我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題研究

●韓芳

我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題研究

●韓芳

自改革開放以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在取得一定成效的同時(shí)，也暴露出了諸多問(wèn)題。本文選取城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題進(jìn)行研究，采用泰爾指數(shù)評(píng)價(jià)模型，利用我國(guó)31個(gè)省份2008-2015年的數(shù)據(jù)，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)行了評(píng)價(jià)，得出以下基本結(jié)論：我國(guó)目前的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度逐漸提高，但總體水平仍然較低；城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部差距逐漸成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的主要原因。最后，提出堅(jiān)持政府主導(dǎo)、合理引入市場(chǎng)機(jī)制，完善我國(guó)的公共財(cái)政制度，加大轉(zhuǎn)移支付力度、保證資金投入，完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系等政策建議。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化城鄉(xiāng)差距泰爾指數(shù)

一、引言

基本醫(yī)療衛(wèi)生是一項(xiàng)關(guān)乎國(guó)計(jì)民生和社會(huì)穩(wěn)定的工程。我國(guó)自1978年進(jìn)入改革開放的新時(shí)期，與此同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也自此開始，至今已經(jīng)走過(guò)了近40年。我國(guó)的醫(yī)療體制改革取得了顯著的成果，居民健康得到保障，平均壽命延長(zhǎng)；但與此同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)改也存在著一些弊端。因?yàn)槲覈?guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差異大，各地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生水平不一，同時(shí)我國(guó)長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)水平差異大、醫(yī)療衛(wèi)生保障水平存在著很大的差距，“看病難、看病貴”問(wèn)題一直在我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)廣泛存在。

我國(guó)試圖在充分考慮我國(guó)國(guó)情的前提下尋找最適宜的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展道路。在第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十三次會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺報(bào)告了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展方向，并表示，“到2010年，在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群體之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大的趨勢(shì)，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題；到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度①”。2015年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，指出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平與效率，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的宏觀管理能力不強(qiáng)，資源配置需進(jìn)一步優(yōu)化，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，建立整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)效率與公平的統(tǒng)一②。2015年10月26日，在中共第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議上提出了“健康中國(guó)”概念，指出要實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度③，“健康中國(guó)”全面上升為國(guó)家戰(zhàn)略；2015年11月10日，在中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議上，提出“在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)動(dòng)力”，供給側(cè)改革成為我國(guó)“十三五”時(shí)期新動(dòng)力。“健康中國(guó)”戰(zhàn)略與供給側(cè)改革是相輔相成的，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面，兩者都提出應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)力支持，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進(jìn)有效供給，從而實(shí)現(xiàn)我國(guó)的基本公共服務(wù)均等化。

二、文獻(xiàn)綜述

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化問(wèn)題在我國(guó)較為典型，國(guó)外的相關(guān)研究比較少，本文主要就國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究進(jìn)行歸納與總結(jié)。國(guó)內(nèi)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究主要集中在對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的評(píng)價(jià)、影響因素以及實(shí)現(xiàn)路徑的選擇三個(gè)方面。

在對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的評(píng)價(jià)方面，陸遠(yuǎn)權(quán)、馬壘信（2010）選取基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)、基礎(chǔ)教育服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)保障服務(wù)4個(gè)指標(biāo)，采用德爾菲法對(duì)重慶城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其均等化程度還較低，其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平較低，應(yīng)加大農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入。趙敏（2013）利用泰爾指數(shù)，選取醫(yī)療衛(wèi)生資源投入水平和支付水平對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)行測(cè)度，發(fā)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)之間的基本公共服務(wù)水平存在明顯差距，且城鄉(xiāng)間差距是首要因素。高萍（2015）對(duì)2005-2013年間全國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果表明各省的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平大幅度提升，區(qū)域間非均等程度逐年降低，但總體來(lái)講均等化程度還是較低。王曉潔（2015）利用AHP層次分析法選取13個(gè)指標(biāo)，對(duì)京津冀地區(qū)從綜合能力、財(cái)政能力、基本醫(yī)療提供能力、公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)京津冀地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化綜合能力和地區(qū)GDP呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。

在我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的影響因素研究方面，楊銀學(xué)（2012）對(duì)影響我國(guó)城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的因素進(jìn)行了研究，證實(shí)了國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略、公共財(cái)政結(jié)構(gòu)、供給主體結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保障體系和城鄉(xiāng)發(fā)展結(jié)構(gòu)對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距具有影響的科學(xué)性。甘行瓊、趙繼瑩、甘娜（2014）選取東、中、西部三省，運(yùn)用泰爾指數(shù)對(duì)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度進(jìn)行研究，并指出基層政府財(cái)力不足、轉(zhuǎn)移支付制度不健全、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民收入分配差距是影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要因素。

在實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑選擇方面，趙紅、王小合、應(yīng)心等（2011）提出應(yīng)當(dāng)明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵界定，探索基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化籌資機(jī)制與評(píng)價(jià)體系，完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及其政策體系。姜鑫、羅佳（2012）從理論出發(fā)，分析了英國(guó)、美國(guó)、新加坡等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)做法，提出應(yīng)實(shí)行傾斜型的基本醫(yī)療服務(wù)供給以縮小區(qū)域差距，應(yīng)采取城市低收入群體分類扶持政策以縮小群體差距，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制構(gòu)建以縮小城鄉(xiāng)差距。

在以往的研究中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于中國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究比較全面，涵蓋了內(nèi)涵、評(píng)價(jià)、現(xiàn)狀、原因、建議等各個(gè)方面。從研究范圍來(lái)講，有針對(duì)省際的，有針對(duì)省內(nèi)的，也有市縣級(jí)的；從評(píng)價(jià)角度來(lái)講，有針對(duì)地區(qū)間差距的，有針對(duì)城鄉(xiāng)間差距的，也有針對(duì)群體間差距的。雖然我國(guó)的研究起步晚，但也形成了一定的研究成果。本文在借鑒前人研究的基礎(chǔ)上，對(duì)最近年份的省際基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了研究，分析了我國(guó)近些年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平的新面貌，并結(jié)合我國(guó)“十三五”提出的供給側(cè)改革新政策，提出促進(jìn)我國(guó)城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的建議。

三、現(xiàn)狀分析

我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展道路已走過(guò)了近40年，其發(fā)展與完善對(duì)于保障公民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利具有重要意義，雖然我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生取得了一定的成績(jī)，但目前仍存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步改善。

（一）我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出不足

目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的政府衛(wèi)生支出占GDP的比重約為6% -8%，發(fā)展中國(guó)家約為2%-6%，而我國(guó)2015年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出僅約為GDP的1.74%，明顯低于大多數(shù)國(guó)家支出水平。另外，從基本醫(yī)療衛(wèi)生支出主體的角度來(lái)講，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生支出主要由政府支出、社會(huì)支出和個(gè)人支出三部分構(gòu)成。我國(guó)政府基本醫(yī)療衛(wèi)生支出數(shù)額不斷增加，如圖1所示；政府醫(yī)療支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也在逐年增加，如圖2所示。但是，相比于其他國(guó)家，我國(guó)政府支出比例仍是較小，無(wú)法滿足正常的社會(huì)需求，政府支出比重仍有待繼續(xù)提高。

圖1我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出情況

圖2我國(guó)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用情況

（二）我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置城鄉(xiāng)差距較大

自改革開放以來(lái)，我國(guó)實(shí)行“使一部分人先富起來(lái)，先富帶動(dòng)后富”的發(fā)展策略，這樣做的結(jié)果是我國(guó)經(jīng)濟(jì)在短短的幾十年間迅速發(fā)展起來(lái)。但同時(shí)帶來(lái)的一個(gè)問(wèn)題是，隨著一部分人先富起來(lái)，我國(guó)的貧富差距也逐漸擴(kuò)大。富人多居于城鎮(zhèn)，農(nóng)村地區(qū)則多為窮人。富人有獲得更優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，但對(duì)于窮人來(lái)講，一場(chǎng)大病足以使一個(gè)家庭失去大部分或全部經(jīng)濟(jì)收入，甚至欠下大筆債務(wù)。越來(lái)越大的貧富差距使得城鄉(xiāng)居民可享受到的公共服務(wù)資源數(shù)量與質(zhì)量都大不相同，從而使得我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非均等化程度逐步加大。

（三）我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中政府定位不明確

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于準(zhǔn)公共商品，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)“公平性”特質(zhì)明顯的準(zhǔn)公共服務(wù)，如果僅由市場(chǎng)供給顯然是不合適的。市場(chǎng)強(qiáng)調(diào)更多的是“效率”，而非“公平”，市場(chǎng)供給的直接后果是更多更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由富人得到，窮人享受不到該項(xiàng)服務(wù)，最終導(dǎo)致社會(huì)的不穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不健康發(fā)展。若是由政府完全供給也是不現(xiàn)實(shí)的，龐大的需求無(wú)法由政府全部供給來(lái)滿足。政府的正確定位應(yīng)當(dāng)是發(fā)揮主導(dǎo)作用，引導(dǎo)市場(chǎng)行為，彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷，滿足居民需求。但我國(guó)目前的現(xiàn)狀是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)混亂，存在大量低效與腐敗行為，醫(yī)藥價(jià)格昂貴，定價(jià)不統(tǒng)一，“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)象普遍存在，政府并未在應(yīng)當(dāng)發(fā)揮作用的領(lǐng)域發(fā)揮其職能，政府定位不明確，市場(chǎng)缺乏政府引導(dǎo)。

（四）我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制不健全

我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域依舊存在腐敗問(wèn)題，藥品價(jià)格普遍偏高，定價(jià)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理且效率低。我國(guó)“十三五”提出的供給側(cè)改革對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來(lái)講就是要改變目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低的問(wèn)題，提高其有效供給。另外，與之相關(guān)配套的評(píng)價(jià)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、問(wèn)責(zé)機(jī)制等都是缺失或不完善的，這使得外界很難參與其中，從而導(dǎo)致醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療衛(wèi)生程序不透明而滋生腐敗的結(jié)果。

四、理論分析

（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化界定

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是與我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，能夠滿足居民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求的一種基本公共服務(wù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生包括覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等四大體系，支出由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金支出三部分組成。基本醫(yī)療衛(wèi)生雖然也帶有準(zhǔn)公共商品的屬性，但更強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的作用，同時(shí)，具有“基本性”的特征。在2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由兩個(gè)方面組成：公共衛(wèi)生服務(wù)④和基本醫(yī)療⑤。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化就是指基本醫(yī)療衛(wèi)生這種公共服務(wù)逐漸實(shí)現(xiàn)相對(duì)均等的過(guò)程。這里的“均等”包含了兩層含義：一是全體公民享受公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，每個(gè)人不分種族、性別，都有均等的機(jī)會(huì)享受如基本醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)；二是指全體公民享受公共服務(wù)的結(jié)果均等，每個(gè)公民無(wú)論是在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其享受的公共服務(wù)在數(shù)量和質(zhì)量上應(yīng)當(dāng)是大致均等的。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的考量維度主要包括城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、群體之間的均等化程度。區(qū)域之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平受區(qū)域財(cái)力、地區(qū)政策、地理環(huán)境等影響，影響因素復(fù)雜，群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平與群體收入、群體特性等相關(guān)，研究較為復(fù)雜。城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化即城鎮(zhèn)主體與農(nóng)村主體之間的居民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)與結(jié)果均等與否，城鄉(xiāng)差距是我國(guó)一直存在的問(wèn)題。本文選擇以城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為研究對(duì)象，一方面研究城鎮(zhèn)化與新醫(yī)改的成效，另一方面發(fā)現(xiàn)目前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)之間存在的差異并分析原因，為接下來(lái)的各項(xiàng)政策實(shí)施與改革提供參考依據(jù)。

（二）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的理論依據(jù)

1、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論主要研究收入的均等化，認(rèn)為收入分配越公平，社會(huì)總福利就越大。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為增加社會(huì)福利的方法有兩種：一是增加社會(huì)總收入，二是實(shí)現(xiàn)公平分配。社會(huì)收入越大，收入分配越均等，社會(huì)福利就越大。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是公平，從全社會(huì)福利的角度出發(fā)，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將社會(huì)資源公平地予以分配，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源配置的帕累托最優(yōu)。

將福利經(jīng)濟(jì)學(xué)最初研究的收入分配引申到我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，也就是應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)其在我國(guó)不同區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體之間的公平分配，從而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置。在我國(guó)，近些年的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展迅速，但由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、區(qū)域發(fā)展不協(xié)調(diào)等一系列因素，公共服務(wù)領(lǐng)域的非均等化水平也增大了。我國(guó)一直采取各種政策縮小差距，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)及原理對(duì)于本文探討的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題具有指導(dǎo)意義。

2、供給需求理論。供給需求理論主要研究市場(chǎng)如何通過(guò)供給與需求的變動(dòng)使市場(chǎng)達(dá)到一種均衡的狀態(tài)。供求定律是指任何一種物品的供給與需求的均衡可以通過(guò)該物品價(jià)格的調(diào)整來(lái)實(shí)現(xiàn)；供給與需求的變動(dòng)都會(huì)影響到均衡。政府可以通過(guò)價(jià)格管制、財(cái)政補(bǔ)貼等手段影響市場(chǎng)的均衡狀態(tài)。

供給需求理論對(duì)于我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生供需現(xiàn)狀及對(duì)策建議具有重要意義?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種商品存在于市場(chǎng)上是滿足供給需求定律的，對(duì)我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需分析可以通過(guò)簡(jiǎn)化的供給需求曲線。在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上，供給需求曲線的不斷變動(dòng)最終會(huì)使市場(chǎng)均衡出現(xiàn)在供給需求相交的均衡點(diǎn)上，同樣，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需也需要均衡，需求過(guò)?；蚬┙o過(guò)剩都不可能使其實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需并未達(dá)到最優(yōu)：富裕地區(qū)、高收入群體供大于需，貧困地區(qū)、低收入群體需大于供，出現(xiàn)明顯的資源配置不均等問(wèn)題。我國(guó)以前的政策主要從需求側(cè)進(jìn)行考慮，而在“十三五”中，國(guó)家提出從供給側(cè)入手，提高資源有效供給。針對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從供給側(cè)來(lái)講，就是加大財(cái)力、物力、人力支持，改進(jìn)技術(shù)，減少資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)有效供給。

圖3我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給需求曲線變動(dòng)簡(jiǎn)圖

以簡(jiǎn)化的供給需求曲線對(duì)我國(guó)目前城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需情況進(jìn)行分析：我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于供需不平衡狀態(tài)，實(shí)際均衡數(shù)量小于目標(biāo)均衡數(shù)量。假設(shè)我國(guó)目前的供需平衡點(diǎn)為E0，供給數(shù)量為Q0，價(jià)格為P0，但社會(huì)的實(shí)際需求量為Q1（圖3b中為Q2）。我國(guó)以往對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支持更偏重于以增加財(cái)政支出或降低醫(yī)療衛(wèi)生成本的方式增加需求，反映在圖3a所示，需求曲線由D0向上移動(dòng)到D1的位置，此時(shí)平衡點(diǎn)為E1，平衡數(shù)量為Q1，但是平衡價(jià)格由P0增加到P1。在“十三五”規(guī)劃提出的供給側(cè)改革中，提倡通過(guò)增加有效供給的方式提高我國(guó)城鄉(xiāng)間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，即如圖3b所示，通過(guò)增加有效供給，供給曲線由S0右移到S2的位置，此時(shí)平衡點(diǎn)為E2，平衡數(shù)量為Q2(Q1=Q2)，平衡價(jià)格由P0下降到P2。通過(guò)圖3a與圖3b的對(duì)比可以看出，通過(guò)對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)改革達(dá)到有效供給的同時(shí)，降低了價(jià)格，具有顯著優(yōu)勢(shì)，這為我國(guó)在新時(shí)期下提高醫(yī)療衛(wèi)生供給效率、改善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平提供了新思路與可靠依據(jù)。

五、我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)證分析

（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

在對(duì)我國(guó)目前城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行背景分析和理論分析的基礎(chǔ)上，應(yīng)通過(guò)一種實(shí)證的、可量化的方式對(duì)其均等化程度進(jìn)行測(cè)度，從多個(gè)角度分析我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置的特點(diǎn)及趨勢(shì)，找到其中的原因，在此基礎(chǔ)上才可以提出有針對(duì)性的建議。

本文選擇使用泰爾指數(shù)（Theil index）作為研究工具探討我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。泰爾指數(shù)最早是泰爾（Theil，1967）利用信息理論的熵概念計(jì)算收入不平等而得名，又被稱為泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)（Theil’s entropymeasure）。在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中，泰爾指數(shù)常被用來(lái)衡量個(gè)人之間或區(qū)域之間的收入差距，泰爾指數(shù)越小，說(shuō)明收入差距越小，越公平，反之，泰爾指數(shù)越大，說(shuō)明收入差距越大，越不公平。本文之所以選擇泰爾指數(shù)作為研究工具，是因?yàn)樘栔笖?shù)可以分解為區(qū)域間的和區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)，從而可以用來(lái)分析區(qū)域內(nèi)部和區(qū)域之間的差異性，在本文中即城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異和城鎮(zhèn)內(nèi)部、農(nóng)村內(nèi)部的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異。泰爾指數(shù)的計(jì)算原理如下：

其中，ni1、ni2分別表示第i省的城鎮(zhèn)人口、農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤琻1、n2分別表示全國(guó)城鎮(zhèn)總?cè)丝诤腿珖?guó)農(nóng)村總?cè)丝谡既珖?guó)總?cè)丝诘谋壤瑇i1、xi2分別表示第i省的各領(lǐng)域財(cái)政在城鎮(zhèn)和農(nóng)村的支出占該領(lǐng)域支出在全國(guó)的總支出的比例，x1、x2分別表示各領(lǐng)域財(cái)政在城鎮(zhèn)的總支出和在農(nóng)村的總支出占該領(lǐng)域財(cái)政在全國(guó)的總支出的比例。T1、T2、Tb、Tw、T分別表示城鎮(zhèn)內(nèi)部差距、農(nóng)村內(nèi)部差距、組內(nèi)差距、組間差距和總差距。分別表示城鎮(zhèn)內(nèi)部差距和農(nóng)村內(nèi)部差距、城鄉(xiāng)之間的差距對(duì)城鄉(xiāng)總差距的貢獻(xiàn)率。

基于以上泰爾指數(shù)計(jì)算原理，并考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性和有效性，本文選取了《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》2008-2015年的31省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保健支出數(shù)據(jù)和各省年末城鄉(xiāng)人口數(shù)作為本文的研究數(shù)據(jù)指標(biāo)，并將泰爾指數(shù)分為了城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩組，運(yùn)用EXCEL進(jìn)行泰爾指數(shù)計(jì)算。

（二）實(shí)證結(jié)果分析

2008-2015年我國(guó)31省的泰爾指數(shù)計(jì)算結(jié)果如表1所示。

表1 2008-2015年我國(guó)31省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的泰爾指數(shù)

根據(jù)表1所得的結(jié)果縱向來(lái)看，我國(guó)2008-2015年的總泰爾指數(shù)是逐漸縮小的，說(shuō)明我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體差距是在縮小的，均等化程度是在逐漸提高的。將總泰爾指數(shù)分解為城鄉(xiāng)之間以及城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部，也即組間和組內(nèi)泰爾指數(shù)來(lái)看，城鄉(xiāng)之間的泰爾指數(shù)是在逐漸縮小的，而組內(nèi)差距比較穩(wěn)定，一直維持在0.34-0.39之間，其中2013年的組內(nèi)泰爾指數(shù)最大，為0.3848，較之前后兩年跳躍幅度較大。從圖4可以更清楚地看出，總泰爾指數(shù)與組間泰爾指數(shù)基本處于一個(gè)平行的走勢(shì)，而組內(nèi)泰爾指數(shù)波動(dòng)幅度較小。

圖4 2008-2015年我國(guó)31省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)泰爾指數(shù)

若將組內(nèi)泰爾指數(shù)繼續(xù)分解為城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部，如圖5所示，城鎮(zhèn)內(nèi)部的泰爾指數(shù)較為平穩(wěn)，農(nóng)村內(nèi)部略有波動(dòng)，且組內(nèi)泰爾指數(shù)與農(nóng)村內(nèi)部的泰爾指數(shù)走勢(shì)基本一致。同時(shí)，我們可以看到在2013年時(shí)點(diǎn)上組內(nèi)與農(nóng)村內(nèi)部泰爾指數(shù)突然升高，也就是上面分析的2013年組內(nèi)泰爾指數(shù)變動(dòng)主要是由農(nóng)村內(nèi)部泰爾指數(shù)變動(dòng)引起的，變動(dòng)的具體原因在下文中作出說(shuō)明。

圖5 2008-2015年我國(guó)31省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組內(nèi)泰爾指數(shù)

從橫向角度來(lái)看，2008-2010年我國(guó)組間差距略大于組內(nèi)，但貢獻(xiàn)率都在50%左右，也就是我國(guó)城鄉(xiāng)之間以及城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化對(duì)我國(guó)整體基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化造成的影響是相差不大的，2011年開始，我國(guó)城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部的非均等化程度開始超過(guò)城鄉(xiāng)之間，城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度相對(duì)好轉(zhuǎn)，一方面，與我國(guó)近年來(lái)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的扶持力度，幫助農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，提高了農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與農(nóng)民收入有關(guān)，另一方面，國(guó)家推出惠及農(nóng)村居民的新農(nóng)合等政策，減輕了農(nóng)民整體的看病負(fù)擔(dān)。在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保持穩(wěn)定的情況下，農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有所改善必然使城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距縮小，逐漸使內(nèi)部差距成為影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的因素。2013年組內(nèi)差距突然增大，增幅為10%左右，2013年、2014年的組間貢獻(xiàn)率與組內(nèi)貢獻(xiàn)率之比約為3：7。作者分析，2011年以來(lái)，我國(guó)每年都在提高農(nóng)村醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和住院報(bào)銷比例，醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年由2011年200元、2012年240元提高到2013年280元，住院報(bào)銷比例由2011年?duì)幦∵_(dá)到70%提高到2013年75%，一系列國(guó)家對(duì)農(nóng)村的醫(yī)保政策使農(nóng)村居民整體受益，縮小了城鄉(xiāng)差距，但單就農(nóng)村內(nèi)部來(lái)講，對(duì)于大病，即使可以報(bào)銷一部分，但貧困農(nóng)民依舊看不起，對(duì)于富裕的農(nóng)村家庭來(lái)講，確實(shí)給他們帶來(lái)了較大的實(shí)惠，富裕農(nóng)民更易于在有實(shí)惠的情況下去享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上加大了農(nóng)村內(nèi)部差距，但是也不可忽視新農(nóng)合給農(nóng)村居民帶來(lái)的實(shí)惠，對(duì)于一般疾病確實(shí)減輕了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

六、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

通過(guò)理論與實(shí)證分析，本文得出以下基本結(jié)論：

第一，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)差距逐年縮小，但差距仍較大。為提高我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的基本公共服務(wù)水平，縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)社會(huì)公平，我國(guó)積極推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)的普及，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)扶持，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。結(jié)合本文實(shí)證來(lái)看，我國(guó)城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距呈現(xiàn)逐年縮小的趨勢(shì)，我國(guó)城鄉(xiāng)總泰爾指數(shù)由2008年的0.8908縮小到2014年的0.4837，縮小了將近一半，說(shuō)明我國(guó)近些年來(lái)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面做的工作確實(shí)取得了顯著的成就。但同時(shí)也必須看到0.4837說(shuō)明我國(guó)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度還有待繼續(xù)改善。再進(jìn)一步分析，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度得到改善并非結(jié)構(gòu)性的改善，根據(jù)實(shí)證結(jié)果，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化得以改善大部分得益于城鄉(xiāng)之間的差距縮小，而組內(nèi)差距并未有多大程度的改善，這在下一步的醫(yī)改過(guò)程中應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注。

第二，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鎮(zhèn)內(nèi)部與農(nóng)村內(nèi)部差異未得到改善。結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置現(xiàn)狀并根據(jù)實(shí)證分析，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鎮(zhèn)內(nèi)部與農(nóng)村內(nèi)部的非均等化改善度不高，城鎮(zhèn)內(nèi)部差異有所減小但減小程度不大，而農(nóng)村內(nèi)部差異卻在減小后又增大，甚至超過(guò)減小之前。我國(guó)目前對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策及財(cái)政支持情況是，城鎮(zhèn)農(nóng)村居民都從中有所獲益，但城鎮(zhèn)本身基本醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富，加之政府財(cái)政支持主要傾向于農(nóng)村，因此均等化程度改善較不顯著；對(duì)于農(nóng)村地區(qū)，相較城鎮(zhèn)政府給予了更多的支持，這確實(shí)使整體農(nóng)村居民受益，但卻很難解決農(nóng)村內(nèi)部的均等化問(wèn)題，政府并未根據(jù)農(nóng)村的不同情況繼續(xù)分類并給予不同的支持，后果就是整體農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益水平提高的同時(shí)，一定程度上拉大了農(nóng)村內(nèi)部的貧富差距，兩相抵消，使農(nóng)村內(nèi)部非均等化程度加大。

（二）政策建議

1、堅(jiān)持政府主導(dǎo)，合理引入市場(chǎng)機(jī)制。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面，政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)掌握的社會(huì)總需求及現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源情況，制定科學(xué)合理的供給方案，利用政府“看得見的手”合理干預(yù)現(xiàn)有市場(chǎng)供給。在政府供給更有效的領(lǐng)域政府就應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，對(duì)于市場(chǎng)供給更有效的領(lǐng)域政府就應(yīng)當(dāng)放手給市場(chǎng)，但應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)市場(chǎng)走正確的路線，提高我國(guó)整體的基本醫(yī)療衛(wèi)生供給效率與質(zhì)量。在我國(guó)“十三五”提出供給側(cè)改革的社會(huì)背景下，為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給端的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，不僅在財(cái)力上要加大支持，也要在政策、技術(shù)等方面予以引導(dǎo)。政府應(yīng)為市場(chǎng)供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供良好的外部環(huán)境，例如，給予一定的稅收優(yōu)惠政策，制定引導(dǎo)性文件，給予一定的監(jiān)督與約束，既給市場(chǎng)自主決策的權(quán)力，又應(yīng)有所引導(dǎo)。

2、完善財(cái)政管理體制，合理劃分基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事權(quán)。從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身的性質(zhì)來(lái)看，應(yīng)當(dāng)由地方政府來(lái)提供該項(xiàng)服務(wù)，地方政府更易掌握當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際需求，并及時(shí)做出反應(yīng)。我國(guó)目前來(lái)講，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“事權(quán)”大部分掌握在地方手中，但地方政府的“財(cái)權(quán)”卻是較小的，難以充分滿足當(dāng)?shù)鼐用裥枨?，存在著?cái)權(quán)與事權(quán)不匹配現(xiàn)象。政府應(yīng)當(dāng)一方面合理劃分中央與地方供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，明確界定各級(jí)政府的支出責(zé)任，另一方面適當(dāng)調(diào)整中央與地方的財(cái)力，保障地方政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)力需求。我國(guó)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)推進(jìn)財(cái)稅體制改革，優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，不斷提高社會(huì)性支出的比重，加大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出占比。

3、加大轉(zhuǎn)移支付力度，保證資金投入。政府應(yīng)當(dāng)增加財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付。具體來(lái)講，首先，各級(jí)政府之間的財(cái)力是不同的，需要通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付平衡政府間的財(cái)政關(guān)系；其次，加大對(duì)貧困落后農(nóng)村地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，保障實(shí)現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給；最后，在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間實(shí)現(xiàn)財(cái)力的轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)、農(nóng)村貧困地區(qū)的財(cái)政支持。在政府加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)拓寬資金來(lái)源渠道，豐富基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的資金來(lái)源。首先，發(fā)揮社會(huì)公共組織的力量，聚集社會(huì)閑散資金，用于基本醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)；其次，建立公共事業(yè)，將一部分公共事業(yè)收益用于補(bǔ)充基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金；最后，通過(guò)創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會(huì)等形式增加居民收入，而降低醫(yī)療衛(wèi)生成本等也可間接實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金保障。

4、完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚不完善，應(yīng)當(dāng)建立完善且與之配套的監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)履行各自職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)督，不僅要有內(nèi)部監(jiān)督，還要有外部監(jiān)督，并鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部也應(yīng)當(dāng)實(shí)行監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制，政府不僅是被監(jiān)督主體，也是監(jiān)督主體，監(jiān)督我國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)轉(zhuǎn)，減少腐敗現(xiàn)象，也要為公眾提供監(jiān)督的途徑，促進(jìn)其透明高效運(yùn)行。對(duì)于出現(xiàn)的不作為、亂作為、虛假、低效、腐敗等行為，要建立相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制，追究其責(zé)任，保障居民權(quán)益。建立我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和約束機(jī)制才能使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行有所依據(jù)。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：哪些范圍的服務(wù)應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)提供，提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等如何界定，服務(wù)產(chǎn)生的績(jī)效該如何衡量等?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的約束機(jī)制，即根據(jù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定一個(gè)可比照的明確的標(biāo)準(zhǔn)，不同主體履行不同職責(zé)時(shí)應(yīng)當(dāng)參照此標(biāo)準(zhǔn)，這可以使各自職責(zé)更明確，基本醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)轉(zhuǎn)更有效?！?/p>

（作者單位：山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

注釋：

①時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在第十屆人大常委會(huì)第十三次會(huì)議報(bào)告中明確了我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。

②《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560. htm.

③《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》http://cpc.people.com.cn/n/2015/1103/ c399243-27772351.htm l.

④公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括疾病預(yù)防、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、食品安全、職業(yè)病防治、安全飲水等多個(gè)領(lǐng)域。

⑤基本醫(yī)療，指利用適宜的醫(yī)療技術(shù)對(duì)急慢性疾病進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)。

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