曾定倫“塞因塞用”診治老年習(xí)慣性便秘驗(yàn)案一則

趙玉華，曾定倫

(重慶市中醫(yī)院 腦病科，重慶400021)

曾定倫系主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)，重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，重慶市中醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)老師，從醫(yī)40多年，對(duì)內(nèi)科、婦科、兒科及皮膚科等各科疾病治驗(yàn)豐宏，在病人中享有很高的聲譽(yù)。曾教授善治老年習(xí)慣性便秘，認(rèn)為老年人年老體衰，中氣不足，血虛津虧；氣虛則腸道蠕動(dòng)緩慢，傳導(dǎo)失常，無力推動(dòng)糞便排出；血虛則腸道干涸，失于濡潤(rùn)，通降失司，形成習(xí)慣性便秘。曾教授指出老年習(xí)慣性便秘多因陰津虧耗和氣虛推動(dòng)乏力所致，猶如河水行舟，水道干涸，則舟楫難行。塞因塞用系反治法之一，因塞證而用塞法。一“塞”為大便秘結(jié)不通之意，指本虛標(biāo)實(shí)之滿脹不通的病證；一“塞”為治法，指用補(bǔ)益藥物來治療閉塞不通的便秘癥狀。今舉典型驗(yàn)案一則，以饗讀者。

1 病案舉隅

王某，男，77歲，患習(xí)慣性便秘20年余，平素服用乳果糖口服溶液潤(rùn)腸通便，病情時(shí)輕時(shí)重，西醫(yī)檢查排除器質(zhì)性便秘可能。近2年來便秘加重，3～5日一行，大便干結(jié)如羊屎狀，入廁努掙，便后氣短，伴口干，夜間尤甚。多食蔬菜瓜果無效，嚴(yán)重時(shí)使用開塞露外用，用大黃泡水內(nèi)服瀉下通便，以得一時(shí)之快，停藥后又為便秘所苦，周而復(fù)始，曾奔走于多處尋醫(yī)問藥均無果而終。于2019年9月30日至曾老處就診，癥見：大便干結(jié)難解，如羊糞蛋，量少，臨廁奮力努掙，掙則氣短，便后乏力，腹脹納差，口干渴飲，小便尚可。舌紅苔薄黃、少津，脈細(xì)數(shù)?；颊邽槔夏昴行?，便秘20年余，病程長(zhǎng)。一方面，患者肝腎已虧，陰津不足，腸失濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失司，以致大便干結(jié)不行，甚至下之不通，此即吳鞠通所謂“津液不足，無水舟停”，說明本證以陰虛為主，陰液虧乏，不能上承，故見口渴，治宜滋陰增液，潤(rùn)燥通便。另一方面，肺與大腸相表里，腎司二便，氣虛則便后見氣短、乏力，加之患者多食大黃等攻下性寒的藥物，更加傷陰，大腸更加干燥，大便量少。如《石室秘錄》[1]云：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎，肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！彼^“肺為華蓋”，主一身之氣，與大腸相表里，開上竅以通下竅，治秘不忘理肺，肺氣足而魄門啟閉有度。如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》[2]云：“年高陰耗，血燥津竭，則大便干而秘結(jié)?！被颊吣旮唧w弱，氣血陰陽(yáng)俱虛，津液不行，腸道蹇澀，失于傳送而成便秘。治以養(yǎng)陰增液、行氣健脾、潤(rùn)腸通便，氣血陰陽(yáng)并調(diào)，方選：增液湯、黃芪湯、潤(rùn)腸丸三方合用加減，組成：升麻6 g、柴胡12 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、川牛膝20 g、肉蓯蓉30 g、當(dāng)歸6 g、桃仁12 g、枳殼12 g、枳實(shí)12 g、厚樸10 g、麥冬20 g、生地12 g、玄參20 g、火麻仁30 g、萊菔子30 g、臺(tái)烏6 g、酒軍(后下)10 g、沉香(后下)6 g、杏仁12 g。6劑，水煎服，每日1劑，飯后溫服，每日3次，囑其忌食辛辣酸冷，多食新鮮蔬果，每日定時(shí)如廁，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可每日按摩腹部，若服藥后大便通暢或便次增多可減少酒大黃用量或不加酒大黃。

2019年10月14日二診：患者述服藥后便秘癥狀稍有緩解，仍述口干不適，舌紅少津，苔少薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。考慮陰虛熱結(jié)，余邪未了，治療原則不變，上方基礎(chǔ)上予加太子參、南沙參、石斛益氣養(yǎng)陰；加銀花、連翹、蒲公英清熱解毒。方藥：升麻6 g、柴胡12 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、川牛膝20 g、肉蓯蓉30 g、當(dāng)歸6 g、生地12 g、桃仁12 g、枳殼12 g、枳實(shí)12 g、厚樸10 g、火麻仁30 g、萊菔子30 g、麥冬20 g、玄參20 g、臺(tái)烏6 g、酒軍10 g、沉香6 g、杏仁12 g、太子參15 g、南沙參20 g、石斛20 g、銀花15 g、連翹15 g、蒲公英30 g。7劑，煎服法及調(diào)護(hù)同前。

2019年10月28日三診：便秘和口干明顯緩解，大便每2日一行，有便意如廁難解、量少，解不凈感?！案酝橛谩保颊吣c中有滯留宿便，宜開通道路、養(yǎng)陰通腑。方選：增液湯合小承氣湯加減，用大劑量白芍、白術(shù)通便。方藥：生地20 g、玄參20 g、太子參15 g、南沙參20 g、麥冬20 g、大黃(后下)10 g、枳殼12 g、厚樸10 g、桃仁12 g、火麻仁12 g、杏仁12 g、白芍60 g、白術(shù)60 g、當(dāng)歸6 g、郁李仁30 g、萊菔子30 g、沉香(后下)6 g、太子參20 g。10劑，煎服法及調(diào)護(hù)同前。

2019年12月16日患者因患咳嗽來診，述目前大便已如常，深表感謝云云。

按：便秘是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致的以大便排出困難，排便時(shí)間或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為臨床特征的一種病證?！端貑枴れ`蘭秘典論》[3]云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，是為本病之成，在于大腸傳導(dǎo)失常。劉完素云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。”《景岳全書·三十四卷·秘結(jié)》[4]：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血大吐大下之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必將更甚，愈無可用之藥矣?！被颊吣昀象w弱，肝腎虧虛，氣血陰陽(yáng)均需，又失治誤治，亂投攻下之品，治療便秘，只有明辨病位病性，才能因時(shí)因人制宜，或攻下、或潤(rùn)下、或?yàn)a火、或滋陰、或溫陽(yáng)、或理氣、或養(yǎng)血等以求藥到功至，“夫?yàn)獒t(yī)者，當(dāng)先洞曉病源，知其所犯，然后命藥”。如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》[5]所言：“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，”須辨證論治，否則，“損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救?！痹蠋焻⑼覆C(jī)，把握此案便秘部位在大腸，而與腎、肺(脾)密切相關(guān)，氣血陰陽(yáng)并調(diào)，以“補(bǔ)”法為要，補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)液為先，又以“通”法收尾，其意旨如《謝映廬醫(yī)案·便閉門》[6]所云：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有?但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風(fēng)潤(rùn)燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補(bǔ)中益氣之法；陰氣凝結(jié)，則有開冰解凍之法，且有導(dǎo)法、熨法。無往而非通也，豈僅大黃、巴霜哉。”然，治療始末均以“養(yǎng)陰增液”為大法，增液湯方中重用玄參，滋陰降火，軟堅(jiān)潤(rùn)下，為君藥。臣以麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰潤(rùn)燥，生地甘涼，滋陰清熱。三味合用，重劑而投，大補(bǔ)陰液，潤(rùn)滑腸道，通利大便，且可借三藥滋潤(rùn)之寒涼以清熱，從而使諸癥得解。配伍特點(diǎn)：滋陰增液，潤(rùn)腸通便，用大劑量白芍白術(shù)各60 g，以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用，寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)為攻，既可祛實(shí)，又可防虛，是“塞因塞用”“增水行舟”治法的代表。此外，曾老師在治病救人的同時(shí)，不忘強(qiáng)調(diào)飲食生活調(diào)理的重要性，服藥的同時(shí)還應(yīng)保持健康的生活方式，囑患者糾正不良生活習(xí)慣，保持心情愉快，平時(shí)應(yīng)多吃蔬菜水果，不吃燒烤油炸和油膩食物，忌食辛辣及熱性食品和水果(如辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜、鯽魚、鯉魚、荔枝、桂圓、芒果、榴蓮等)。

2 結(jié)語(yǔ)

《后漢書·郭玉傳》云：“醫(yī)之為言意也?！倍杜f唐書·許胤宗傳》亦載：“醫(yī)者意也，在人思慮?！睆?qiáng)調(diào)行醫(yī)治病，貴在思考，而傳承名醫(yī)思想，總結(jié)曾定倫教授的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)又何嘗不是如此。曾教授嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、臨證縝密的四診合參及看似平凡的組方中，蘊(yùn)含著對(duì)疾病紛繁復(fù)雜病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí)和精妙的診療用藥思想，作為后輩的中醫(yī)學(xué)者，更應(yīng)該仔細(xì)研讀，分析其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能真正學(xué)到其精髓，對(duì)于培養(yǎng)中醫(yī)素養(yǎng)、傳承中醫(yī)文化、提高臨床療效大有裨益。