抗菌藥物治療醫(yī)院獲得性肺炎的新進(jìn)展

黃菊花

安徽省安慶市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 246004

醫(yī)院獲得性肺炎近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，有研究表明醫(yī)院獲得性肺炎已經(jīng)成為發(fā)病率最高的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。其病原菌種類及發(fā)病誘因繁多，早期診斷存在困難，且抗生素的濫用以及致病微生物耐藥性不斷地提高，導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎治療困難，治療效果不佳[1-2]。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎不但累及住院患者呼吸系統(tǒng)，而且會(huì)加重原有疾病病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間、升高死亡率、浪費(fèi)醫(yī)療資源等。近年來(lái)，醫(yī)院獲得性肺炎受到越來(lái)越多的重視，其早期診斷技術(shù)、治療手段也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。醫(yī)院獲得性肺炎治療的難點(diǎn)之一在于其致病菌種類多，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生難以判斷致病菌種類，也無(wú)法選擇敏感抗生素，雖然有關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎的治療指南不斷更新，抗菌藥物也不斷發(fā)展，但是臨床治療效果仍然有所欠缺，本文將從多方面進(jìn)行綜述，希望能為臨床決策提供參考。

1 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病

醫(yī)院獲得性肺炎是肺炎按患病環(huán)境分類的，又稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial pneumonia)，常常是指患者在入院時(shí)未罹患，也不處于發(fā)病潛伏期，在住院后48h時(shí)內(nèi)發(fā)病并表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀的肺實(shí)質(zhì)炎癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，各種侵入性操作和抗生素的運(yùn)用，有效診斷和治療患者的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了新的問(wèn)題。衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的兩種特殊類型，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎好發(fā)于呼吸機(jī)通氣超過(guò)48h的患者[3]。其臨床診斷主要依靠胸部X線片有無(wú)新發(fā)浸潤(rùn)影、患者體溫變化、血象有無(wú)升高以及有無(wú)氣道膿性分泌物等，而臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)患者常常已出現(xiàn)高熱、咳膿痰等癥狀。因?yàn)獒t(yī)院獲得性肺炎臨床癥狀與普通肺炎難以區(qū)別，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查特異性低，所以患者病情易被延誤,有些研究表明可以采用降鈣素原、CRP等炎癥因子相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行早期診斷[4-6]。

1.1 醫(yī)院獲得性肺炎流行病學(xué) 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率居高不下，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果表明，在我國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率占院內(nèi)感染的首位。在一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的臨床研究中，神經(jīng)外科患者因顱腦損傷或腦梗死等原因長(zhǎng)期昏迷或臥床，易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)肺炎[7]，而重癥醫(yī)學(xué)科患者病情嚴(yán)重，常行氣管插管或氣管切開，易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)肺炎[8]，另一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎在各科室發(fā)病比例的研究則提示神經(jīng)內(nèi)科、普外科和泌尿外科發(fā)病率較高,且該病發(fā)病在冬季較春夏秋季更常見[9]。醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病在不同年齡段也有所區(qū)別，老年患者因體質(zhì)較弱、呼吸道纖毛排除分泌物能力較差、免疫力低下等導(dǎo)致發(fā)病率較年輕人高。

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌種類較多，因早期診斷困難，無(wú)法直接選擇病原菌敏感性抗菌藥物，所以調(diào)查統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院獲得性肺炎各種病原菌比例尤為重要，這可以指導(dǎo)臨床早期用藥，提高醫(yī)院獲得性肺炎的治愈率。Quartin等人對(duì)2004—2010年共1 184例醫(yī)院獲得性肺炎患者進(jìn)行致病菌統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，排在首位的是銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌[10]。黃芳等人臨床研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)海南省某醫(yī)院中醫(yī)院獲得性肺炎病原菌主要為革蘭陰性菌，其中各細(xì)菌比例依次為銅綠假單胞菌(35.22%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(31.30%)、大腸埃希菌(7.83%)、肺炎克雷伯菌(6.52%)、奇異變形桿菌(4.78%)、惡臭假單胞菌(3.91%)、嗜麥芽窄食單胞菌(2.61%)，其次為革蘭染色陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌(3.91%)，最后為白假絲酵母真菌(3.91%)[11]，這與Quartin等人研究結(jié)論相同。與前兩者不同的是，方畢飛等人則認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌已取代銅綠假單胞菌成為醫(yī)院獲得性肺炎的首位致病菌[12]，鄒梅香等人對(duì)89例老年患者痰液進(jìn)行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，真菌感染較前有所上升，具體各細(xì)菌比例如下：肺炎克雷伯菌(15.04%)、銅綠假單胞菌(9.73%)、陰溝腸桿菌(9.73%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(8.85%)、大腸埃希菌(7.96%)、其他革蘭陰性菌(6.19%)、金黃色葡萄球菌(12.39%)、溶血葡萄球菌(9.73%)、糞腸桿菌(6.19%)、白色假絲酵母菌(4.42%)、光滑念珠菌(2.65%)[13]，各項(xiàng)研究可能由于地區(qū)不同導(dǎo)致病原菌比例不一樣，但是各研究中排在前列的依舊是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌，因此臨床用藥可傾向于抗革蘭陰性菌。

1.2 醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素 醫(yī)院內(nèi)許多危險(xiǎn)因素會(huì)提高醫(yī)院獲得性肺炎易感性，劉懿通過(guò)對(duì)廣東某醫(yī)院罹患醫(yī)院內(nèi)肺炎的住院患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，使用呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈置管、合并心血管疾病、床單位合格率、器械消毒合格率等均為醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素[14]。另一項(xiàng)臨床研究對(duì)糖尿病患者罹患醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析比較，發(fā)現(xiàn)患者血清白蛋白下降、餐后2h血糖高、長(zhǎng)期服用促胃動(dòng)力藥物、年齡>60歲、病程長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病多等均影響醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病[15]。

2 藥物治療

目前臨床上對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎主要使用抗菌藥物以及營(yíng)養(yǎng)支持治療，而由于致病菌不同，單藥選擇以及聯(lián)合用藥方案制定都需要嚴(yán)格遵循治療指南。

2.1 常用抗菌藥物種類 隨著制藥科技的不斷發(fā)展，臨床抗菌藥物種類五花八門，目前治療醫(yī)院獲得性肺炎的臨床一線抗菌藥物主要有如下：青霉素類抗菌藥(阿莫西林、氨芐西林、氟氯西林)、頭孢霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)、碳青霉烯類抗菌藥(亞胺培南、美羅培南、厄他培南)、頭孢類抗菌藥(頭孢拉定、頭孢曲松、頭孢克洛)、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥(阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素)、喹諾酮類抗菌藥(氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星)、氨基糖苷類抗菌藥(鏈霉素、阿米卡星、慶大霉素)、抗感染類中成藥(銀黃清肺膠囊、金蓮花膠囊、鎮(zhèn)咳寧膠囊)等[16]，各種抗菌藥物擁有不同的敏感病原菌，結(jié)合指南和經(jīng)驗(yàn)合理用藥對(duì)于早期治療醫(yī)院獲得性肺炎十分重要。

2.2 治療指南 治療指南雖然能夠幫助臨床醫(yī)生決策，但由于患者個(gè)體化差異以及病情變化，臨床醫(yī)生必須清晰地認(rèn)識(shí)到指南并不能包含一切，應(yīng)用指南應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)對(duì)2005年成人醫(yī)院獲得性肺炎治療指南進(jìn)行了更新[17]，筆者對(duì)2016年更新的獲得性肺炎治療指南進(jìn)行了總結(jié)，醫(yī)院獲得性肺炎且非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者分為三類選用抗生素：(1)無(wú)高死亡風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染可能的患者可選用其中之一：哌拉西林—他唑巴坦(4.5g，iv，q6h)、頭孢吡肟(2g，iv，q8h)、左氧氟沙星(750mg，iv，qd)、亞胺培南(500mg，iv，q6h)、美洛培南(1g，iv，q8h)；(2)無(wú)高死亡風(fēng)險(xiǎn)但有可能感染MRSA的患者可選用其一：哌拉西林—他唑巴坦(4.5g，iv，q6h)、頭孢吡肟(2g，iv，q8h)、左氧氟沙星(750mg，iv，qd)、環(huán)丙沙星(400mg，iv，q8h)、亞胺培南(500mg，iv，q6h)、美洛培南(1g，iv，q8h)、噻肟單酰胺菌素(2g，iv，q8h)；(3)高死亡風(fēng)險(xiǎn)且90d內(nèi)接受過(guò)抗生素治療的患者可選擇以下兩種藥物合用(禁止兩種β內(nèi)酰胺類合用)：哌拉西林—他唑巴坦(4.5g，iv，q6h)、頭孢吡肟(2g，iv，q8h)、左氧氟沙星(750mg，iv，qd)、環(huán)丙沙星(400mg，iv，q8h)、亞胺培南(500mg，iv，q6h)、美洛培南(1g，iv，q8h)、噻肟單酰胺菌素(2g，iv，q8h)、阿米卡星(15～20mg/kg，iv，qd)、慶大霉素(5～7mg/kg，iv，qd)、妥布霉素(5～7mg/kg，iv，qd)。

2.3 預(yù)防措施 在日常工作中，臨床醫(yī)生關(guān)注更多的是醫(yī)院獲得性肺炎早期診斷以及如何選擇有效的抗菌藥物方案，而忽視了對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防，有效的預(yù)防措施能夠明顯降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高住院患者康復(fù)速度。結(jié)合日常臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)從以下方面進(jìn)行預(yù)防：(1)控制病區(qū)致病菌，定期對(duì)病區(qū)進(jìn)行消毒，盡量減少置管，嚴(yán)格把握免疫抑制劑的使用指征；(2)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，鼓勵(lì)患者多下地活動(dòng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，感覺不適及時(shí)告知醫(yī)生；(3)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)，熟練掌握各種機(jī)器應(yīng)用等。

3 療效評(píng)價(jià)

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究都證實(shí)了抗菌藥物對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎的療效[18-19]，為臨床用藥提供了進(jìn)一步的指導(dǎo)。秦又發(fā)等對(duì)檢測(cè)出耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的患者使用了替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮—舒巴坦治療，相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素組而言，聯(lián)合用藥組細(xì)菌清除率更高[20]，而對(duì)于一些糖肽類抗生物耐藥的MRSA型醫(yī)院獲得性肺炎患者應(yīng)用利奈唑胺可能會(huì)取得意外的療效[21]。由于碳青霉烯類的強(qiáng)力殺菌作用，亞胺培南等藥物在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，林貽照等對(duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者使用亞胺培南進(jìn)行治療取得了不錯(cuò)的療效[22]。正由于碳青霉烯類抗菌藥應(yīng)用較多，耐碳青霉烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌比例逐步升高，國(guó)內(nèi)學(xué)者廉婕等都對(duì)碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析[23-25]，過(guò)度使用碳青霉烯類藥物是促進(jìn)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的主要原因。臨床醫(yī)師應(yīng)更加謹(jǐn)慎使用抗菌藥物，以防超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生。

綜上所述，醫(yī)院獲得性肺炎雖然發(fā)病率高、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，但是由于抗菌藥物的不斷發(fā)展，更強(qiáng)效抗生素不斷被發(fā)現(xiàn)、更合理的抗生素聯(lián)合應(yīng)用方案被證實(shí)，醫(yī)院獲得性肺炎患者能夠得到更有效的治療。臨床工作中抗生素過(guò)度使用、細(xì)菌耐藥性不斷提高、住院患者發(fā)病率逐步上升等問(wèn)題也逐漸受到臨床工作者及管理者的重視，能否進(jìn)一步推廣相關(guān)預(yù)防措施，更加規(guī)范抗菌藥物使用成為研究者探索的新方向。