肛周壞死性筋膜炎患者4種血液生化指標(biāo)對疾病預(yù)后的預(yù)測

劉遠成，張勁遠，李永海，朱 競，呂文輝

0 引 言

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)為發(fā)生于皮下組織及筋膜的進行性、嚴(yán)重的壞死性感染，好發(fā)于肛周(或會陰部)，也可發(fā)生于腹部、四肢、頸部等位置[1-2]。此種感染具有經(jīng)筋膜平面迅速進展、逐漸破壞筋膜的傾向，通?？衫奂捌つw、軟組織，并伴嚴(yán)重的全身中毒癥狀，往往需要及早診斷和緊急治療，否則感染的蔓延可能誘發(fā)炎癥反應(yīng)綜合征(system inflammation response syndrome，SIRS)、菌血癥、膿毒血癥及多器官功能衰竭(multiple organ failure，MODS)等[3]。據(jù)報道，NF病情惡化快，壞疽蔓延面積速度可達2～3 cm/h，即使接受相關(guān)治療，病死率仍較高(7.5%～40.0%)[4-5]。目前已明確NF與糖尿病、肥胖、酒精性肝炎、肝硬化、皮質(zhì)類固醇治療等有關(guān)，但其具體發(fā)病機制尚在探討中，缺乏有效的臨床診斷及病情、預(yù)后評估手段。本研究回顧性分析肛周NF病例血清炎癥指標(biāo)降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)與血漿營養(yǎng)指標(biāo)清蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)與預(yù)后的關(guān)系，以期為后續(xù)肛周NF的早期合理診療及預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性收集合肥市第一人民醫(yī)院集團2009年5月至2019年8月收治的41例肛周NF病例的臨床資料，主要通過醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)、診斷代碼及微生物學(xué)結(jié)果確定病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～80歲；②符合NF診斷要求，即肛周、陰囊皮溫增高，術(shù)中可見肛周筋膜壞死并滲出惡臭膿性液體，同時伴有全身中毒癥狀[6]；③臨床各項基礎(chǔ)資料、診治數(shù)據(jù)、實驗室檢測結(jié)果詳實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他威脅生命的疾病，如嚴(yán)重心血管疾病、重要器官(心肺腦等)功能衰竭；②合并直腸、肛管惡性腫瘤及炎性腸??；③依從性差，未配合治療；④中途轉(zhuǎn)院。

1.2研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集與分組整理匯總所有患者的基本信息、診治資料，如性別、年齡、發(fā)病原因、合并癥、發(fā)病至入院時間、是否入住ICU、微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、是否6 h內(nèi)手術(shù)、是否使用負(fù)壓引流設(shè)備、抗感染及營養(yǎng)支持治療情況，并統(tǒng)計死亡例數(shù)。按照患者預(yù)后分為生存組(n=34)與死亡組(n=7)。

1.2.2實驗室檢查所有患者于入院時抽取肘靜脈血3 mL，分離血清和血漿標(biāo)本，以全自動生化分析儀和定量免疫比濁法測定血清PCT、CRP含量；同時以溴甲酚綠法測定血漿ALB水平，以免疫比濁法測定血漿PA水平；均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和儀器操作規(guī)程進行。

2 結(jié) 果

2.1 肛周NF患者的臨床特征

2.1.1 人口學(xué)特征本組41例肛周NF患者中，男37例、女4例，男女比例為9.25∶1；年齡14～71歲，中位年齡36歲。

2.1.2發(fā)病情況41例肛周NF患者中，7例(17.07%)侵犯軀干(包括腹壁4例、腰背部3例)。發(fā)病原因主要包括肛周會陰部原發(fā)性膿腫擴散和三類切口手術(shù)后出現(xiàn)的切口周圍NF，分別為27例(65.85%)、10例(24.39%)；另4例(9.76%)原因不明。最常見的合并癥為糖尿病，達17例(41.46%)；另有6例(14.63%)肥胖，6例(14.63%)合并高血壓，6例(14.63%)合并肝炎，3例(7.32%)合并強直性脊柱炎，3例(7.32%)合并貧血。

2.1.3微生物學(xué)41例肛周NF患者中，5例(12.20%)肛周NF患者培養(yǎng)出≥2種細菌，7例(17.07%)患者細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，共檢出細菌44株，細菌種類較多，以肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌、鏈球菌較為常見。檢出細菌種類分布見表1。

表 1 本組41例肛周壞死性筋膜炎患者組織細菌種類分布

Table 1 Distribution of bacterial species in 41 patients with NF

細菌種類株數(shù)占比(%)肺炎克雷伯氏菌920.45大腸埃希菌715.91鏈球菌715.91金黃色葡萄球菌511.36鮑曼不動桿菌49.09厭氧菌49.09銅綠假單胞菌36.82陰溝腸桿菌24.55屎腸球菌24.55克雷伯菌12.27

2.2肛周NF患者的治療情況及預(yù)后41例患者均接受一項或多項手術(shù)治療，25例(60.98%)在入院后6 h內(nèi)手術(shù)；18例(43.90%)單純行清創(chuàng)術(shù)，23例(56.10%)行清創(chuàng)術(shù)+負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)引流術(shù)；其中有2例(4.88%)患者分別行膀胱造瘺與結(jié)腸造瘺術(shù)(進行腸道、尿道改道)以促進傷口愈合。所有患者入院即開始給予經(jīng)驗性抗感染治療，之后根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏實驗結(jié)果進行抗生素用藥調(diào)整，其中19例(46.34%)患者聯(lián)合使用2類以上抗生素。所有患者均給予營養(yǎng)支持治療，主要經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)，25例(60.98%)；其次為鼻飼營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)支持，分別為9例(21.95%)、7例(17.07%)。術(shù)后并發(fā)癥包括肛周或(和)會陰部皮膚缺損11例(26.83%)、貧血4例(9.76%)、菌血癥4例(9.76%)、膿毒血癥7例(17.07%)、MODS 4例(9.76%)。本組共7例(17.07%)患者因毒血癥或MODS死亡。

2.3影響肛周NF患者預(yù)后的單因素分析生存組、死亡組患者性別、年齡、體重指數(shù)、合并癥、微生物測定結(jié)果、6 h內(nèi)手術(shù)情況、營養(yǎng)支持治療等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與生存組相比，死亡組患者發(fā)病至入院時間更長，入住ICU者占比更高，血清PCT、CRP濃度更高，血漿ALB、PA水平更低，行VSD引流術(shù)治療者占比更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表 2 影響肛周NF患者預(yù)后的單因素分析Table 2 Univariate analysis on factors influencing prognosis of patients with perianal NF

項目死亡組(n=7)生存組(n=34)χ2/t值P值男/女(n)6/131/1-0.542年齡(歲)39.45±7.6535.16±7.021.4520.155體重指數(shù)(kg/m2)22.94±2.7122.32±2.290.6330.530合并肥胖[n(%)]2(28.6)4(11.8)-0.268合并糖尿病[n(%)]4(51.7)13(38.2)-0.421合并高血壓[n(%)]2(28.6)4(11.8)-0.268合并肝炎[n(%)]1(14.3)5(14.7)-1.000合并貧血[n(%)]1(14.3)2(5.9)-0.439發(fā)病至入院時間(d)5.10±1.173.06±0.656.5210.000入住ICU[n(%)]2(28.6)8(23.5)-0.024微生物(單一/混合感染/陰性)4/2/125/3/6-0.304血清PCT(ng/mL)1.04±0.270.59±0.156.2330.000血清CRP(mg/L)108.47±22.1890.95±18.742.1860.035血漿ALB(g/L)23.10±3.7327.13±4.212.3450.024血漿PA(mg/L)104.01±17.96129.40±23.412.7000.0106 h內(nèi)手術(shù)[n(%)]4(51.7)21(62.8)-1.000單純行清創(chuàng)術(shù)/清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)[n(%)]6(85.7)12(35.3)-0.031經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)/鼻飼營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)(n)4/2/121/7/6-0.851

2.4影響肛周NF患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病至入院時間長，入住ICU，高血清PCT、CRP水平，低血漿ALB、PA水平，未行VSD引流術(shù)是肛周NF患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表 3 多因素logistic回歸分析影響肛周NF患者預(yù)后的危險因素

Table 3 Multivariate logistic regression analysis of prognostic risk factors in patients withperianal NF

變量βSEWaldExp(B)95% CIP值發(fā)病至入院時間0.0270.0134.3141.0271.002～1.0540.038是否入住ICU0.0150.0074.5921.0151.001～1.0290.033血清PCT0.2090.0984.4581.2321.017～1.4930.034血清CRP0.0050.0026.2501.0051.001～1.0090.013血漿ALB0.7100.3095.2802.0341.110～3.7270.022血漿PA0.4060.1954.3351.5011.024～2.1990.038是否行VSD引流術(shù)0.2190.1074.1891.2451.009～1.5350.041

2.5ROC曲線分析血清PCT、CRP及血漿ALB、PA預(yù)測患者預(yù)后不良(死亡)的ROC曲線下面積分別為0.859(95%CI：0.810～0.907)、0.811(95%CI：0.737～0.864)、0.802(95%CI：0.856～0.857)、0.747(95%CI：0.694～0.802)，其對不良預(yù)后的預(yù)測價值中等；而4項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肛周NF患者不良預(yù)后的曲線下面積為0.926(95%CI：0.891～0.949)，其預(yù)測價值高于任意一項單獨預(yù)測。見圖1。

圖 1 血清PCT、CRP及血漿ALB、PA預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線

Figure1ROCcurveofserumPCTandCRP,plasmaALBandPApredictingpoorprognosis

3 討 論

本研究顯示，41例肛周NF患者男女比例為9.25∶1，年齡最小、最大分別為14歲、71歲，可見在人口學(xué)特征上肛周NF好發(fā)于男性，年齡跨度大，可發(fā)生于未成年人，老年人亦可發(fā)病。這一性別比構(gòu)成與既往文獻[7-8]調(diào)查類似，其好發(fā)于男性的具體機制尚在研究中，現(xiàn)階段認(rèn)為最可能的原因為男性富尼爾壞疽的發(fā)病率更高；但對于發(fā)病年齡則存在不同觀點，可能與不同研究的病例樣本量及地域來源差異有關(guān)。

宿主免疫力降低是NF的主要誘發(fā)因素，對于肛周NF患者來說，致病主要來源于尿道，微生物的入侵多由肛周或泌尿生殖系統(tǒng)疾病未給予及時、正規(guī)治療引起[9]。本研究中，肛周NF患者中，多數(shù)患者細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，其中混合感染者占12.20%，檢出的細菌種類多樣，以肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌、鏈球菌較為多見。國內(nèi)鐘潔等[10]的研究報道了10例NF病例，也顯示細菌種類多樣，但常見病原菌與本研究有所出入，顯示多為革蘭氏陽性球菌，特別是金黃色葡萄球菌、鏈球菌為單源感染的主要原因，革蘭氏陰性與厭氧菌常常參與了混合感染。馮犁等[11]分析顯示，NF患者中常見合并糖尿病，無論是否合并糖尿病，會陰部NF患者微生物檢測結(jié)果均以克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主，與本研究更為接近。值得關(guān)注的是，本研究病例最常見的合并癥也為糖尿病，Goh等[12]研究顯示約一半的NF患者可合并糖尿病，認(rèn)為糖尿病使得傷口愈合更加困難，并可加重局部或全身感染。為此，建議臨床充分引起重視，對男性糖尿病患者應(yīng)特別注意防范。

預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，雖然本研究41例患者均接受了一項或多項手術(shù)治療，但術(shù)后仍有不少病例發(fā)生并發(fā)癥，以肛周或(和)會陰部皮膚缺損最為常見，還包括貧血、菌血癥、膿毒血癥、MODS多種并發(fā)癥，更需關(guān)注的是17.07%的患者因毒血癥或MODS死亡，提示肛周NF患者死亡風(fēng)險高，預(yù)后不容樂觀。Misiakos等[13]報道顯示62例NF患者總死亡率為17.7%，感染性休克與死亡率直接相關(guān)相關(guān)，本研究死亡率與之相比較為接近，均提示此類患者死忙風(fēng)險高，預(yù)后差，可能與本研究病例選取時間跨度大，早期診治效果較差有關(guān)。國內(nèi)谷豐等[14]、周勝等[15]研究均證實及早進行清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)可有效提升肛周或頸部NF患者的救治效果，改善預(yù)后。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析證實發(fā)病至入院時間長、入住ICU、未行VSD引流術(shù)是預(yù)后不良的危險因素，與上述報道有一致性，其中發(fā)病至入院時間長往往導(dǎo)致診治時機延誤，入住ICU者多已發(fā)生感染性休克，故預(yù)后更差。

事實上，高血清PCT和CRP、低血漿ALB和PA也被證實與死亡率相關(guān)，PCT作為降鈣素前肽物質(zhì)，正常調(diào)節(jié)下可降解成降鈣素，受到細菌感染后，機體中內(nèi)毒素與細胞因子會抑制PCT降解，促使其入血，故被認(rèn)為是診斷感染最敏感和最準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，亦可用于判斷感染嚴(yán)重程度[16]。與PCT不同，CRP除了可反映機體細菌感染、非細菌性感染，其還是炎癥過程中早期釋放的重要促炎性因子，其為急性時相蛋白，正常人血液含量極低，當(dāng)微生物入侵機體或發(fā)生組織損傷時可刺激肝細胞CRP大量生成，而機體炎癥通常與感染密切相關(guān)[17]。國內(nèi)牛會忠等[18]證實血清PCT、CRP可用于評估小兒急性NF的治療療效及預(yù)后。同時，ALB和PA在人體血液中的濃度主要受營養(yǎng)狀態(tài)與肝臟功能影響，二者作為非特異性宿主防御物質(zhì)，可明顯清除并消耗掉感染性疾病患者循環(huán)中的毒性代謝物質(zhì)，故在感染性疾病的急相反應(yīng)進程中血液含量明顯降低。高丕堯等[19]研究發(fā)現(xiàn)肛周NF患者血漿ALB與壞死感染面積呈負(fù)相關(guān)。Martínez-Doménech等[20]認(rèn)為，NF的病死率與早期診斷相關(guān)，由于缺乏早期典型皮膚表現(xiàn)，NF早期診斷的挑戰(zhàn)性較高，而炎癥反應(yīng)指標(biāo)PCT、CRP與營養(yǎng)指標(biāo)ALB、PA均可用于診斷及評估肛周NF患者病情情況。本研究ROC曲線分析結(jié)果證實血清PCT、CRP及血漿ALB、PA預(yù)測預(yù)后不良的價值中等，而4項聯(lián)合的預(yù)測價值高于任意一項單獨預(yù)測，由此認(rèn)為血清PCT、CRP及血漿ALB、PA可作為評估肛周NF患者預(yù)后的生化指標(biāo)，建議臨床密切監(jiān)測高?；颊哐錚CT、CRP及血漿ALB、PA水平。此外，需要明確的是，上述4項指標(biāo)亦存在一定局限性，如廣譜抗生素的應(yīng)用(感染的嚴(yán)重程度可能被掩蓋)，導(dǎo)致PCT、CRP改變并不顯著，繼而影響評估結(jié)果；由于肛周NF發(fā)病率較低，樣本量較少，且少數(shù)病例因資料欠缺未納入統(tǒng)計分析，本研究相關(guān)結(jié)論還需擴大樣本量、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M一步論證。