針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺治療中風(fēng)后尿失禁的臨床觀察*

孫遠(yuǎn)征，丁 園，孫穎哲，李書霖

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

排尿障礙是自主神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見癥狀之一，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁及自動(dòng)性排尿等，可由排尿中樞或周圍神經(jīng)病變所致或由膀胱、尿路病變引起。中風(fēng)后尿失禁是由神經(jīng)傳導(dǎo)通路或大腦排尿中樞病變引起，包括額葉前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、內(nèi)囊膝部、基底神經(jīng)核、小腦等部位引起的膀胱或尿道功能的異常，又稱神經(jīng)源性膀胱，是中風(fēng)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。為增強(qiáng)中風(fēng)后患者的生活質(zhì)量，筆者采用針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺治療中風(fēng)后尿失禁，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2017年10月——2018年12月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二病房就診的中風(fēng)后尿失禁的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各30例，3組患者性別、年齡、病程、病變部位一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[1]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦卒中類型[2]，并有頭顱計(jì)算斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）檢查支持診斷。3）排尿障礙的診斷：參照《吳階平泌尿外科學(xué)》[3]中關(guān)于小便失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）患者腦卒中前排尿功能正常，發(fā)病后新出現(xiàn)或恢復(fù)期遺留尿頻、尿急、尿失禁等癥狀者。3）患者意識(shí)、言語、認(rèn)知功能基本正常者。4）年齡在35～75歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）患者發(fā)病前即存在尿失禁或泌尿系統(tǒng)病變者。3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者。4）嚴(yán)重精神障礙不能配合醫(yī)務(wù)人員治療者。5）患有其他腦部疾病如帕金森病、多發(fā)性硬化癥、老年癡呆癥等。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過程中不遵從醫(yī)囑，不配合治療或中途退出者。2）發(fā)生其他并發(fā)癥，不適宜接受治療者。3）試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者。4）治療過程中出現(xiàn)尿路感染者。5）治療期間或結(jié)束時(shí)服用膀胱松弛劑等藥物者。

2 治療方法

納入的所有患者每日均針刺兩遍，上午采取神經(jīng)科對(duì)癥治療，包括改善腦循環(huán)，保護(hù)腦組織、調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂等，以及中風(fēng)病常規(guī)針刺治療；下午針對(duì)中風(fēng)后尿失禁患者行臨床對(duì)照觀察試驗(yàn)。

2.1 治療組 選穴：雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、膀胱體表相應(yīng)投影區(qū)域圍刺。操作方法：操作前，醫(yī)者清洗雙手，注意無菌操作，囑患者排空小便，取仰臥位，針刺部位常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫針（貴州安迪藥械有限公司生產(chǎn)）。針刺雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)：右手持針柄與頭皮呈15°左右快速刺入帽狀腱膜下，醫(yī)者刺手體會(huì)到針下沉緊感后，施以快速提插捻轉(zhuǎn)手法2～3 min，頻率200 r/min左右，每隔10 min捻轉(zhuǎn)1次；膀胱體表相應(yīng)投影區(qū)域圍刺：取中極、歸來（雙）、氣沖（雙），右手持針柄與體表呈15°左右向恥骨聯(lián)合方向快速刺入，進(jìn)針深度1.0～1.2寸（同身寸），各穴位輕輕捻轉(zhuǎn)，得氣即可，隨后在雙側(cè)歸來穴及氣沖穴連接KWD-808I型電針治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），選擇低頻連續(xù)波（2～5次/s），強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min。每日1次，每周連續(xù)治療6次，6次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照1組 選穴：中極、膀胱俞、腎俞、三陰交。操作方法：針刺前準(zhǔn)備同治療組，各穴位針刺深度均依據(jù)每個(gè)穴位的解剖特點(diǎn)，得氣后留針30 min。每日1次，每周連續(xù)治療6次，6次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.3 對(duì)照2組 選穴：在對(duì)照1組的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)。操作方法：針刺前準(zhǔn)備及具體操作同治療組和對(duì)照1組，得氣后留針30 min。每日1次，每周連續(xù)治療6次，6次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 1）尿失禁程度評(píng)估[4]，Ⅰ度：無小便失禁；Ⅱ度：用力或屏氣時(shí)小便失禁；Ⅲ度：行走或者活動(dòng)時(shí)小便失禁；Ⅳ度：體位改變，如翻身、起身時(shí)小便失禁。2）尿失禁臨床癥狀評(píng)分，參照美國(guó)老年協(xié)會(huì)制定的尿失禁程度量表[5]。根據(jù)有無尿失禁、大便失禁、尿急、尿頻和夜尿次數(shù)等癥狀及程度分別評(píng)為 0、1、2、3、4 分。0 分為正常，最高為 12 分。3）日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)定（采用Barthel指數(shù)）[6]：包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級(jí)，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)Tomonori等制定的尼莫地平法[7]，計(jì)算前后治療評(píng)分的差值與治療前評(píng)分的百分比。痊愈：尿頻、尿急、尿失禁的臨床癥狀消失，90%≤臨床癥狀減分率≤100%；顯效：偶爾出現(xiàn)尿失禁的表現(xiàn)，70%≤臨床癥狀減分率＜90%；有效：出現(xiàn)尿失禁的頻率較之前稍有減少，50%≤臨床癥狀減分率＜70%；無效：尿頻、尿失禁癥狀無明顯改善，臨床癥狀減分率＜50%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若滿足正態(tài)性，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，若不滿足正態(tài)性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組患者治療前后尿失禁程度評(píng)估結(jié)果比較 治療前，3組患者尿失禁程度評(píng)估結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者尿失禁程度較治療前明顯減輕（P＜0.05），組間治療后比較，治療組優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05），見表 2。

3.4.2 各組患者治療前后尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，3組患者尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者尿失禁臨床癥狀評(píng)分較治療前明顯減少（P＜0.05），組間治療前后差值比較，治療組優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組（均P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 各組中風(fēng)后尿失禁患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data of the patients with urinary incontinenceafter stroke

表2 各組中風(fēng)后尿失禁患者治療前后尿失禁程度比較Tab.2 Comparison of theurinary incontinencebeforeand after treatment in patientswith post-stroke urinary incontinence 例

表3 各組中風(fēng)后尿失禁患者治療前后尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較（x±s）Tab.3 Comparison of the clinical symptom scores of urinary incontinence before and after treatment in patients with post-strokeurinary incontinence（x±s） 分

3.4.3 各組患者治療前后ADL評(píng)分比較 治療前，3組患者ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者ADL評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且治療組和對(duì)照2組與對(duì)照1組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前后差值組間比較，治療組和對(duì)照2組較對(duì)照1組改善更為明顯（均 P＜0.05），比見表 4。

表4 各組中風(fēng)后尿失禁患者治療前后ADL評(píng)分比較（x±s）Tab.4 Comparison of the ADL scoresbefore and after treatment in patients with post-strokeurinary incontinence（x±s） 分

3.4.4 各組患者臨床療效比較 治療后，治療組與對(duì)照1組、對(duì)照2組的總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，且對(duì)照2組臨床療效優(yōu)于對(duì)照1 組，見表 5。

表5 各組中風(fēng)后尿失禁患者臨床療效比較Tab.5 Comparison of the clinical effectsof the patients with urinary incontinence after stroke 例

4 討論

中風(fēng)后尿失禁[8-9]屬中醫(yī)學(xué)中“癃閉”“遺溺”“小便不禁”等范疇，是以尿頻、小便不能自控或小便量少，排尿困難甚則小便閉塞不通為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量及心理健康，進(jìn)而影響了患者肢體功能的康復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采取導(dǎo)尿管留置術(shù)，但大大增加了患者尿路感染的概率。研究表明[10]針對(duì)尿失禁尚無特效藥物，最常用的藥物有膀胱松弛劑，包括抗膽堿能藥物，如普魯本辛；鈣通道阻滯劑，如維拉帕米；膽堿酯酶抑制劑，如石杉?jí)A甲。中醫(yī)治療一般采用針、藥、灸聯(lián)合治療，但操作繁瑣，病程長(zhǎng)，療效欠佳。近年來，筆者以中醫(yī)理論為原則，結(jié)合西醫(yī)解剖生理，提出針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺治療本病，臨床療效顯著。

腦卒中患者常因陽(yáng)氣疏泄太過致腎陽(yáng)受損，膀胱失于腎陽(yáng)溫煦，氣化功能失司，制約無權(quán)而致小便不利，從臟腑辨證，多與腎、膀胱相關(guān)，涉及心、肝、脾、肺、三焦等臟腑。膀胱為六腑之一，具有貯尿和排尿功能，《素問·靈蘭秘典論》稱其“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”；《素問·宣明五氣篇》中云“膀胱不利為癃，不約為溺”?；凇敖?jīng)脈所過，主治所及”理論，選取膀胱體表投影區(qū)穴位中極穴、歸來穴（雙）、氣沖穴（雙），針刺可提高交感神經(jīng)興奮性，使膀胱壁松弛，內(nèi)括約肌收縮，阻止小便排出。5個(gè)穴位均朝向恥骨聯(lián)合平刺，更高效地激發(fā)循行經(jīng)膀胱的任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)4條經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，共奏補(bǔ)腎氣、通經(jīng)絡(luò)、固攝小便之功。另外，中極穴屬任脈，《素問·骨空論》“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，故該穴為治療泌尿系疾病的主穴；中極穴[11-12]又為膀胱經(jīng)募穴，又是足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，主治少腹、臍腹及前陰等疾患。研究表明[11]，中極穴靠近髂腹下神經(jīng)，其分支支配膀胱和直腸的神經(jīng)，針刺中極可使緊張性膀胱內(nèi)壓降低，使弛緩性膀胱內(nèi)壓升高，具有雙向調(diào)節(jié)的作用。本研究在膀胱體表相應(yīng)投影區(qū)域圍刺，圍刺法[13-14]在《靈樞·官刺》中相關(guān)記載“豹紋刺者，左右前后針之，中脈為故”“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”，大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明圍刺法有激發(fā)經(jīng)氣，疏通氣血之功效。

從神經(jīng)解剖學(xué)看[15]，支配膀胱的神經(jīng)分為5級(jí)，即大腦旁中央小葉、丘腦下部排尿中樞、腦干中樞、脊髓中樞和周圍神經(jīng)。而足運(yùn)感區(qū)（前后正中線中點(diǎn)旁開左右各0.5～1.0 cm，向后引平行于正中線的3 cm長(zhǎng)的直線）剛好位于旁中央小葉的頭皮投射區(qū)域，針刺后通過快速捻針，激活下部排尿中樞，同時(shí)也將神經(jīng)沖動(dòng)傳向大腦上排尿中樞，引起效應(yīng)器膀胱和尿道的功能改變[16-17]，加強(qiáng)中樞排尿神經(jīng)對(duì)周圍排尿神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，改善排尿相關(guān)肌肉的機(jī)能作用，通過改善大腦中樞功能從而間接恢復(fù)排尿功能[18]，亦可使腦卒中患者的旁中央小葉缺血部位的神經(jīng)細(xì)胞重新獲得一定血液供應(yīng)，恢復(fù)旁中央小葉的部分功能[19]。另外，足運(yùn)感區(qū)在頭頂位置與通天穴靠近，其內(nèi)秉督脈之經(jīng)氣，外承膀胱之經(jīng)氣，針刺其可振奮督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。《素問·骨空論》云：“督脈生疾……癃痔遺溺嗌干?！倍矫}主一身之陽(yáng)氣，督脈通，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣得以振奮，則膀胱開合有度，小便通利。另外，軀體運(yùn)動(dòng)中樞位于大腦皮質(zhì)中央前回和旁中央小葉前部，故針刺足運(yùn)感區(qū)使針刺信號(hào)直接作用于運(yùn)動(dòng)中樞下肢代表區(qū)，亦對(duì)下肢癱瘓、疼痛、麻木等癥狀有明顯改善。

本研究結(jié)果表明，3組治療方法均有效，但治療組針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺法總體效果優(yōu)于其他兩組，并且針刺足運(yùn)感區(qū)有利于尿失禁及下肢功能的恢復(fù)。綜上所述，針刺足運(yùn)感區(qū)結(jié)合局部電針圍刺治療中風(fēng)后尿失禁的療效肯定，豐富了針灸治療本病的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。