新型冠狀病毒肺炎胸部CT影像學(xué)特征分析

汪 鍇， 康嗣如， 田榮華，王 艷， 張小舟， 李紅梅

1. 武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院骨Ⅲ科，孝感 432000

2. 武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，孝感 432000

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)接診多例具有華南海鮮市場(chǎng)暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。我國(guó)目前參照“國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]66號(hào)”命名為新型冠狀病毒感染的肺炎，并于2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2020年1號(hào)公告，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和措施。至2020年1月25日我院共收治新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎；novel coronavirus pneumonia，NCP)確診病例32例，回顧性分析30例完整CT影像學(xué)資料，對(duì)進(jìn)一步了解NCP在肺部的影像學(xué)表現(xiàn)及病情進(jìn)展有一定的參考價(jià)值，以利于提高對(duì)本病的臨床防控水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院截至2020年1月25日收治的有完整病歷并經(jīng)我院新冠肺炎專家組確認(rèn)的32例NCP患者的臨床資料。其中25例具有武漢市居住史、旅游史或與武漢人員接觸史，另7例無(wú)明確流行病史。男性16例、女性16例。本組患者均有發(fā)熱(最高體溫范圍為37.5～39.8℃)，其中伴咳嗽15例、胸悶2例、頭痛1例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍30例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低1例(1.46×109/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高1例(26.24×109/L)。超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)32例(0.78～186.10 mg/L)，升高25例，正常范圍7例?；颊咭话闩R床資料見(jiàn)表1。

表1 32例新冠肺炎患者的臨床資料

-代表未行胸部CT復(fù)查

1.2 檢查設(shè)備與方法 所有患者均行CT胸部影像學(xué)檢查，采用GE Discovery CT 750 HD CT掃描機(jī)，檢查范圍是全肺螺旋CT掃描,管電壓為120 kV、管電流為320 mA、FOV為500 mm、層厚為5.00 mm。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗(窗位-430～-530 HU，窗寬1 100～1 300 HU)、縱隔窗(窗位35～40 HU，窗寬300～350 HU)，后處理重建層厚為1 mm。我院?jiǎn)为?dú)隔離急診樓CT機(jī)承擔(dān)肺炎感染及疑似感染患者檢查，檢查通過(guò)路徑安排專人看守，禁止無(wú)關(guān)人員通過(guò)。CT檢查安排過(guò)程中的傳染防護(hù)措施：CT機(jī)房要求相對(duì)獨(dú)立和通風(fēng)良好；患者要求帶口罩，必要時(shí)穿隔離衣；操作技術(shù)人員要求按病房要求穿隔離衣，帶口罩、帽子和手套；使用一次性檢查床單和足套，檢查完后及時(shí)處理和更換；工作結(jié)束后對(duì)機(jī)房工作環(huán)境及機(jī)器本身進(jìn)行消毒，用紫外線燈照射并開(kāi)門通風(fēng)1 h以上。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)流行病學(xué)史：發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅游史或居住史或發(fā)病前14 d內(nèi)曾經(jīng)接觸過(guò)來(lái)自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和(或)上呼吸道感染癥狀；②發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蛘呦陆担蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少；③早期呈多發(fā)小斑片樣影及間質(zhì)改變，以外周帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。(3)痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本經(jīng)反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)病毒核酸陽(yáng)性；或病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.4 圖像分析 由兩名高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，結(jié)果分為未見(jiàn)異常、可疑和異常。對(duì)有異常的CT片進(jìn)一步觀察病灶位置(所處肺葉、段)、數(shù)目及形態(tài)、密度等。根據(jù)CT結(jié)果中肺炎性浸潤(rùn)密度的高低，分為磨玻璃樣和實(shí)變。磨玻璃樣定義為肺組織局部透亮度減低，陰影很淡，密度不均，其間可見(jiàn)肺紋理結(jié)構(gòu)，一般只在肺窗上顯示，而縱隔窗不顯示，或陰影大小明顯比肺窗所顯示的小。實(shí)變的密度比磨玻璃樣改變要高，密度均勻，其間見(jiàn)不到肺紋理。病灶數(shù)目在3個(gè)以上不再計(jì)數(shù)，稱為雙肺多發(fā)。病灶位置根據(jù)其與肺門的關(guān)系分中心和周邊，離肺門近的為中心，遠(yuǎn)離肺門的為周邊。如病灶局限于某一肺葉或肺段局部，根據(jù)形態(tài)描述為斑片狀、球形等，如累及整個(gè)肺段稱為肺段累及。早期表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，多位于外周帶及胸膜下，繼而發(fā)展為多發(fā)浸潤(rùn)影，伴融合，出現(xiàn)肺實(shí)變，可見(jiàn)纖維條索影，重癥期進(jìn)一步進(jìn)展，表現(xiàn)為“白肺”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以平均值表示；非正態(tài)分布，以中位數(shù)(IQR)表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 32例患者均經(jīng)我院新冠肺炎專家組確認(rèn)，其中30例行CT胸部影像學(xué)檢查，并經(jīng)兩位專業(yè)的放射科醫(yī)師閱片后確診，另外2例患者首診時(shí)病毒檢測(cè)陽(yáng)性，故已隔離未行后續(xù)影像學(xué)方面檢查。

2.2 病變分布 2例(No.8、No.27)行CT檢查，胸部未見(jiàn)明顯異常。余28例首次胸部CT檢查單側(cè)單葉(右肺中葉)病變2例(7.14%)，單肺多葉病變1例(3.57%)，雙肺多葉病變20例(71.43%)，雙下肺病變2例(7.14%)，雙中下肺3例(10.72%)。典型患者胸部CT影像見(jiàn)圖 1。

2.3 病灶位置 病灶遠(yuǎn)離肺門15例(53.47%)，位于周邊部位(圖1E、1F)；13例(46.43%)同時(shí)累及周邊和中心(圖 1A、1D)。

2.4 病變形態(tài) 11例(39.29%)病灶呈球形(圖 2A)；12例(42.85%)斑片狀、部分融合呈大片狀(圖 2E、2F)；其余5例(17.86%)表現(xiàn)為兩者都有。

2.5 病灶密度 病灶密度以磨玻璃樣改變11例(39.29%，圖1E)，實(shí)變11例(39.29%，圖1A)，其余6例(21.42%)兩者均有(圖1D)。

2.6 病變分期 依據(jù)上述病變形態(tài)，分為三期(早期、進(jìn)展期及重癥期)。其中，早期11例(39.29%)，進(jìn)展期13例(46.43%)，重癥4例(14.28%)。具體見(jiàn)圖2。

2.7 復(fù)查情況 9例分別于門診、住院行CT檢查2次，間隔時(shí)間為4～5 d。7例為病變進(jìn)展，表現(xiàn)為病灶范圍擴(kuò)大和(或)病灶變密實(shí)、條索影增粗等。2例為病灶稍緩解，表現(xiàn)為病灶稍顯減少，但病灶縮小范圍不明顯(<5%)。典型患者為52歲女性，同層面對(duì)比可見(jiàn)病灶范圍擴(kuò)大，病灶密度增高、密實(shí)，可見(jiàn)“含氣支氣管征”(圖3)。

圖1 典型患者胸部CT影像

A：男，27歲，病毒性肺炎(單側(cè)單葉)；B、C：女，35歲，病毒性肺炎(單肺多葉，2個(gè)病灶)；D：男，46歲，病毒性肺炎(雙肺多葉)；E、F：女，40歲，病毒性肺炎(雙下肺，2個(gè)病灶)

圖2 不同病變分期患者胸部CT影像

A、B：女，54歲，早期病毒性肺炎(雙下肺胸膜下散在斑片狀GGO)；C、D：女，54歲，進(jìn)展期病毒性肺炎(病灶累及多個(gè)肺葉，可見(jiàn)實(shí)變影及纖維條索影)；E、F：男，78歲，重癥期病毒性肺炎(雙肺彌漫性病變，實(shí)變影為主，可見(jiàn)“含氣支氣管征”)

圖3 典型患者胸部CT復(fù)查影像

A、C：2020-01-21、2020-1-26兩次胸部CT平掃，同層面CT軸位平掃示病灶由左肺上葉團(tuán)片狀高密度實(shí)變影，進(jìn)展為雙上肺團(tuán)片狀高密度實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)“含氣支氣管征”；B、D：2020-01-21、2020-01-26兩次胸部CT平掃，同層面CT軸位平掃示右肺中下葉及左肺下葉片絮樣稍高密度及少許條索影，進(jìn)展為雙下肺大片狀高密度實(shí)變影，伴融合，其內(nèi)可見(jiàn)“含氣支氣管征”、“蝙蝠征”

3 討 論

3.1 流行病學(xué)概況 此次引起NCP的病毒是一種新型冠狀病毒，傳染性強(qiáng)，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播，亦可通過(guò)接觸傳播[1-3]。其具有顯著的流行病學(xué)特點(diǎn)：至目前為止，收治病例多數(shù)有武漢華南海鮮市場(chǎng)暴露史、武漢旅游或居住史、武漢人員接觸史，但也表現(xiàn)為家族聚集性發(fā)病和散發(fā)病例。本病潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力，呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸形成呼吸困難、嚴(yán)重者急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。部分患者也可為無(wú)癥狀帶菌者，起病癥狀輕微，無(wú)發(fā)熱等。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者，尤其是老年人和(或)合并基礎(chǔ)疾病患者可病情危重、甚至死亡。

目前，該病的診斷是依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和治療情況綜合診斷，但有一些影像專家推薦CT影像作為目前NCP診斷的主要依據(jù)。胸部CT影像在該病的診斷、病情監(jiān)測(cè)、治療和出院判斷中具有非常重要的作用。因此，如何安全快速完成胸部CT檢查，準(zhǔn)確快速做出判斷對(duì)其防治具有重要意義。

3.2 CT掃描的早期診斷價(jià)值及影像學(xué)特征 本組30例完整影像學(xué)資料的患者中，胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)28例(93.3%)患者肺部有不同程度異常，提示CT掃描能早期發(fā)現(xiàn)肺部異常，進(jìn)而早期診斷NCP，避免交叉感染和疾病傳播。

NCP患者早期CT影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)：肺部炎性進(jìn)入病灶密度很淡，以云霧狀和磨玻璃樣改變多見(jiàn)，病灶較局限，呈斑片狀、亞段性或節(jié)段性分布為主，主要分布于胸膜下，且多密度不均。這種CT表現(xiàn)反映了病毒性肺炎患者肺部損傷的病理過(guò)程[4]和病灶絕大多數(shù)位于肺的周邊部、末梢支氣管和肺泡部位。這種分布可能與病毒性肺炎的感染方式為呼吸道飛沫傳播有關(guān)。隨著病程的進(jìn)展，病灶增多、范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，且病灶進(jìn)一步變密實(shí)，GGO與實(shí)變影或條索影共存。如果病毒性肺炎還未得到臨床有效抑制的情況下，進(jìn)入重癥期，表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)可呈“白肺”，實(shí)變影為主，可含GGO，多伴條索影，可見(jiàn)“含氣支氣管征”。 雖然這些胸部CT表現(xiàn)特異性不高，但認(rèn)識(shí)這些CT影像特點(diǎn)，密切結(jié)合臨床對(duì)病毒性肺炎的診斷非常重要。

3.3 鑒別診斷 特別強(qiáng)調(diào)，NCP是流行學(xué)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像檢查的綜合判斷?；颊咝夭坑跋癖憩F(xiàn)本身不能單獨(dú)作出診斷，但可提示診斷或提示需要鑒別的疾病，還可以排除診斷，避免交叉感染。在臨床上，NCP需與其他病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、過(guò)敏性肺炎等相關(guān)疾病鑒別。(1)其他病毒性肺炎(如SARS)：CT表現(xiàn)缺乏特征性，在不同發(fā)病階段其影像表現(xiàn)也不同，早期的主要異常表現(xiàn)為胸膜下灶性實(shí)變和肺小葉中心滲出較多，伴有支氣管充氣影和磨玻璃樣不透明陰影，通常出現(xiàn)在下葉的背段及基底段，也可見(jiàn)孤立或多發(fā)的棉團(tuán)狀、分葉狀表現(xiàn)[5-6]。(2)細(xì)菌性肺炎(包括大葉性肺炎和小葉性肺炎)：前者多見(jiàn)于青壯年，臨床表現(xiàn)危重，以突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、胸痛和咳鐵銹色痰為特征，肺部實(shí)變僅累及一葉或一肺段，邊界清楚，密度相對(duì)較高，可見(jiàn)支氣管通氣像；白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高、抗菌素治療效果顯著。后者多發(fā)生在老幼體弱者，病變部位多為雙中下肺的內(nèi)中帶，呈沿支氣管走行分布的斑點(diǎn)、絮片狀陰影，邊緣模糊，可融合成大片狀[7]。(3)支原體肺炎：多見(jiàn)于兒童及青少年，臨床表現(xiàn)為干咳為主，常伴有咽痛、出疹、中耳炎、頭痛和肌痛，以低熱為主，白細(xì)胞總數(shù)不高，約60%～70%患者于發(fā)病后2～3周血冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)過(guò)敏性肺炎：患者癥狀輕，白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞升高，抗過(guò)敏治療有效，CT表現(xiàn)為密度較淡，變化快，多發(fā)性和游走性，但以肺中帶為主。

CT掃描具有圖像分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，而且NCP的CT早期表現(xiàn)有其一定的特征性。因此，胸部CT檢查在NCP的早期診斷和治療中有非常重要的作用，適用于臨床高度懷疑患者的初次影像學(xué)診斷。因該病具有較強(qiáng)的傳染性，放射科醫(yī)生應(yīng)在做好防護(hù)的前提下，積極配合做好患者的胸部影像檢查。放射科醫(yī)生應(yīng)該熟悉其胸部影像表現(xiàn)特點(diǎn)，早期診斷、治療該病，為盡快康復(fù)提供臨床診斷依據(jù)，且可應(yīng)用于患者日后隨診復(fù)查方面，指導(dǎo)診斷、調(diào)整治療方案及判斷預(yù)后。