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    黃龍湯對(duì)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征患者腹腔內(nèi)壓的影響
    ——附28例臨床資料

    2020-02-17 05:59:26林維凱王施瑋陳騰飛李世琪
    江蘇中醫(yī)藥 2020年2期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)壓黃龍菌群

    陳 波 肖 斌 許 欽 林維凱 王施瑋 陳騰飛 李世琪

    (福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建福州350001)

    腹腔高壓(intra-abdominal hypressure,IAH)和腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)常并發(fā)于多種內(nèi)外科重癥疾病。據(jù)報(bào)道,正常人體腹腔內(nèi)壓(IAP)為(9.8±4.7)mm Hg,IAH臨床發(fā)生率約為58.8%,其中內(nèi)科病人IAH發(fā)生率為54.4%,外科病人則高達(dá)65%,另有8.2%的患者隨著病情發(fā)展進(jìn)展為ACS[1]。IAH/ACS臨床表現(xiàn)隱匿,易誘發(fā)多種器官功能障礙,成為影響患者預(yù)后的重要因素。早期干預(yù)對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展及治療具有重要意義,目前西醫(yī)治療以開腹減壓及內(nèi)科禁食、導(dǎo)泄、灌腸為主,雖取得了一定的臨床療效,但病死率仍高。前期臨床觀察發(fā)現(xiàn),IAH/ACS患者病因多為術(shù)后耗氣傷血、正氣耗損、禁食中氣虧虛等,雖表現(xiàn)為一派陽(yáng)明腑實(shí)等實(shí)象,其病性多屬虛實(shí)夾雜。因此,課題組考慮可使用攻補(bǔ)兼施法為治療大法,選用黃龍湯[2]。黃龍湯始記于《傷寒六書》,取龍能興云致雨以潤(rùn)燥土之義,方中用大承氣急下,又用參、歸、草、棗以扶正,共成邪正合治之方,主治陽(yáng)明腑實(shí)兼氣血不足之證。本研究擬在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用中藥黃龍湯加減治療IAH/ACS,觀察中藥對(duì)降低腹腔內(nèi)壓,改善臨床癥狀的作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科、脾胃病科、普外科病區(qū)2017年5月至2019年5月確診為IAH/ACS的患者60例,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,每組30例。治療組1例因腹腔壓力持續(xù)升高行腹腔開放手術(shù),1例治療未滿7 d死亡。對(duì)照組有3例治療未滿7 d,其中1例自動(dòng)出院,2例7 d內(nèi)死亡,另有1例腹腔感染行腹腔置管沖洗引流,1例頑固性腹腔高壓行腹腔開放。最終治療組完成28例,對(duì)照組完成25例。治療組男15例,女13例;平均年齡(50.54±13.00)歲;平均病程(14.61±5.71)d;平 均IAP(16.11±3.39)mm Hg;其中IAH 25例,ACS 3例。對(duì)照組男16例,女9例;平均年齡(52.16±12.52)歲;平均病程(17.12±6.71)d;平 均IAP(16.11±3.39)mm Hg;其 中IAH 20例,ACS 5例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[3]中的標(biāo)準(zhǔn)。IAH:每4~6 h測(cè) 量1次IAP,連 續(xù)3次IAP>12 mm Hg,每1~6 h測(cè)量1次腹腔灌注壓(APP),連 續(xù)2次APP<60 mm Hg。ACS:每1~6 h測(cè) 量1次IAP,連續(xù)3次IAP>20 mm Hg或APP<60 mm Hg,且 并 發(fā)與IAH有關(guān)的單一或多器官系統(tǒng)衰竭。APP=平均動(dòng) 脈 壓(mean arterial pressure,MAP)-IAP。IAH分 級(jí):Ⅰ 級(jí),IAP為12~15 mm Hg;Ⅱ 級(jí),IAP為16~20 mm Hg;Ⅲ級(jí),IAP為21~25 mm Hg;Ⅳ級(jí),IAP>25 mm Hg。

    1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 以朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于“陽(yáng)明腑實(shí)證”[4]196及“氣血兩虛證”[4]166診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),結(jié)合李冀主編的《方劑學(xué)》[2]中關(guān)于“黃龍湯”主治病證的相關(guān)表現(xiàn),擬定了“陽(yáng)明腑實(shí)兼氣血不足”證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:(1)脘腹脹滿疼痛;(2)大便秘結(jié);(3)大便溏滯不爽或下利清水;(4)舌苔厚膩、焦黃或焦黑。次癥:(1)神疲乏力;(2)少氣懶言;(3)面色淡白無華;(4)脈細(xì)弱無力。具備上述主癥中的2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)即可診斷。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18~70歲;符合西醫(yī)IAH/ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)陽(yáng)明腑實(shí)兼氣血不足證辨證標(biāo)準(zhǔn);自愿參加本研究項(xiàng)目并簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 原有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血功能不全者及消化道穿孔、消化道術(shù)后、機(jī)械性腸梗阻等不適合口服藥物者;有骨盆骨折、血尿、神經(jīng)源性膀胱、膀胱外傷等腹內(nèi)壓測(cè)量禁忌癥者;已知對(duì)本研究藥物成分過敏者;妊娠或哺乳期婦女。

    1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 腹腔壓力持續(xù)升高,行外科開放手術(shù)及穿刺置管等有創(chuàng)減壓方式者;治療未滿7 d者。

    2 治療方法

    2.1 對(duì)照組 予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、胃腸減壓、調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓、預(yù)防及治療性抗感染、抑酸保胃、促胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療及處理。

    2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予中藥湯劑黃龍湯加減鼻飼?;痉剑捍簏S9 g(后下),芒硝6 g,枳實(shí)9 g,厚樸12 g,甘草3 g,黨參30 g,當(dāng)歸12 g,桔梗3 g,大棗6 g,生姜6 g。中藥均由本院煎藥機(jī)代煎,每日2劑,早晚各1劑,濃煎100 mL,抽凈胃液后緩慢鼻飼,鼻飼后予夾閉胃腸減壓管1 h。中藥鼻飼療程為7 d。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo)

    3.1.1 腹腔內(nèi)壓 患者入組后予每6 h測(cè)腹腔內(nèi)壓1次。測(cè)試方法:患者取平臥位,使用Foley導(dǎo)尿管在無菌條件下留置尿管,排空尿液后并夾閉尿袋,將25 mL無菌生理鹽水經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入膀胱,打開測(cè)壓管與尿管相通,以腋中線恥骨聯(lián)合水平為0點(diǎn),平靜呼吸后于呼氣末讀取膀胱內(nèi)壓值。

    3.1.2 急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分 治療期間每24 h由同一位醫(yī)師記錄臨床數(shù)據(jù)并行APACHEⅡ評(píng)分,最終統(tǒng)計(jì)2組患者治療前與治療7 d后的分值。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成,最后得分為3項(xiàng)之和,理論最高分71分,分值越高病情越重。

    3.1.3 病死率 隨訪30 d,統(tǒng)計(jì)2組患者病死率。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、四格表確切概率及Radit檢驗(yàn),組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.3 治療結(jié)果

    3.3.1 2組患者治療前后腹腔內(nèi)壓變化 2組患者初始腹腔壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療第2天2組患者腹腔內(nèi)壓較前輕度升高,對(duì)照組升高明顯,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第3天后2組腹腔內(nèi)壓開始下降,治療組下降更明顯(P<0.05)。見圖1、表1。

    圖1 治療組與對(duì)照組患者治療期間腹腔內(nèi)壓變化情況

    3.3.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 治療后治療組患者APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯降低,治療組下降更為明顯,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3.3.3 2組病死率比較 隨訪30 d,治療組死亡2例(死亡率7.14%),對(duì)照組死亡3例(死亡率12.00%)。2組死亡率比較,經(jīng)卡方檢驗(yàn),P=0.58,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 討論

    人體腹腔內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定,臨床多種疾病會(huì)表現(xiàn)出腹腔內(nèi)壓上升,誘發(fā)IAH/ACS,如嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、腹腔感染、膿毒癥、急性胰腺炎、大面積燒傷、大量腹水等[5-6],且其發(fā)病隱匿,臨床醫(yī)生易忽略腹腔壓力升高并發(fā)的一系列病理生理改變。腹腔高壓的持續(xù)進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致腹腔臟器缺血缺氧、腸道菌群移位、全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生,同時(shí)腹內(nèi)壓間接影響胸腔內(nèi)壓及整體呼吸循環(huán),引起多器官功能障礙[7-11]。因此,臨床早期治療減輕腹腔內(nèi)壓顯得尤為重要,腹腔壓力的下降,有利于恢復(fù)臟器血供,減輕全身炎癥反應(yīng),實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù),從而改善患者預(yù)后。本研究亦發(fā)現(xiàn),危重患者常伴有腹腔壓力的升高,經(jīng)積極減壓治療后,隨著患者腹腔壓力的下降,患者危重APACHEⅡ評(píng)分較前下降。

    表1 治療組與對(duì)照組患者治療期間腹腔內(nèi)壓比較(±s) 單位:mm Hg

    表1 治療組與對(duì)照組患者治療期間腹腔內(nèi)壓比較(±s) 單位:mm Hg

    注: 治療組治療第7天與治療第1天比較,Z=-4.632,P=0.000;對(duì)照組治療第7天與治療第1天比較,t=5.456,P=0.000。

    組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組 2 8 1 6.1 1±3.3 9 1 6.3 6±5.0 8 1 4.2 9±4.0 4 1 1.3 6±2.9 6 1 0.4 3±3.3 9 9.8 9±3.5 1 8.6 8±2.6 9對(duì)照組 2 5 1 5.3 6±3.2 1 7.4 8±3.6 3 1 6.4 0±2.9 7 1 5.7 6±2.5 8 1 4.0 8±3.6 3 1 3.0 4±4.0 5 1 1.2±2.7 5 Z/t值 Z=-0.8 9 8 Z=-0.6 9 2 Z=-2.3 3 Z=-4.8 7 2 t =-3.7 8 6 t =-3.0 3 2 t =-2.8 5 8 P值 0.3 6 9 0.4 8 9 0.0 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 6

    表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較(±s) 單位:分

    表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較(±s) 單位:分

    組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值治療組 28 11.96±4.99 7.57±2.47 4.178 0.000對(duì)照組 25 10.60±3.92 9.24±3.11 1.359 0.180 t值 1.099 -2.17 P值 0.277 0.035

    目前,外科開腹減壓是治療ACS的有效手段[12],能快速減輕IAP,增加腹腔容量和順應(yīng)性,但早期開腹手術(shù)不僅增加了腹腔感染的機(jī)會(huì),且腸管、內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露使內(nèi)臟水腫,IAP進(jìn)一步增高。因此,臨床十分重視非手術(shù)治療降低腹內(nèi)壓。西醫(yī)在此方面主要采取禁食、胃腸減壓、灌腸導(dǎo)瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制炎癥因子、控制輸液量、營(yíng)養(yǎng)支持等方法。中醫(yī)采用通里攻下法,在降低腹腔毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減輕腸麻痹及預(yù)防菌群移位等方面具有獨(dú)特的作用,同時(shí)藥物毒副作用小,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥,可提高臨床療效[13-16]。我們發(fā)現(xiàn)IAH/ACS患者并發(fā)多臟器功能障礙,常伴大量液體丟失、內(nèi)環(huán)境失衡、免疫營(yíng)養(yǎng)低下,病性多屬虛實(shí)夾雜,一味采取攻里通下法雖可起到短期清除腸內(nèi)容物、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用,但伴隨的體液丟失、電解質(zhì)紊亂及免疫營(yíng)養(yǎng)受損,可進(jìn)一步誘發(fā)有效循環(huán)灌注不足、內(nèi)環(huán)境失衡等,再次加重胃腸功能紊亂,影響腹腔內(nèi)壓并導(dǎo)致菌群移位誘發(fā)感染等不良反應(yīng),不利于患者的早期恢復(fù)。為此,我們考慮使用攻補(bǔ)兼施的黃龍湯應(yīng)對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)兼氣血不足的IAH/ACS患者。黃龍湯寓龍能興云致雨以通腑行舟之義,具有攻下熱結(jié)、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功,治療IAH/ACS患者,既可蕩滌腸胃,又可固護(hù)正氣。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,我們推測(cè)黃龍湯在清除胃腸內(nèi)容物的同時(shí),能減少腸道菌群移位,提高腹壁順應(yīng)性,抑制過度的炎癥反應(yīng),糾正毛細(xì)血管滲漏及維持液體平衡,因此在治療IAH/ACS中發(fā)揮出較好的作用。

    本研究結(jié)果表明,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥黃龍湯加減治療IAH/ACS患者,可明顯降低腹腔內(nèi)壓和APACHEⅡ評(píng)分,也提示了降低腹腔內(nèi)壓可以緩解患者病情,改善預(yù)后。下一步擬擴(kuò)大樣本量,并探索黃龍湯在保護(hù)胃腸黏膜、減少腸壁滲出及改善器官功能等方面多靶點(diǎn)的機(jī)制,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

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