子宮瘢痕異位妊娠發(fā)病機(jī)制與臨床治療的研究進(jìn)展

馬海洋

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 301800）

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，子宮瘢痕異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，子宮瘢痕異位妊娠的檢出率有所增加。雖然子宮瘢痕異位妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但在臨床患者的治療中取得了較好的進(jìn)展，尤其是在無創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的推動下，采用操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快、損傷小的術(shù)式治療子宮瘢痕異位妊娠患者的效果顯著，但由于患者病情不同，還需根據(jù)實際情況選擇合理的治療方式。本研究對子宮瘢痕異位妊娠發(fā)生機(jī)制與臨床治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 子宮瘢痕異位妊娠概述

子宮瘢痕異位妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為與受精卵通過瘢痕裂縫或竇道進(jìn)入子宮內(nèi)膜進(jìn)行植入、損傷與炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜植入滋養(yǎng)細(xì)胞的時限與部位異常等因素有關(guān)[1]。部分患者有無痛性陰道流血、下腹痛等臨床癥狀表現(xiàn)。

中華醫(yī)學(xué)會將剖宮產(chǎn)子宮瘢痕異位妊娠分為3型[2]，其中Ⅰ型與Ⅱ型瘢痕處妊娠囊的生長方向為宮腔內(nèi)，妊娠囊形態(tài)為明顯拉長變形且下端成銳角，瘢痕處彩色多普勒血流圖（color Doppler flow imaging，CDFI）可見低阻流血信號。但前者妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm，后者≤3mm。Ⅲ型瘢痕處妊娠囊的生長方向為向膀胱方向外凸，子宮腔內(nèi)空虛，瘢痕處CDFI 可見低阻流血信號，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。

2 臨床診斷方法

2.1 血清β-人絨毛膜促性腺激素

血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，子宮瘢痕異位妊娠患者（48 h血清β-HCG上升＜50%）的血清β-HCG低于正常妊娠女性（48 h血清β-HCG上升＞60%），因此，血清β-HCG可用于子宮瘢痕異位妊娠患者的治療診斷與預(yù)后評估[3]。

2.2 經(jīng)陰道超聲診斷

超聲檢查具有無損傷、無痛苦的優(yōu)勢，對于瘢痕異位妊娠患者選擇治療方案有指導(dǎo)意義[4]。經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕異位妊娠患者的準(zhǔn)確率高，超聲圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)為宮頸管內(nèi)與子宮腔內(nèi)空虛，不與孕囊接觸；于子宮峽部前壁可見孕囊，同時可見胎心搏動和混合性回聲包塊；膀胱與孕囊間的子宮肌層組織缺失，子宮內(nèi)膜與子宮漿膜層間的距離＜5 mm。

2.3 陰式三維彩超

與二維超聲比較，陰式三維彩超的圖像更加立體和清晰，能夠直觀了解妊娠組織形態(tài)位置及周圍血供等內(nèi)部空間關(guān)系，可用于指導(dǎo)治療方式，但費用高，導(dǎo)致應(yīng)用普及率低[5]。

2.4 磁共振

磁共振成像具有血流敏感、組織分辨率高、多平面成像、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可清晰顯示妊娠物大小、妊娠物與瘢痕組織、肌層等關(guān)系、胎盤位置與邊緣等情況，利于分型鑒別與選擇手術(shù)方式[6]；另外，磁共振成像的診斷準(zhǔn)確率與超聲診斷相似，但檢測時間長、費用高，對植入基層的孕囊無法做出正確判斷。對于超聲診斷為疑似子宮瘢痕異位妊娠的患者可采取磁共振檢查確診。

3 子宮瘢痕異位妊娠患者的治療

3.1 保守藥物治療

保守藥物治療主要適用于生命體征穩(wěn)定、無腹痛、陰道出血量少、孕周短、子宮無破裂、病灶少的患者，可減小手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)前降低血清β-HCG 水平，減少出血量，營造良好的手術(shù)條件；術(shù)后緩慢進(jìn)行后續(xù)治療，常用藥物為米司非酮和甲氨蝶呤等。有研究表明，米司非酮聯(lián)合甲氨蝶呤可抑制孕酮受體結(jié)合，加快釋放內(nèi)源性前列腺素，進(jìn)而抑制孕酮和黃體生成素的合成，對子宮瘢痕異位妊娠患者有著良好的治療效果[7]。

3.2 手術(shù)治療

開腹手術(shù)：包括子宮瘢痕修補術(shù)、子宮瘢痕異位妊娠病灶切除術(shù)等，適用于無生育要求與子宮破裂大出血等患者[8]。術(shù)后血清β-HCG 水平快速降低，能夠修復(fù)子宮瘢痕，切除陳舊瘢痕，復(fù)發(fā)風(fēng)險小，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長。

腹腔鏡手術(shù)：適用于妊娠組織向腹腔或膀胱生長的患者，手術(shù)時間與恢復(fù)時間均較短，手術(shù)安全性高。建立腹腔氣腹后借助腹腔鏡探查腹腔內(nèi)環(huán)境，切除子宮下段薄弱處，清理干凈妊娠組織并縫合基層；同時，在腹腔鏡下能夠掌握術(shù)中出血，可給予子宮破裂大出血患者緊急處理。許廣慧[9]的研究表明，與藥物治療比較，腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕異位妊娠患者療效顯著，可減少術(shù)中出血量，縮短康復(fù)時間。

宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡清除術(shù)作為藥物治療或清宮術(shù)治療無效后的有效補救措施[10]，適用于妊娠組織向?qū)m腔生長的患者，根據(jù)監(jiān)視屏幕了解孕囊大小、位置與形態(tài)，分離孕囊后電凝創(chuàng)面進(jìn)行止血，利于預(yù)防術(shù)中大出血等不良情況；另外，可視操作下行清除術(shù)，可完整清除妊娠組織，減少對周圍組織的損傷及宮腔粘連發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后無需再次手術(shù)。

子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)：子宮動脈栓塞術(shù)能夠阻斷子宮動脈血供，使病灶缺血壞死，避免子宮峽部血管損傷導(dǎo)致的大出血情況，且保留了子宮功能。選用明膠海綿栓塞劑避免排斥反應(yīng)，動脈栓塞2周后可溶解，對后續(xù)妊娠無影響。何衛(wèi)華[11]采用子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕異位妊娠患者效果確切，在術(shù)中出血量與創(chuàng)傷性、術(shù)后恢復(fù)、對卵巢內(nèi)分泌功能影響等方面均相對優(yōu)越。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：宮腔鏡定位病灶后，在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，效果確切且安全可靠。單獨行宮腔鏡手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)的創(chuàng)傷均較小，可清晰顯示腔內(nèi)環(huán)境，便于定位病灶、高效操作子宮瘢痕憩室剔除術(shù)，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，手術(shù)時間與住院時間均較短。詹鳳書等[12]研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療組在血清β-HCG 水平、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、手術(shù)時間與住院時間等方面指標(biāo)均較傳統(tǒng)清宮術(shù)治療組更加優(yōu)越。

陰式手術(shù)：陰式手術(shù)是臨床新興的手術(shù)治療方式，具有損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，能夠徹底治愈?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾后插入導(dǎo)管、排空膀胱，在陰道膀胱凹陷處切開陰道黏膜，分離位于膀胱后壁在子宮頸前附著的疏松組織，充分暴露妊娠組織后，在直視下清除病灶、修復(fù)子宮瘢痕，利用探針指引縫合切口。陳潔波[13]研究發(fā)現(xiàn)，陰式手術(shù)治療組的手術(shù)時間、出血量、住院時間與住院費用等指標(biāo)均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組，更適用于基層醫(yī)院開展。

4 總結(jié)

子宮瘢痕異位妊娠的病因尚未明確，推測與子宮切口未充分愈合有關(guān)，治療不及時可威脅患者的生命安全。臨床分娩應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡可能降低剖宮產(chǎn)率，保證患者的身心健康，以達(dá)到預(yù)防子宮瘢痕異位妊娠的目的。子宮瘢痕異位妊娠的誤診率與漏診率均較高，應(yīng)加強警惕，盡早展開影像學(xué)檢查，根據(jù)病情合理采取手術(shù)治療方式，保存患者生育能力的同時，提高整體治療效果與安全性。