新型冠狀病毒肺炎防控思考

張錦海，汪春暉

0 引 言

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場(chǎng)暴露史的不明原因肺炎病例，證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，被稱為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)。該新型冠狀病毒為單股正鏈RNA病毒，世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為2019-nCoV，感染后以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，可有肺炎影像學(xué)改變，多數(shù)患者為中輕癥，預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重甚至死亡[1-2]。目前NCP疫情在全國(guó)蔓延并波及境外，呈現(xiàn)輸入性、社區(qū)化、聚集性趨勢(shì)，形勢(shì)嚴(yán)峻[3]。本文結(jié)合世界衛(wèi)生組織、國(guó)家衛(wèi)健委的規(guī)范文件和國(guó)內(nèi)外研究情況，闡述NCP的流行病學(xué)、病毒進(jìn)化來(lái)源、預(yù)防控制。

1 流行病學(xué)

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者[4]。與第四版[5]比較，第五版增加部分內(nèi)容：無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多無(wú)癥狀患者被確診，說(shuō)明無(wú)癥狀者體內(nèi)也能檢出病毒，也是潛在的傳染源。從傳染病規(guī)律來(lái)講，無(wú)癥狀感染者也有一定傳播力，將給防控工作帶來(lái)一定困難和復(fù)雜性，需要引起注意和警惕。

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。第五版診療方案與第四版比較，把接觸傳播(直接接觸和間接接觸)也納入為主要傳播途徑之一，并認(rèn)為氣溶膠和消化道等傳播途徑也有可能[4]。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行氣管插管、吸痰等高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，可能存在氣溶膠傳播，有待進(jìn)一步明確。部分患者有腹瀉癥狀，糞便標(biāo)本已證實(shí)有病毒分離，消化道傳播成為了有待確認(rèn)的傳播途徑。目前亦有出生30 h新生兒確診感染NCP報(bào)道，提示亦可能存在母嬰垂直感染傳播途徑，需要繼續(xù)觀察。

第五版診療方案在易感人群方面，明確為人群普遍易感。隨著確診例數(shù)的增加，越來(lái)越多嬰幼兒的感染者被檢出，各年齡層皆有發(fā)病。病情較重的已不局限于老年群體和有基礎(chǔ)病群體。

最后，潛伏期存在個(gè)體差異，根據(jù)較多的臨床數(shù)據(jù)，更改為1～14 d，多為3～7 d，推測(cè)潛伏期可能具有傳染性[4]。前期約95%以上的病例與湖北省武漢市居住或旅行史有關(guān)[6]。值得注意的是，隨著疫情的進(jìn)展和播散，全國(guó)各省市自治區(qū)都有疾病發(fā)生，部分病例已經(jīng)與武漢區(qū)域沒(méi)有明顯關(guān)系。隨著新型冠狀病毒感染者在我國(guó)廣泛地區(qū)被確診，第五版方案還修改流行病學(xué)史關(guān)于疫區(qū)的內(nèi)容表述為 “武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)”，并特意指出接觸史中新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測(cè)陽(yáng)性者，包括無(wú)癥狀者，不能僅僅通過(guò)有無(wú)癥狀來(lái)界定是否為新型冠狀病毒感染者。這些說(shuō)明了NCP的流行病學(xué)依據(jù)變得更加模糊，可能會(huì)增加疑似病例數(shù)量，但對(duì)盡早搜索病例、控制疫情更有意義。

2 進(jìn)化來(lái)源

新型冠狀病毒的第1個(gè)基因組序列數(shù)據(jù)在2020年1月10日被公布，后來(lái)陸續(xù)有多個(gè)從患者身上分離的新型冠狀病毒的基因組序列發(fā)布[7]。胡丹博士2018年曾在浙江省舟山地區(qū)中華菊頭蝠體內(nèi)鑒定出2株新型SARS-like冠狀病毒，與此次新型冠狀病毒具有88%的序列相似度，并通過(guò)乳鼠攻毒實(shí)驗(yàn)分析其潛在的跨種傳播的可能[8]。亦有研究進(jìn)一步揭示新型冠狀病毒與蝙蝠來(lái)源的某冠狀病毒(BatCoV RaTG13)有96%的相似性[9]，都提示了新型冠狀病毒或來(lái)源于蝙蝠。和SARS冠狀病毒一樣，新型冠狀病毒在從蝙蝠到人的傳染過(guò)程中很可能存在未知的中間宿主媒介，有研究數(shù)據(jù)表明武漢華南海鮮市場(chǎng)并不是該病毒的唯一來(lái)源[10]。

采用分子進(jìn)化遺傳學(xué)分析得出基于全基因組的系統(tǒng)進(jìn)化樹表明，新型冠狀病毒與人冠狀病毒、MERS冠狀病毒、蝙蝠冠狀病毒、SARS樣蝙蝠冠狀病毒和SARS冠狀病毒處于同一β冠狀病毒演化支。新型冠狀病毒與SARS樣蝙蝠冠狀病毒在系統(tǒng)發(fā)生樹中為平行關(guān)系，而SARS病毒則由SARS樣蝙蝠冠狀病毒進(jìn)化而來(lái)，這表明新型冠狀病毒在整個(gè)基因組序列方面更接近SARS樣蝙蝠冠狀病毒[11]。同時(shí)，遺傳學(xué)分析表明，編碼蛋白方面，新型冠狀病毒也最接近SARS樣蝙蝠冠狀病毒。然而，新型冠狀病毒和SARS/SARS樣冠狀病毒之間存在大量的氨基酸替代，例如與SARS病毒比較，其spike-蛋白(S-蛋白)和人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2蛋白(angiotensin converting anzyme 2, ACE2)具有直接相互作用的受體結(jié)合基序中有氨基酸替代和突變，這些差異是否會(huì)對(duì)新型冠狀病毒與SARS病毒相較不同的宿主向性和傳播特性造成影響，值得未來(lái)的進(jìn)一步研究。新型冠狀病毒可以利用SARS病毒的受體ACE2感染細(xì)胞的特點(diǎn)[12]，亦提示一些藥物和針對(duì)SARS病毒的臨床前疫苗可能也同樣可以應(yīng)用于該病毒。

筆者認(rèn)為未來(lái)在更廣泛的地理區(qū)域?qū)︱饠y帶病毒進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)準(zhǔn)入資質(zhì)和研究項(xiàng)目(如病毒改造及攻毒實(shí)驗(yàn))的嚴(yán)格審查，評(píng)估其生物安全和生物防御風(fēng)險(xiǎn)，以避免潛在的巨大威脅。有借鑒意義的是，美國(guó)等國(guó)家限制了禽流感病毒H5N1基因改造及傳播性研究并嚴(yán)禁公布科研細(xì)節(jié)，要求開展該類實(shí)驗(yàn)必須證明具有重大的公共衛(wèi)生意義且無(wú)其他方法可以替代。

3 預(yù)防控制

鑒于醫(yī)護(hù)人員感染情況的增加，為控制醫(yī)院感染發(fā)生，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]從醫(yī)務(wù)工作者群體的防護(hù)角度做了進(jìn)一步補(bǔ)充。醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)，包括手衛(wèi)生、防護(hù)用品等(基于認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜均具有傳染性的原則)；空氣傳播預(yù)防措施；接觸和飛沫預(yù)防措施；經(jīng)常通風(fēng)換氣；清潔、消毒等[4,13]。

根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作[14-16]。美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志(JAMA)隨機(jī)試驗(yàn)認(rèn)為，在門診醫(yī)護(hù)人員中N95口罩與醫(yī)用外科口罩在預(yù)防流感方面沒(méi)有顯著差異[17]。因此，除發(fā)熱門診、隔離病房等區(qū)域外，其他區(qū)域原則上不需使用高級(jí)別的醫(yī)學(xué)防護(hù)口罩，一般使用普通外科口罩并嚴(yán)格遵循佩戴規(guī)則即可。

預(yù)防控制措施中，早期發(fā)現(xiàn)并管理傳染源至關(guān)重要。應(yīng)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)NCP患者并進(jìn)行隔離，采集呼吸道或血液標(biāo)本送檢進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，在確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)前提下盡快將NCP疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。需要注意的是：與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)申請(qǐng)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。NCP疑似病例需連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性，方可排除。檢測(cè)結(jié)果為“雙陰”，但臨床癥狀符合NCP條件的患者，建議應(yīng)仍按照疑似患者進(jìn)行管理。

病例的密切接觸者是指與病例(疑似和確診病例)發(fā)病后有接觸的人員[18]。筆者認(rèn)為，考慮到NCP潛伏期可能有傳染性的特點(diǎn)，在仍以輸入性傳播為主的地區(qū)，建議進(jìn)一步擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)，將密切接觸者范圍擴(kuò)大至與病例發(fā)病前3天或無(wú)癥狀感染者檢測(cè)陽(yáng)性前3天內(nèi)有密切接觸的所有人員，以最大限度發(fā)現(xiàn)和管理密切接觸者。為減少聚集性病例發(fā)生，有條件時(shí)可考慮執(zhí)行更為嚴(yán)格的“定點(diǎn)集中、單間隔離”策略。

有英美學(xué)者基于2020年1月21日之前的報(bào)告病例信息擬合了一個(gè)傳播模型，預(yù)計(jì)新型冠狀病毒的基本再生數(shù)(R0值)為3.8，傳播性和暴發(fā)潛力預(yù)計(jì)超過(guò)SARS病毒(初始R0值為2.9)[19]，不容忽視。亦有研究認(rèn)為估計(jì)R0為2.2(95% CI：1.4 -3.9)[20]，因此迫切需要對(duì)病毒傳播方式進(jìn)行更系統(tǒng)的了解。目前認(rèn)為新型冠狀病毒潛伏期即有傳染性，并且有無(wú)癥狀的感染病例[21-22]，這與SARS有很大不同，提示有可能有較多NCP輕癥患者或者無(wú)癥狀感染者迄今未被發(fā)現(xiàn)，如進(jìn)一步感染，產(chǎn)生更為復(fù)雜的傳播鏈，那么后續(xù)的疫情防控就會(huì)更為復(fù)雜。這可能需進(jìn)一步采取社區(qū)隔離、及時(shí)診斷和嚴(yán)格遵守公共衛(wèi)生中的全民普遍預(yù)防措施，對(duì)控制疫情、減少傳播至關(guān)重要，這也是我國(guó)政府已經(jīng)開始部署社區(qū)防控的重要意義[23-24]。

截止2020年2月9日，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)確診NCP病例數(shù)仍在增加，已達(dá)40 235例，死亡患者909例(2.26%)，其中湖北最為嚴(yán)重，湖北確診患者達(dá)29 631例，死亡871例(2.94%)，目前已有3283例確診患者出院，但是新增NCP感染例數(shù)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)還未出現(xiàn)。在嚴(yán)重的疫情流行期間，預(yù)防控制新型冠狀病毒繼續(xù)傳染尤為重要。當(dāng)前NCP防控最有效的辦法仍是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離，這需要全民動(dòng)員，減少社會(huì)聚集性活動(dòng)，以及自覺(jué)居家隔離，近期仍為“黃金隔離窗口期”。確定傳染源頭與傳染途徑，探索有效的抗病毒治療方案(既存的藥物如抗艾滋病化療藥物、抗埃博拉病毒藥物如瑞德西韋等可能有治療效果)，開發(fā)更高效便捷的核酸檢測(cè)方法以篩選感染病毒的持續(xù)無(wú)癥狀攜帶者，疫苗研發(fā)，心理疏導(dǎo)防止恐慌[25]也是今后的重點(diǎn)工作。

4 結(jié) 語(yǔ)

此次從發(fā)現(xiàn)NCP病例到檢出一種具有傳播性的新冠狀病毒僅用了7 d余，證明目前我國(guó)新病原檢測(cè)和鑒定能力已經(jīng)到達(dá)一個(gè)新階段，且國(guó)內(nèi)已有自2003年抗擊“非典”疫情以來(lái)累積的豐富防控經(jīng)驗(yàn)以及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療救治資源和技術(shù)水平，目前已開始落實(shí)聯(lián)防聯(lián)控措施，構(gòu)筑群防群治防線，有信心可防可控。隨著各地醫(yī)務(wù)人員不遺余力治療患者，大量公共衛(wèi)生預(yù)防措施得以推行，廣大科研工作者加強(qiáng)有效藥品和疫苗研發(fā)，社會(huì)公眾不斷增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，期望NCP新發(fā)病例及死亡病例的拐點(diǎn)早日到來(lái)。同時(shí)，2020年2月11-12日WHO將召開全球研究和創(chuàng)新論壇，以動(dòng)員國(guó)際社會(huì)采取行動(dòng)，應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒，期望能加快療法和疫苗研發(fā)[26]，早日打贏這場(chǎng)戰(zhàn)疫。