許林
貴州航天醫(yī)院肝膽外科 (貴州遵義 563000)
肝膽惡性腫瘤的病死率極高,居所有腫瘤的第二位。肝切除術(shù)是臨床治療該病患者的主要手段,而精準(zhǔn)肝切除術(shù)為首選方式,能夠最大限度地保護(hù)患者的肝臟,且造成的創(chuàng)傷較小。但是,多數(shù)精準(zhǔn)肝切除術(shù)需要昂貴儀器的輔助才能有效開展,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這是導(dǎo)致該術(shù)式無(wú)法在更多的基層醫(yī)院推廣使用的重要原因[1]。本研究主要分析基于解剖性肝切除的精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝膽惡性腫瘤患者的臨床效果,探討在有效的術(shù)前評(píng)估、精準(zhǔn)的治療方案下,使用血管鉗鉗夾法、普通電刀實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2017年5月至2019年12月在我院接受治療的30例肝膽惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象,其中男16例,女14例;年齡26~70歲,平均(55.3±5.1)歲;腫瘤直徑1.8~14.6 cm,平均(7.2±3.2)cm;肝細(xì)胞肝癌10例,肝門部膽管癌9例,膽囊癌肝臟侵犯6例,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌5例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。
(1)術(shù)前評(píng)估:首先,評(píng)估患者的肝功能,判斷凝血機(jī)制,分析肝臟影像學(xué)資料;然后,根據(jù)CT 檢查結(jié)果評(píng)估患者的病灶部位、病灶毗鄰關(guān)系,根據(jù)肝臟血管造影評(píng)估患者的肝臟進(jìn)出血管的情況;如果需要進(jìn)行半肝切除,需要測(cè)定剩余的肝臟體積,明確剩余的肝臟體積是否符合人體最小肝體積的需求;當(dāng)患者伴有肝硬化疾病時(shí),需要檢查患者的肝臟儲(chǔ)備功能。(2)基于解剖性肝切除的精準(zhǔn)肝切除術(shù):指導(dǎo)患者取平臥位,實(shí)施全身麻醉后,做“人”字切口或反“L”型切口切開腹腔,開展解剖性精準(zhǔn)肝切除術(shù),即先用電刀切開肝廉狀韌帶,后切斷肝圓韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶,并用絲線結(jié)扎肝圓韌帶及三角韌帶,游離并充分暴露右半肝或左半肝;從第一肝門處解剖膽管、肝動(dòng)脈及門靜脈,從矢狀部將擬切除肝段脈管解剖分離出來(lái),并用絲線結(jié)扎后進(jìn)行離斷,注意控制入肝的血流速度,保證切肝平面光滑;之后從第二肝門處分離并阻斷肝靜脈主干,用來(lái)控制出肝的血流速度,并在肝后放置繞肝提帶;接著根據(jù)肝段、肝葉等解剖學(xué)特點(diǎn)以及預(yù)切平面特點(diǎn),使用電刀切開肝臟表面約0.5 cm 的厚組織,然后使用血管鉗鉗夾肝實(shí)質(zhì),每次鉗夾0.1 cm,暴露斷面脈管結(jié)構(gòu),并妥善處理脈管;若脈管管道直徑<2 mm,可使用電凝直接凝固,反之則進(jìn)行結(jié)扎,不應(yīng)使用大塊鉗夾對(duì)患者的肝組織進(jìn)行結(jié)扎;完成以上操作后切除病肝,然后沖洗創(chuàng)面,若存在明顯的膽瘺、出血情況,則需要進(jìn)行縫扎處理,仔細(xì)觀察剩余的肝組織血運(yùn)狀況是否良好,確定無(wú)嚴(yán)重情況后,用止血紗覆蓋創(chuàng)面,采用“T”管引流,在肝斷面放置膠管及從右側(cè)腹壁戳口引出引流管,確定患者無(wú)活動(dòng)性出血后,仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布,檢查無(wú)誤后逐層縫合。
分析患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況,其中并發(fā)癥包括肝硬化、肝衰竭、腹腔滲血、肺部感染、切口感染等。
30例患者均成功完成基于解剖性肝切除的精準(zhǔn)肝切除術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(314.8±35.6)min,平均術(shù)中出血量(110.8±32.9)ml;7例(23.3%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中肝硬化1例,肝衰竭1例,腹腔滲血2例,嚴(yán)重肺部感染2例,嚴(yán)重切口感染1例,均經(jīng)治療痊愈。
精準(zhǔn)肝切除術(shù)是一種結(jié)合了外科醫(yī)師治療理念及技術(shù)的治療體系,除了要有效地將病肝切除外,還要進(jìn)行精確的術(shù)前評(píng)估,制定精密的手術(shù)治療方案及做好精良的術(shù)后管理。有研究報(bào)道,精準(zhǔn)肝切除術(shù)是基于解剖性肝切除術(shù)開展的[2]。有學(xué)者認(rèn)為,僅利用普通的血管鉗、電刀即能有效完成肝切除手術(shù),但要依靠精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估,結(jié)合個(gè)性化的手術(shù)方案及制定完善的術(shù)后管理才可以實(shí)現(xiàn)理想的臨床治療結(jié)局[3]。王曉穎等[4]的研究表明,基于解剖性肝切除的精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝膽惡性腫瘤患者的療效確切,所有患者均順利完成肝切除,盡管出現(xiàn)了肝衰竭、肺部感染、腹腔滲血、腹腔膿腫等并發(fā)癥,但術(shù)后經(jīng)過(guò)治療均痊愈,總體治療效果可觀。
本研究結(jié)果顯示,患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)都處于正常范圍內(nèi);此外,共有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,但經(jīng)治療后均已痊愈;與相關(guān)研究結(jié)果相似[5],證實(shí)了使用普通的手術(shù)器械仍舊能夠?qū)嵤┚_肝臟切除術(shù)。
綜上所述,基于解剖性肝切除的精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝膽惡性腫瘤患者具有較高的可行性及安全性。