復旦大學附屬中山醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疑似病例診治方案(2020 v.1)

復旦大學附屬中山醫(yī)院新冠肺炎診治專家組

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

截至2020年2月13日24:00，首發(fā)于湖北的新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”；novel coronavirus pneumonia,NCP)全國已有6萬余例確診病例，累計死亡病例1 380例。此次NCP基本傳染數(shù)(R0)接近2.2～2.3，近期報道3～5，傳染性較強，且人群普遍易感[1-3]。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，此次新冠肺炎被列為乙類傳染病，且按照甲類傳染病來管理。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》并定期進行了修訂，2020年2月4日形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡稱“診療方案第五版”)[4]。該指南提供了新冠肺炎的流行病學、病毒學、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、臨床分型以及治療、出院標準和防護等。在診斷標準中，明確了兩次咽拭子RT-PCR證實存在新冠病毒核酸或基因測序和新型冠狀病毒高度同源為陽性標準。該標準的實施在一定程度上規(guī)范了新冠肺炎/新冠感染的診斷和治療標準，有力地指導了新冠肺炎患者的識別、隔離和治療。

但是，我們在臨床發(fā)熱門診收治患者過程中發(fā)現(xiàn)，目前對新冠肺炎疑似病例的確認、診斷、隔離和治療仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準。而且，臨床也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)兩次鼻咽拭子檢測陰性后下呼吸道分泌物經(jīng)再次送檢變?yōu)殛栃缘牟±?，也有反復送檢鼻咽拭子多次才出現(xiàn)陽性的患者。規(guī)范管理初始兩次鼻咽拭子核酸檢測陰性的新冠肺炎患者是當下最緊迫的問題。為此，復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科、感染科、危重癥醫(yī)學科的專家討論后擬定了如下針對湖北以外疑似新冠感染/肺炎病例的診治方案，供同行參考。

1 定 義

1.1 疑似病例 結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)進行綜合分析。

(1)流行病學史

1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢或周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史。

2)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過新冠病毒感染者(核酸檢測陽性)。

3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

4)聚集性發(fā)病。

5)在醫(yī)院就診期間到過2周內(nèi)診斷出新冠肺炎的急診/門診或病房，沒有進行有效防護。

(2)臨床表現(xiàn)

1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀。

2)具有典型新冠肺炎影像學特征：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯;進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、雙肺彌漫性病變;胸腔積液少見。

3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低或淋巴細胞計數(shù)減少。

有流行病學史中的任何一條，且同時符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無流行病學史，同時符合臨床標準3條。

1.2 確診病例 疑似病例具備以下病原學證據(jù)之一者。

(1)呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

(2)呼吸道標本或血液標本病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.3 臨床診斷病例 疑似病例接受鼻咽拭子篩查，若兩次陰性，但胸部CT和(或)臨床表現(xiàn)符合典型的新冠肺炎表現(xiàn)。這些患者定義為臨床診斷病例，需單間隔離治療。

2 疑似病例處置流程

2.1 發(fā)熱門診患者 病情平穩(wěn)的患者分診至發(fā)熱門診就診，如果診斷為疑似病例，經(jīng)院內(nèi)專家組認定后啟動疑似病例流程，收治于隔離病房，并進行采樣和送檢至疾控中心(CDC)。如果送檢結(jié)果提示核酸陽性，轉(zhuǎn)至確診病例集中收治醫(yī)院；如果陰性，轉(zhuǎn)本院住院部隔離病房，按照新冠肺炎的防護進行后續(xù)診治。

2.2 急診患者 如為急診來院的重癥患者，先在防護條件下隔離患者并實施必要的急救措施，詢問病史有流行病學史者，在搶救后啟動流程送檢標本至CDC，并在急診進行區(qū)域性隔離和防護。如果送檢檢測結(jié)果為陽性，則轉(zhuǎn)至確診病例集中收治醫(yī)院；如為陰性，則轉(zhuǎn)本院住院部負壓病房或監(jiān)護室單間隔離病房進行后續(xù)診治。

2.3 具備核酸檢測能力醫(yī)院的患者分層管理 經(jīng)政府相關(guān)部門授權(quán)批準具備新冠病毒檢測資質(zhì)的醫(yī)院可開展院內(nèi)核酸檢測。對初始核酸檢測陰性的疑似病例，動態(tài)觀察鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物(肺泡灌洗液)、血液、尿液、糞便等標本進行病毒核酸檢測[6-8]，如均為陰性，結(jié)合臨床實際可基本排除新冠肺炎。

對于不能排除的病例，需結(jié)合血常規(guī)、生化、胸部CT影像，對發(fā)熱患者做出分層管理。

(1)鼻咽拭子核酸檢測陽性，無呼吸道癥狀，胸部影像學無異常，診斷為輕癥，報CDC確認，轉(zhuǎn)確診病例集中收治醫(yī)院隔離治療。

(2)鼻咽拭子核酸檢測陽性，胸部CT有肺炎表現(xiàn)，報CDC確認，轉(zhuǎn)確診病例集中收治醫(yī)院隔離治療。

(3)鼻咽拭子核酸檢測陰性，胸部CT有典型新冠肺炎表現(xiàn)，建議同時檢測糞便、血液，必要時肺泡灌洗液。若均為陰性，患者病情較輕，無需住院，可居家隔離2周，口服藥物。居家隔離期間如有癥狀加重，則至定點醫(yī)院發(fā)熱門診就診。如患者病情較重，胸部影像學有肺炎表現(xiàn)，則需要住院隔離治療，并動態(tài)檢測多部位標本的新冠病毒核酸，如后期鼻咽拭子或其他標本檢測陽性，報CDC啟動確認后送確診病例集中收治醫(yī)院治療。

(4)支氣管肺泡灌洗液是最后的取樣選擇，如果其他體液標本均為陰性，需要進一步確診，則在嚴密防護下進行支氣管鏡的采樣。

3 治 療

3.1 治療方案 治療按照社區(qū)獲得性肺炎的原則來進行治療，并根據(jù)甲類傳染病防治方法進行隔離。以對癥和支持治療為主[9]，出現(xiàn)低氧血癥需要鼻導管、面罩或高流量吸氧治療，如果持續(xù)有低氧血癥經(jīng)上述措施治療后不能改善，需要改為無創(chuàng)機械通氣。部分患者出現(xiàn)重癥肺炎表現(xiàn)上述措施仍然不能緩解低氧血癥，需要氣管插管機械通氣[10-11]。目前尚沒有確證有效的抗病毒藥物，因此不做常規(guī)推薦。在出現(xiàn)肺內(nèi)滲出增加、低氧血癥進一步加重、各類細胞因子明顯上升患者中可酌情小劑量使用激素[11-12]，不超過1～2 mg/kg,時間3～5 d。

3.2 出院標準 體溫正常3 d以上、呼吸系統(tǒng)癥狀顯著改善、胸部影像學改善或穩(wěn)定，并符合社區(qū)獲得性肺炎的出院標準。

3.3 出院后醫(yī)囑 告知患者仍然要加強個人和家庭成員的防護，保持室內(nèi)通風，2周后酌情恢復正?；顒?。

考慮到核酸檢測技術(shù)的局限性，對于臨床高度疑似的新冠肺炎病例，需要做謹慎的隔離觀察并治療，在達到一定標準后出院回歸社區(qū)。開展疑似病例的甄別和管理優(yōu)化可以為上海乃至全國的新冠肺炎防控提供新的依據(jù)，建議加快院內(nèi)核酸檢測審批流程，并提供一定的防護措施，協(xié)助核酸檢測項目的實施。規(guī)范的新冠病毒感染疑似病例的處理流程可最大程度減少漏診，對社區(qū)防控和院內(nèi)感染防控有非常重要的意義，在快速診斷、及時分流患者的同時杜絕了新冠肺炎防控的一個巨大隱患。

執(zhí)筆人

宋元林(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)

陳雪華(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

胡必杰(復旦大學附屬中山醫(yī)院感染科)

蔣進軍(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

李 春(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

羅 哲(復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科)

潘 玨(復旦大學附屬中山醫(yī)院感染科)

宋元林(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

佘 君(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

葉 伶(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

諸杜明(復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科)

張 新(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

張 靜(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

朱 蕾(復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科)

鐘 鳴(復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科)