意見，促成醫(yī)患合力，是傳統(tǒng)家長(zhǎng)主義醫(yī)患關(guān)系向現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變的重要途徑。

3.2 預(yù)設(shè)醫(yī)療指示

在醫(yī)療過程中，患者病情會(huì)因時(shí)而變或者由于病情特殊，會(huì)產(chǎn)生許多預(yù)想不到的后果。例如，體外循環(huán)下心臟手術(shù)逐年增長(zhǎng)，由于體外循環(huán)是非生理性循環(huán)支持技術(shù)，術(shù)中和術(shù)后可能引起多器官功能損傷，患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，臨床決策往往由醫(yī)生決定，但隨著人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者制定預(yù)先指示，有助于尊重患者的自主權(quán)[14]。自主權(quán)本身就是一種程序性的權(quán)利，如果能夠在患者失去自主決定能力之前通過預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度，制定生前遺囑或醫(yī)療委托書，預(yù)先將自主權(quán)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家屬，那么相應(yīng)的法律風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)降到最低。從一些國(guó)家和地區(qū)的預(yù)先醫(yī)療指示立法及其效果來看，建立預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度能夠有效降低因患者病情變化所帶來的不確定性因素。但如果將歐美國(guó)家在預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度上的做法移植到中國(guó)，還必須考慮中國(guó)法律環(huán)境和經(jīng)濟(jì)因素。承認(rèn)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在當(dāng)下中國(guó)仍屬于敏感話題，立法上的倉(cāng)促宣告勢(shì)必造成過度解讀甚至誤讀，因此可以先明確這種做法并非違法，允許主觀意愿強(qiáng)烈的公民率先嘗試[15]。因此，我國(guó)可以參照日本、新加坡等與中國(guó)具有類似傳統(tǒng)道德觀念和倫理價(jià)值觀的相關(guān)立法，通過行政法規(guī)、部門規(guī)章的形式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣使用預(yù)設(shè)醫(yī)療指示。

3.3 倫理審查最終決定

倫理審查是醫(yī)學(xué)科研前的必經(jīng)程序。我國(guó)在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域、藥品臨床試驗(yàn)領(lǐng)域和人工輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域建立了相應(yīng)的倫理審查制度。但在臨終治療階段尚未出現(xiàn)倫理審查機(jī)制。尊重患者自主權(quán)屬于倫理問題。正如前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫所說，技術(shù)只能回答能不能做成功的問題，但要不要做、應(yīng)不應(yīng)該做卻是倫理層面的問題[16]。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》將緊急救助權(quán)交給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，但從法律地位的角度而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是行政管理人員，行政權(quán)不能替代倫理權(quán)，由倫理委員會(huì)通過倫理審查制度才能做出最符合倫理價(jià)值觀和患者利益的決定。因此，對(duì)于失去自主決定能力的患者，同時(shí)又沒有家屬代替行使其自主權(quán)的情況下，通過倫理審查委員會(huì)來代替簡(jiǎn)單的負(fù)責(zé)人決定制度，應(yīng)當(dāng)是一種更好的制度安排。倫理委員會(huì)幫助醫(yī)生、患者、家屬之間達(dá)成一致能起到良好的促進(jìn)作用。倫理顧問審查患者醫(yī)療記錄，采訪治療患者的相關(guān)人員，綜合評(píng)估和推斷患者的生命質(zhì)量以及根據(jù)相關(guān)政策，幫助醫(yī)患雙方解決分歧，達(dá)成一致。實(shí)踐證明，倫理委員會(huì)的介入沒有影響患者的死亡率，但明顯地減少了ICU的無(wú)效治療[17]。

4 結(jié)語(yǔ)

許多國(guó)家都通過了“尊嚴(yán)死亡法案”。美國(guó)俄勒岡州于1997年10月27日通過了《尊嚴(yán)死亡法案》，荷蘭于2000年11月28日通過了《依法請(qǐng)求終止生命和協(xié)助自殺(程序?qū)彶?法》，美國(guó)加利福利亞州于2015年9月11日通過了《臨終選擇法》，2016年1月8日韓國(guó)通過了《關(guān)于對(duì)臨終關(guān)懷姑息治療及臨終階段患者的延命治療決定的法案》[7]。目前，我國(guó)關(guān)于臨終患者自主權(quán)的社會(huì)輿論、醫(yī)療實(shí)踐、司法判例和理論研究都有很好的基礎(chǔ)，制定符合我國(guó)國(guó)情的“臨終選擇法”能夠更充分地保障臨終患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療制度的發(fā)展。