胸部CT
——2019新型冠狀病毒肺炎診療的“看門人”

祖梓悅，張龍江

0 引 言

2019年12月，我國湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎疫情。隨后的春運大潮帶動疫情呈指數(shù)級增長，迅速蔓延到全中國和世界其他國家。2020年2月12日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將這種新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019新型冠狀病毒疾病(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]。2月21日國家衛(wèi)生健康委員會的通知中稱保留“新冠狀病毒肺炎”的命名，但對應的英文名和WHO命名保持一致。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，肺部多有影像學改變，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑[2-3]。通過采取一系列防控和醫(yī)療救治措施，我國現(xiàn)存確診人數(shù)自2020年2月17日開始不斷下降，現(xiàn)存疑似人數(shù)也早已不足千人，疫情得到了初步控制。相比之下，境外發(fā)病人數(shù)不斷攀升，韓國、日本、伊朗、意大利等國更有暴發(fā)態(tài)勢，基于此，WHO在2020年2月16日將COVID-19的全球風險級別調(diào)至“非常高”[4]。

中國在這場“戰(zhàn)役”中取得的階段性成果離不開對疾病的早期診斷和干預。影像學檢查，尤其是胸部薄層CT在其中一直發(fā)揮著舉足輕重的作用，它不僅能夠較金標準——實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測更敏感地識別早期肺部感染從而提高對疫情的反應速度，促成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》對湖北疫情防控措施的重大變革，還可以評估疾病嚴重程度、監(jiān)測疾病進程，從而指導臨床決策[5-6]。試行第六版和最新的試行第七版診療方案中，雖然已去除以影像學表現(xiàn)為參照的臨床診斷一項，但影像學仍被推薦為評估疾病嚴重程度的指標之一[3]。本文結(jié)合國內(nèi)外的規(guī)范文件和研究進展，總結(jié)了COVID-19的CT影像學特征，并著重探討CT在其診療中的價值。

1 CT影像學表現(xiàn)

影像學檢查對COVID-19的早期發(fā)現(xiàn)和管理具有重要意義。隨著確診病例增多，COVID-19的影像學表現(xiàn)也漸趨清晰。由于胸片的密度分辨力低，且受前后結(jié)構(gòu)重疊等因素的影響，對新型冠狀病毒肺炎早期磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)的檢測并不敏感，在感染早期可能無異常發(fā)現(xiàn)[7-8]，因此不建議作為疑似病例的首選檢查方法。但重型患者胸片可表現(xiàn)為雙肺多灶性或大片狀實變影，伴少量胸腔積液，甚至出現(xiàn)“白肺”征[9]，因此可用于危重患者的床邊檢查。胸部薄層CT的密度分辨力和空間分辨力均高，對病變的大小、范圍、密度顯示精準，因此被推薦作為一線檢查手段，在早期檢出和分診中起到關鍵作用。

現(xiàn)有研究和臨床經(jīng)驗表明COVID-19的CT影像學特征具有非特異性和多樣性。少數(shù)輕癥患者在疾病的早期CT可無異常發(fā)現(xiàn)[10-11]。隨著病變進展，典型的胸部CT表現(xiàn)包括雙肺多發(fā)邊緣不清的GGO伴斑片狀實變，以雙肺周邊或胸膜下分布為主，且好發(fā)于肺的后部或下葉[12-14]。部分病變呈亞節(jié)段性分布的大片GGO，其間可見網(wǎng)狀增粗的小血管影，呈現(xiàn)典型“鋪路石征”，GGO或?qū)嵶儾∽儍?nèi)有時可見支氣管充氣征，單純實變相對較少[15]。此外，還可在COVID-19患者的胸部CT上觀察到“反暈征”，表現(xiàn)為幾乎完全被實變環(huán)形包繞的圓形GGO[14,16]。少數(shù)患者CT可見胸腔積液、淋巴結(jié)腫大[17-18]。樹芽征、腫塊、肺空洞和鈣化等通常提示細菌或慢性感染的征象則十分罕見[18]。兒童COVID-19的基本病變模式與成人類似，但CT表現(xiàn)更加多樣化，可為淡的GGO、GGO伴或不伴實變，也可呈類支氣管炎樣改變，表現(xiàn)為散在密度不均的點狀或斑片狀高密度影[19]。此外，兒童患者多為輕型和普通型，雖病灶多發(fā)，但少有彌漫性或大片狀分布，范圍較小、相對局限，預后較好。

2 影像學在COVID-19診療中的價值

2.1 早期檢出和有效補充核酸檢測疫情初期，中國迅速研發(fā)了針對COVID-19的RT-PCR檢測方法并用于臨床，與病毒基因測序和血清學抗體檢測共同成為確診COVID-19感染的金標準[3]。然而基因測序耗時、成本高，抗體檢測才被納入診斷標準尚未普遍投入使用，目前確診仍主要依賴核酸檢測。RT-PCR的結(jié)果會受采樣、運輸和病毒負荷等因素的影響[20-21]。早期就有一些研究和報道顯示，一些最終確診的患者，胸部CT提示肺炎改變，但多次鼻咽拭子的RT-PCR檢測卻呈陰性[22-24]，提示胸部CT異常是病毒核酸檢測陰性感染者的重要預警信號。隨后的一些大隊列研究比較了首次RT-PCR和首次胸部CT對COVID-19檢測的敏感性，均發(fā)現(xiàn)首次胸部CT的檢出率顯著高于首次RT-PCR[25-27]。值得一提的是，少數(shù)無癥狀患者的胸部CT也可呈現(xiàn)特征性改變，且這種特異性征象會隨著感染進程而更加明顯[10，18，22]。因此，雖然COVID-19的胸部CT表現(xiàn)缺乏特異性，但因其具有簡便、快速的特點，且早期檢出敏感性高，結(jié)合流行病學史(如武漢及周邊地區(qū)旅游史或居住史；與確診患者接觸史；聚集性發(fā)病等)和臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，實驗室檢查提示病毒感染等)，可以大大提高診斷的準確率，是病毒核酸檢測非常有效的補充手段。此前，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》曾建議將“具有肺炎影像學特征的疑似病例”作為湖北省COVID-19臨床診斷的主要依據(jù)[28]，導致2020年2月13日報告的全國14 840例新增確診病例中有13 332例為臨床診斷病例，迅速消減了疑似病例的數(shù)量，有利于COVID-19患者的早期隔離和防控，從而大大提高了對疫情的反應速度。

2.2評估疾病嚴重程度胸部CT可以評估疾病的嚴重程度，從而及時指導臨床決策，提供預后信息。為了量化病變的范圍和累及程度，國內(nèi)外一些學者提出了針對COVID-19的CT嚴重程度評分系統(tǒng)，現(xiàn)已被認為是COVID-19患者近期進展的危險因素[29]。這些評分的基本原理相同，根據(jù)每個肺葉的受累情況：沒有受累記為0分；1%～25%受累記為1分；26%～50%記2分；51%～75%記 3分，76%～100%記4分，將每個肺葉的得分累計，得到總體評分在0-20分之間[13]。現(xiàn)有的一些研究和臨床經(jīng)驗提示，重癥和危重患者的CT嚴重程度評分顯著高于普通患者，且重癥患者更多地表現(xiàn)為大片實變影；條索影、鋪路石征和支氣管壁增厚的發(fā)生率也顯著增高，多數(shù)肺葉受累時可表現(xiàn)為“白肺”征[30-32]。

在之前的中東呼吸綜合征和H5N1型禽流感中，胸腔積液是預測不良預后的一項指標；此外，一些H5N1患者的胸部CT可見淋巴結(jié)病變，被證實可能是肺炎迅速發(fā)展的表現(xiàn)，甚至導致急性呼吸窘迫綜合征。如今在COVID-19的相關研究中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果：重癥和危重患者淋巴結(jié)腫大、心包積液、胸腔積液的發(fā)生率明顯高于普通患者[18,33]。

目前針對兒童COVID-19的經(jīng)驗和研究還相對較少。根據(jù)最新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展，是兒童重型、危重型的一項重要臨床預警指標[3]。

2.3監(jiān)測COVID-19疾病病程對于確診患者而言，胸部CT還可用來監(jiān)測疾病進展或改善。單純GGO可能是COVID-19肺炎的早期表現(xiàn)。疾病的進展往往伴隨著病變數(shù)量、范圍和密度的增加[31]。此外，一些重癥患者中較為常見的病變模式，諸如肺部實變、鋪路石征等的出現(xiàn)或增多也提示著疾病進展[15,34]。自《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》開始，明確提出“肺部影像學顯示24-48h內(nèi)病灶明顯進展>50%者按重癥管理”[35]。然而短期復查CT需要考慮輻射劑量問題。目前的經(jīng)驗提示，不同患者的病程進展存在明顯差異，少數(shù)患者短時間即可發(fā)展為重型。因此，隨訪CT的時間間隔該如何定義還需要謹慎考慮。在恢復期，條索影、實變、鋪路石征等逐漸吸收甚至消失，在這一過程可能會觀察到大片的GGO作為實變吸收的證據(jù)，隨后GGO逐漸變淡至完全消失。也有一些病例提示病灶緩慢吸收后殘留較多纖維灶[11,18]。根據(jù)以往SARS的相關研究，纖維條索影是患者恢復期或肺組織修復的表現(xiàn)，但是目前COVID-19的自然史尚未完全明了，纖維灶的出現(xiàn)是否會影響患者肺功能的恢復和臨床預后還有待于進一步研究。

3 結(jié) 語

綜上所述，雖然COVID-19的胸部CT表現(xiàn)缺乏特異性，但其早期檢出敏感性高，且具有簡單、快捷的優(yōu)勢，結(jié)合流行病學史和臨床表現(xiàn)，可以高度提示COVID-19的診斷。因此，胸部CT在COVID-19的診療中扮演著“看門人”的角色。此外，CT還可以用來評估疾病的嚴重程度，動態(tài)監(jiān)測疾病進程，從而及時指導臨床決策，提供預后信息。在未來，需要更多大樣本、多中心的研究進一步提供COVID-19的預后信息和完整的自然史；此外，與人工智能技術的結(jié)合或許能提高診斷效率，迅速確定風險優(yōu)先級，有助于縮短患者的隔離、轉(zhuǎn)運和治療時間，從而減輕放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師的負擔，提高快速分診能力。