微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床研究進(jìn)展

李樹良，張建軍(通信作者)，王東

天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)外科 (天津 300140)

高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病，發(fā)病的根本原因為血壓升高，通常在患者情緒激動或激烈運動情況下發(fā)病[1]。有學(xué)者認(rèn)為，患者長期受高血壓影響，容易使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性，當(dāng)血管壁張力松弛且出現(xiàn)纖維壞死時，局部動脈在血壓不斷沖擊的情況下可形成球狀，導(dǎo)致血液侵入管壁形成夾層動脈瘤，而此時血壓急劇升高就會沖破動脈瘤引起出血[2]。目前，開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血患者的主要方法，該方法雖能快速清除顱內(nèi)血腫，達(dá)到止血的目的，但術(shù)中出血量過多，且容易損傷患者周圍腦組織，不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來興起的微創(chuàng)介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)成為高血壓腦出血患者的主要治療方法。為此，本研究對高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療時機(jī)、適應(yīng)證及主要方法綜述。

1 高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療時機(jī)和適應(yīng)證

微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是清除患者顱內(nèi)血腫，減輕繼發(fā)性腦損傷和腦組織受壓程度[3]。但多數(shù)臨床研究表明，為確保手術(shù)順利進(jìn)行并提高手術(shù)效果，首先需合理選擇治療時機(jī)。目前，臨床上關(guān)于高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療的時機(jī)尚未完全統(tǒng)一，初步認(rèn)為有3個階段是最佳治療時機(jī)，分別為發(fā)病6 h內(nèi)、發(fā)病6～48 h、發(fā)病48 h后。有學(xué)者指出，在發(fā)病6～12 h進(jìn)行手術(shù)可顯著提高患者生存率，手術(shù)治療時機(jī)越早，病死率越低[4]。但有實踐研究發(fā)現(xiàn)，過早進(jìn)行手術(shù)，尤其是在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)易造成血腫繼續(xù)擴(kuò)大，從而引起再出血現(xiàn)象。韋茂軍[5]研究認(rèn)為，高血壓患者在發(fā)病6 h后血腫繼續(xù)擴(kuò)大的可能性較小，且在該階段進(jìn)行手術(shù)不會增加血腫對周圍腦組織的壓迫，所以發(fā)病6～48 h是實施手術(shù)的最佳時機(jī)。

現(xiàn)階段，臨床對高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾條：(1)淺部出血(小腦出血或皮層下出血、殼核出血)；(2)出血后病情發(fā)展快；(3)重癥腦室出血導(dǎo)致的梗阻性腦積水；(4)出血原因不明，疑似動脈瘤患者和血管畸形患者，可實施微創(chuàng)手術(shù)查明；(5)小腦出血量與大腦半球出血量分別超過10、30 ml。

2 高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

2.1 CT立體定向置管血腫引流術(shù)

立體定向置管血腫引流術(shù)是指局部麻醉后，利用CT和腦體定向儀引導(dǎo)確定穿刺位置，然后采用細(xì)鉆穿刺入路，在立體定向下將血腫抽吸針置入血腫中心進(jìn)行抽吸，待血腫被抽吸約70%再置入硅膠管進(jìn)行引流。王志亮等[6]對高血壓腦出血患者分別采用CT立體定向置管血腫引流術(shù)和藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與同期藥物治療患者相比，采用CT立體定向置管血腫引流術(shù)治療患者的血腫量和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分均較低(P<0.05)，由此表明CT立體定向置管血腫引流術(shù)在降低患者血腫殘留量和改善患者神經(jīng)功能方面效果較為理想。此外，許大遠(yuǎn)等[7]在報道中也指出，對高血壓腦出血患者分別采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)和CT立體定向微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療后，后者手術(shù)時間、住院時間均短于前者，術(shù)后7、14 d的格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale，GCS)評分較前者升高(P<0.05)，同時術(shù)后6個月，后者的并發(fā)癥發(fā)生率低于前者(P<0.05)，由此可見，CT立體定向置管血腫引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者中的療效較好，且安全性較高。主要是因為立體定向微創(chuàng)手術(shù)可以利用簡化的快速畫線定位確定穿刺點，然后在CT或超聲動態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，進(jìn)而快速準(zhǔn)確清除患者顱內(nèi)血腫，且不會對患者周圍腦組織造成過大損傷，預(yù)后恢復(fù)效果較好[8]。而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)在血腫定位上比較困難且創(chuàng)傷過大，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

2.2 YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)

YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血患者的常用術(shù)式，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點：(1)創(chuàng)傷小，通常情況下穿刺口外徑僅3 mm；(2)術(shù)中所用的血腫粉碎器能快速促進(jìn)血液排出，血腫清除速度快，減壓效果好；(3)利用自鎖固定硬通道技術(shù)較好地固定靶點，針周無間隙，感染率較低[9]。舒內(nèi)華[10]的研究報道顯示，對高血壓腦出血患者采用YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療后，其治療有效率、生命質(zhì)量均高于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低(P<0.05)。張曉柯和楊濤[11]也有相似研究結(jié)果報道，其在對重癥高血壓腦出血患者實施YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療后，與同期采用小骨窗開顱手術(shù)治療患者相比，NIHSS評分更低，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life Brief Version，WHOQOL-BREF)評分更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。綜合上述兩組研究結(jié)果可見，YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果較傳統(tǒng)外科手術(shù)理想，不僅能改善患者的神經(jīng)功能，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量。雖然YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)療效值得肯定，但也有學(xué)者認(rèn)為，與CT立體定向置管血腫引流術(shù)相比，其手術(shù)靈活性相對較低，并且在穿刺后較難調(diào)整方向，容易出現(xiàn)較大誤差而影響治療效果[12]。因此，臨床對于該手術(shù)存在的不足之處還需要深入研究，使其變得更加合理規(guī)范，以便更好地應(yīng)用于臨床為患者服務(wù)。

2.3 神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來新興的一種微創(chuàng)技術(shù)，目前已在神經(jīng)外科手術(shù)中得到普遍應(yīng)用。戴黎萌等[13]的研究報道顯示，對50例高血壓腦出血患者實施神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療6 h后再采用頭部CT對患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有31例殘余血腫量明顯低于原血腫量的15%，14例殘留血腫量占原血腫量的15%～30%，絕大部分患者顱內(nèi)血腫殘余量明顯減少，且50例術(shù)后6個月的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分顯示有25例為恢復(fù)良好，僅有9例為重殘。由此可見，采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果較良好。另外，胡世頡等[14]的研究報道也指出，采用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者GOS優(yōu)良率、血腫清除率均高于采用開顱血腫清除術(shù)治療的患者，且采用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的概率也比開顱手術(shù)組低(P<0.05)；主要是因為神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)無須安置頭架，而傳統(tǒng)手術(shù)要安裝，因此手術(shù)時間會比較長，發(fā)生不良事件的可能性也比較大；此外，神經(jīng)導(dǎo)航輔助治療還能將一些不可視的靶點變成可視靶點，從而更好地確定血腫位置，操作也相對簡單方便，可在一定程度上避免醫(yī)源性損傷，改善患者預(yù)后，提高患者生存率。

3 小結(jié)

臨床對高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是緩解顱內(nèi)壓，減少對患者的損傷，最大限度清除血腫，但需要注意的是，在實施微創(chuàng)手術(shù)治療時，必須要結(jié)合患者的實際病情和相關(guān)檢查結(jié)果，采取針對性的手術(shù)方案，并把握好手術(shù)時機(jī)，盡早實施手術(shù)治療，以確保手術(shù)效果達(dá)到最佳，提高患者生存率。