針灸治療輕度認知障礙的處方規(guī)律初探

張議元，杜元灝

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院功能檢查科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193）

認知是人腦將客觀事物的認識過程中加工處理感覺輸入信息，從而轉(zhuǎn)換成心理活動，以獲得相關(guān)知識及應用，包括感知覺、語言、思維、記憶、理解判斷、視空間、計算等[1]。其中任何環(huán)節(jié)障礙均稱之為認知功能障礙。輕度認知障礙（MCI）是正常老化和癡呆間過渡的認知障礙。隨著社會老齡化的逐步增加，現(xiàn)今輕度認知障礙的發(fā)病率逐年上升，已成為重要的社會健康問題。目前認為輕度認知障礙與糖尿病、高血壓、高血脂等疾病密切相關(guān)，因此，常規(guī)治療多采用對癥治療及認知功能訓練等，可以緩解一部分臨床癥狀，但西藥的治療尚存在一定的不良反應。而針灸則以其適應性廣、價格低廉、不良反應少等優(yōu)勢對神經(jīng)系統(tǒng)、腦血液循環(huán)等方面進行調(diào)節(jié)。目前關(guān)于針灸治療輕度認知障礙的臨床試驗在國內(nèi)外研究頗多，因而本研究通過質(zhì)量評價的方法對針灸治療輕度認知障礙的處方規(guī)律進行探討。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 對隨機對照試驗（RCT）進行研究，無論是否采用盲法，限中、英文。

1.1.2 研究對象 輕度認知障礙的診斷標準，采用《中國防治認知功能障礙專家共識》或《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》（ICD-10）中的分類及診斷標準。

1.1.3 干預措施 試驗組采用針灸治療，對照組采用西藥療法。針灸療法分類以第7版國家級規(guī)劃教材《刺法灸法學》為選擇標準[2]。

1.1.4 結(jié)局指標 1）血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）和白細胞介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（Aβ-42）。2）神經(jīng)心理學評分量表：簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）、臨床記憶量表（CMS）、血管性癡呆辨證量表（SDSVD）等評分測定。3）聽覺事件相關(guān)電位（ERP）測定。

1.2 排除標準 研究對象合并心腦血管等嚴重并發(fā)疾病或癡呆、外傷等導致認知障礙患者；重復發(fā)表或檢出的文獻；試驗組采用針刺療法合并中藥或西藥療法。

1.3 檢索策略 計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方文獻數(shù)據(jù)庫；國外數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase、Cochrane Library。中文檢索詞為針灸、輕度認知障礙、隨機等。英文檢索詞為Acupuncture、Mild Cognitive Impairment等。檢索時間截止至2018年6月30日。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 通過閱讀所查文獻的題目與摘要，對符合納入標準的文獻閱讀全文，并根據(jù)納入標準決定納入與否，然后進行數(shù)據(jù)提取，包括設計方法、干預措施、測量指標、結(jié)果、方法學研究等。

1.5 文獻質(zhì)量評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊4.2.8評價RCT的質(zhì)量：1）隨機方法正確性。2）分配隱藏與否。3）是否使用盲法。4）是否有失訪或退出描述。若標準均“充分”，則偏倚可能性很?。蝗粢粭l“不清楚”，則偏倚中度可能性；若一條“不充分”或“未采用”，則偏倚高度可能性。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。檢驗水準為P=0.10，當P≥0.10時，則統(tǒng)計學無異質(zhì)性，采用固定效應模型；當P＜0.10時，存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行合并分析。對結(jié)果測量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）、分類變量采用相對危險度（RR），兩者療效效應量均用95%CI表示，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共獲得文獻319篇，經(jīng)篩查，267篇文獻不符合納入標準，故排除。其余52篇中20篇屬于針灸結(jié)合其他干預方法，9篇屬于其他干預方法，2篇屬于針灸間、不同穴位間的比較，5篇為非隨機對照試驗，2篇為重復發(fā)表文獻，故排除。最終14篇文獻[3-14]符合納入標準。見圖1。

2.2 納入研究特征 見表1。

2.2.1 研究類型 14篇RCT均采用隨機對照設計，有 2 個試驗[7，9]為多中心 RCT。

圖1 文獻檢索流程與結(jié)果Fig.1 Literaturescreening flow and results

2.2.2 診斷標準 5項[3-4，7-8，12]研究采用 2006年《中國防治認知功能障礙專家共識》診斷標準。4項[5-8]研究采用1994年《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》的第4版診斷標準。2項[14-15]參照1999年《美國神經(jīng)疾病診斷分類統(tǒng)計手冊》第4版診斷標準，2項[5-6]參照《中醫(yī)虛證辨證參考標準》中醫(yī)診斷標準，1項[9]參照2006年國際組提出《Mild cognitive impairment》診斷標準，1項[10]參照1999年《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》及2001年《Practice parameter：early detection of dementia：mild cognitive impairment》診斷標準，1項[11]參照2010年《中國癡呆與認知障礙診治指南：輕度認知障礙的診斷和治療》診斷標準，1項[13]參照 2000年《Current concepts in mildcognitive impairment》診斷標準，1 項[16]參照 2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》及2011年《Clinical practice：mild cognitiveimpairment》診斷標準。

表1 納入研究的特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.2.3 干預措施 試驗組均為針灸療法，其中6項試驗[4-9]采用電針，3項試驗[11-13]采用溫針灸，4項試驗[10，14-16]采用單純針刺治療，1 個試驗[3]采用灸法。納入試驗分別有3項[5，14-15]采用多奈哌齊，11項采用尼莫地平作為西藥對照。

2.2.4 測量指標 10項試驗采用MMSE檢查法；6項試驗治療有效率；3項試驗采用ADL評分；4項試驗采用MoCA評分；3項試驗采用CMS評分；2項試驗采用圖形再認試驗；2項試驗采用畫鐘試驗；1項試驗采用SDSVD評分及IL-6檢測；1項試驗采用Aβ-42檢測。其中并無報道不良反應的試驗。

2.3 納入研究的質(zhì)量 14項研究的納入試驗質(zhì)量不高。見表2。

表2 納入試驗的方法學質(zhì)量評價Tab.2 Quality evaluation of included studies

2.3.1 隨機方法 2項試驗[7，9]為多中心研究，9 項[3，5-8，11-12，14-15]研究為隨機數(shù)字表法，1 項[13]研究為半隨機，其余4項研究只采用隨機字樣。

2.3.2 分配隱藏 14項中只有2項[5，7]提及分配隱藏方法，其余12項研究未提及。

2.3.3 盲法 14項中只有2項[5，7]采用雙盲，其余12項研究均未提及。

2.3.4 基線情況 14項研究基線資料均一致。

2.3.5 失訪/退出 3項[7，9，15]研究描述了退出情況，其余均未描述。

2.4 針灸治療輕度認知障礙的處方規(guī)律初探 本研究通過14篇RCT文獻對針灸治療輕度認知障礙的處方規(guī)律進一步探討，分析所用經(jīng)絡、穴位的特點及運用規(guī)律，以便對針灸治療方案與決策提供借鑒。

2.4.1針灸治療輕度認知障礙的常用腧穴 文獻涉及33個穴位，109頻次。穴位使用頻次由大到小依次為百會（13次）、風池（10次）、神庭（8次）、太溪（7次）、豐隆（7次）、四神聰（6次）、腎俞（5次）、太沖（5次）、足三里（4次）、關(guān)元（4次）、大椎（3次）、血海（3次）、神門（3次）、肝俞（2次）、中脘（2次）、氣海（2次）、三陰交（2次）、命門（2次）、風府（2次）、膻中（2次）、飛揚（2次）、曲池（2次）、太白（2次）、本神（2次）、神道（1次）、懸鐘（1次）、合谷（1次）、心俞（1次）、頭臨泣（1次）、正營（1次）、太陽（1次）、大陵（1次）、脾俞（1次）。見表3。

表3 針灸治療輕度認知障礙的常用腧穴Tab.3 Common acupointsfor acupuncture treatment of MCI

2.4.2 針灸治療輕度認知障礙的常用特定穴 所涉及特定穴中，使用頻次由多到少為五輸穴（7個穴位，24次）、原穴（5個穴位，16次）、背俞穴（4個穴位，9次）、絡穴（2個穴位，9次）、募穴（3個穴位，8次）、八會穴（3個穴位，5次）、下合穴（1個穴位，4次）。見表4。

2.4.3 針灸治療輕度認知障礙的常用經(jīng)絡 所涉及經(jīng)絡使用頻次由高到低為督脈（6個穴位，29次）、足少陽膽經(jīng)（5個穴位，15次）、足太陽膀胱經(jīng)（5個穴位，11次）、足陽明胃經(jīng)（2個穴位，11次）、任脈（4個穴位，10次）、足太陰脾經(jīng)（3個穴位，7次）、經(jīng)外奇穴（2個穴位，7次）、足少陰腎經(jīng)（1個穴位，7次）、足厥陰肝經(jīng)（1個穴位，5次）、手陽明大腸經(jīng)（2個穴位，3次）、手少陰心經(jīng)（1個穴位，3次）、手厥陰心包經(jīng)（1個穴位，1次）。見表5。

表4 針灸治療輕度認知障礙的常用特定穴Tab.4 Special acupointsfor acupuncturetreatment of MCI

2.4.4 針灸治療輕度認知障礙的腧穴分布部位所涉及腧穴按分布部位使用頻次由高到低為頭面頸項部（9個穴位，44次）、下肢（9個穴位，33次）、背部（7個穴位，15次）、胸腹部（4個穴位，10次）、上肢（4個穴位，7次）。見表6。

3 討論

輕度認知障礙在古代文獻中有“善忘”“呆證”等記載，中醫(yī)學認為腦為元神之府，而心主神明，與精神、意識、思維相關(guān)。當腦府神機失用，心神受損，則導致靈機、記憶等失聰，發(fā)為本病[17]?，F(xiàn)代研究表明，腦的顳葉前部及內(nèi)側(cè)面均與記憶、聯(lián)想及高級精神活動有關(guān)，通過針刺相應穴位，可以興奮顳葉的大腦皮質(zhì)。本研究結(jié)果顯示針灸治療輕度認知障礙的常用穴位居前3位的分別是百會（11.93%）、風池（9.17%）、神庭（7.34%）。百會則為手足三陽經(jīng)及督脈陽氣的交會處，深處為腦之所在?，F(xiàn)代研究[18]表明百會穴可以改善海馬神經(jīng)元的氧供，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。風池穴為足少陽、陽維之會，有研究[19]顯示風池穴通過改善椎-基底動脈系統(tǒng)而改善腦部血液循環(huán)及腦代謝，從而抑制癡呆的發(fā)展，維持殘存的腦功能。神庭穴為督脈與足太陽、陽明之會，研究[20]指出電針神庭可以調(diào)節(jié)海馬部位的基因表達，改善腦的超微結(jié)構(gòu)，對神經(jīng)細胞具有保護作用。此外，本研究發(fā)現(xiàn)針灸治療輕度認知障礙的選穴以督脈穴位（26.61%）為主，輔以足少陽膽經(jīng)（13.76%）、足太陽膀胱經(jīng)（10.09%）等經(jīng)絡的穴位，這正與古代醫(yī)家“病變在腦，首取督脈”的選穴原則相一致。督脈“上額交巔上，入絡腦”，“下注肺中，復出太陰”，因此督脈將肺、腦、腎三者聯(lián)系起來，共同發(fā)揮“元神之府”之功效。另外對于特定穴的選擇，本研究發(fā)現(xiàn)針灸治療輕度認知障礙以五輸穴及原穴為主，現(xiàn)代研究[21]發(fā)現(xiàn)肘膝以下的穴位在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)域較大，針刺對大腦皮質(zhì)的作用更強，選擇有特殊作用的五輸穴及原穴往往可以達到更佳的臨床療效，這樣的研究結(jié)果也正如本研究中按選穴部位分布，下肢選穴頻次（30.28%）僅次于頭面頸項部（40.37%）相一致。此外，部分醫(yī)家在針灸治療輕度認知障礙的選穴原則中還喜用原絡配穴法，認為“五臟六腑之有病者，皆取其原”，且絡穴能溝通表里，可以治療相表里的病證，從而使療效更加顯著。

表5 針灸治療輕度認知障礙的常用經(jīng)絡Tab.5 Common meridiansfor acupuncture treatment of MCI

表6 針灸治療輕度認知障礙的腧穴分布部位Tab.6 Location of acupoints for acupuncture treatment of MCI

本研究在對14項隨機對照試驗質(zhì)量評價的基礎上對針灸治療輕度認知障礙的處方規(guī)律進行探討。結(jié)果顯示針灸選穴以督脈的頭面頸項部穴位及五輸穴、原穴的選穴為主，多以百會、風池、神庭為主穴。但由于納入文獻質(zhì)量不高，檢測方法不夠規(guī)范化，仍需要高質(zhì)量試驗來證實。因此更加嚴格、完善的高質(zhì)量試驗設計尤為重要，以便為針灸治療輕度認知障礙的處方規(guī)律提供更為精準的決策與借鑒。