運(yùn)用模擬教學(xué)在小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的思考

何昀，王佚，郭振華，洪思琦

摘要：文章通過(guò)對(duì)小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中所面臨的一些困難的思考，結(jié)合模擬教學(xué)方法的特點(diǎn)，闡述如何運(yùn)用模擬教學(xué)方法解決相關(guān)問(wèn)題。合理運(yùn)用不同方式的模擬教學(xué)方法，對(duì)于提高住培學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)，臨床診療、手術(shù)技能及醫(yī)患溝通技巧等方面都有積極的作用，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：模擬教學(xué);小兒外科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2020）01-0305-02

一、模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

自1993年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》開(kāi)始，各地逐步開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索。小兒外科兼具兒科及外科的特點(diǎn)，既要有兒科醫(yī)師的臨床思維，又需要完成高精度的診療操作，在當(dāng)今醫(yī)療的環(huán)境下如何培養(yǎng)一名合格的小兒外科住培醫(yī)生，仍有很多問(wèn)題亟待解決。運(yùn)用模擬教學(xué)可成為小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要方法，進(jìn)而解決臨床教學(xué)中的矛盾與困難。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的形式，包括基礎(chǔ)解剖模型、局部功能性模型、計(jì)算機(jī)輔助模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬等，除此之外，標(biāo)準(zhǔn)化病人也屬于模擬教學(xué)范疇。不同模擬教學(xué)方法可以為醫(yī)學(xué)后備人員從理論知識(shí)學(xué)習(xí)、臨床技能培養(yǎng)直至臨床實(shí)際工作能力提供全面訓(xùn)練。

二、小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的困難

1.臨床資源相對(duì)不足。近年來(lái)，我校及部分院校已經(jīng)將專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，這極大地增加了培訓(xùn)的人數(shù)，在病床規(guī)模有限的情況下，每位住院醫(yī)師能夠管理的床位數(shù)就被壓縮減少，住培細(xì)則建議每位住院醫(yī)師管理6—8張病床，而實(shí)際每人只能分配到2—3張。醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論結(jié)合實(shí)踐的學(xué)科，要通過(guò)不斷的臨床訓(xùn)練積累經(jīng)驗(yàn)，管理病人數(shù)的減少，就會(huì)使培訓(xùn)者收治的病人數(shù)、手術(shù)量等減少，使培訓(xùn)強(qiáng)度減低，效果受影響。

2.醫(yī)患關(guān)系的影響。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)和信息渠道的增多，患兒家屬對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高，尤其是兒童的問(wèn)題，很多家長(zhǎng)更是不允許有半點(diǎn)差池，所以對(duì)年輕住院醫(yī)師的信任度普遍不高，不能很好地配合工作，這會(huì)讓住院醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中不能獲得成就感，挫敗了他們的積極性，讓他們僅限于完成文字工作，減少了與患者的接觸。作為帶教教師為了醫(yī)療質(zhì)量，減少潛在的醫(yī)患矛盾，有時(shí)也不愿讓住培醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行一些臨床工作，而只是讓其成為參與者和觀摩者，這在一定程度上也限制了他們培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力。

3.手術(shù)機(jī)會(huì)不多。小兒外科住培中，手術(shù)技能是很重要的一方面，目前也存在一些問(wèn)題，如：住院醫(yī)師手術(shù)機(jī)會(huì)不多，難以成為真正的術(shù)者。這是由手術(shù)分級(jí)管理制度以及三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制等我國(guó)的醫(yī)療核心制度的限制所決定的。住培細(xì)則中僅要求了完成最低例數(shù)，并沒(méi)有闡明是作為主刀還是助手，這種模糊的描述也導(dǎo)致了實(shí)際處理中的松緊不一，當(dāng)然這也可能是期望的培訓(xùn)方向與實(shí)際制度之間有沖突的原因。作為帶教教師如果給予學(xué)員充分的發(fā)揮空間，那他自身會(huì)承擔(dān)不小的壓力，特別是在現(xiàn)在這種醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員承受的心理負(fù)擔(dān)是很重的，多數(shù)教師對(duì)這種情況都會(huì)謹(jǐn)慎處理。

三、模擬教學(xué)運(yùn)用到小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)

為了解決上述問(wèn)題，將模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，能夠培養(yǎng)和提高培訓(xùn)學(xué)員的診斷技能、溝通技巧和各項(xiàng)操作技能，為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供良好的解決方案。

1.夯實(shí)理論基礎(chǔ)。隨著人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求增加，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷發(fā)展，對(duì)住院醫(yī)生的臨床技能培養(yǎng)要求越來(lái)越高，但是隨著住培學(xué)員規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床上還需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，醫(yī)療資源相對(duì)不足的問(wèn)題愈發(fā)凸顯，每位學(xué)員能夠分配的床位明顯被壓縮，這勢(shì)必影響培訓(xùn)效果。臨床需要掌握的技能有很多，每一項(xiàng)都需要反復(fù)練習(xí)體會(huì)才能真正掌握。然而，醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象是人，尤其是小孩，不允許在患兒身上反復(fù)進(jìn)行操練，所以必須通過(guò)提高人均管床數(shù)來(lái)增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)，而目前的問(wèn)題正是人均管床數(shù)的大量減少。培訓(xùn)學(xué)員根據(jù)預(yù)設(shè)患者進(jìn)行全方位的訓(xùn)練，直到完成完整過(guò)程，最后計(jì)算機(jī)或培訓(xùn)教師會(huì)給出全部診療過(guò)程的具體評(píng)分，學(xué)員可通過(guò)得分情況分析查找自身的問(wèn)題與不足，并從中獲得能力的提升。

由于兒科不能獲得類(lèi)似于成人的標(biāo)準(zhǔn)化病人，因此只能由學(xué)員或教師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后來(lái)扮演，體格檢查也只能用文字描述。多媒體仿真病人能提供體格檢查等反復(fù)操作練習(xí)的機(jī)會(huì)。培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)真參與，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)能夠提供最接近于真實(shí)臨床培訓(xùn)的效果，通過(guò)大量典型病例反復(fù)演練，以提高住培學(xué)員的臨床技能。

2.培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)除了基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能外，人文教育、醫(yī)患溝通能力也是重要部分。良好的醫(yī)患溝通是與患者及其家屬建立互信的關(guān)鍵。醫(yī)患溝通貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，從病人初次就診到病史采集、體格檢查及治療中，如何溝通病情，如何取得患者的信任，除了要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，人文思想及溝通技巧也必不可少。醫(yī)生的職業(yè)道德的核心是以病人的利益為重，這也是醫(yī)學(xué)人文思想的關(guān)鍵。如何將這些基本的溝通技巧和人文思想運(yùn)用到實(shí)踐中呢？在模擬教學(xué)中，我們可以通過(guò)預(yù)設(shè)的劇本進(jìn)行角色扮演，來(lái)完成溝通的實(shí)踐。分組扮演患者及醫(yī)生，模擬病史采集、體格檢查、治療中及治療后的醫(yī)患溝通。結(jié)束后，可以由評(píng)分教師和扮演患者的人對(duì)扮演醫(yī)生的人進(jìn)行打分、評(píng)價(jià)，關(guān)注扮演醫(yī)生的態(tài)度、語(yǔ)氣、肢體語(yǔ)言、說(shuō)話(huà)方式、措辭等的合理性，扮演患者對(duì)這些會(huì)有最直觀的感受。對(duì)于小兒外科的住院醫(yī)師，面對(duì)的是患兒父母，但是大多數(shù)學(xué)員都還未為人父母，所以有時(shí)難以理解父母及家屬的心情。通過(guò)評(píng)價(jià)反饋以及交叉扮演，讓學(xué)習(xí)者可以更深刻地體會(huì)到醫(yī)患溝通的重要性，從而加深對(duì)它的認(rèn)識(shí)和對(duì)技巧的掌握。

3.提升手術(shù)技能。模擬教學(xué)方法對(duì)住院醫(yī)師手術(shù)能力的培訓(xùn)和提高，在目前醫(yī)療教學(xué)環(huán)境下也有積極的作用。醫(yī)學(xué)倫理要求保護(hù)患者的健康和權(quán)益，患者需要更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，上級(jí)醫(yī)生迫于醫(yī)患關(guān)系壓力也不敢放手，所以實(shí)際手術(shù)中住院醫(yī)師真正鍛煉的機(jī)會(huì)并不多。雖然減少了治療失敗所換回的臨床教訓(xùn)，但是沒(méi)有充分的手術(shù)實(shí)踐，是不能培養(yǎng)出一名合格的外科醫(yī)生的。模擬教學(xué)教具可以讓培訓(xùn)者反復(fù)練習(xí)切開(kāi)、縫合、結(jié)扎等基本功，俗話(huà)說(shuō)“臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功”，仿真的模型讓受訓(xùn)者在練習(xí)中有較好的真實(shí)感。仿真解剖模型還能夠讓受試者更好地學(xué)習(xí)和掌握人體解剖，尤其是手術(shù)中所需的組織器官解剖。隨著近年來(lái)計(jì)算機(jī)技術(shù)，VR技術(shù)等的突飛猛進(jìn)，通過(guò)軟件及穿戴設(shè)備模擬真正的傳統(tǒng)外科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)等都成為可能。模擬教學(xué)手術(shù)培訓(xùn)可以不受時(shí)間限制，在病例有限的情況下也能夠隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)，對(duì)于不熟悉或者掌握不好的操作可反復(fù)練習(xí)，并允許學(xué)員出錯(cuò)，通過(guò)視頻記錄回放還能夠清晰了解錯(cuò)誤的步驟和原因，有利于持續(xù)改進(jìn)。同樣對(duì)于年輕醫(yī)生，若在實(shí)際操作中出現(xiàn)重大失誤，則將會(huì)面臨多方的壓力，甚至可能對(duì)職業(yè)生涯的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響，那么早期在模擬教學(xué)中進(jìn)行演練有利于幫助其提高手術(shù)技能，而盡量避免技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足而引起的失誤，這對(duì)于年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一種有效的保護(hù)。當(dāng)然我們?nèi)匀幌Ｍ贻p醫(yī)師能在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下，獲得更多的上臺(tái)手術(shù)機(jī)會(huì)，進(jìn)而培養(yǎng)自身的實(shí)戰(zhàn)能力。

四、小結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前小兒外科醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)之路，隨著人數(shù)的不斷增加，培訓(xùn)基地也感到壓力倍增。模擬教學(xué)的出現(xiàn)與發(fā)展為住培醫(yī)師的培養(yǎng)提供了一種有效的解決方案。合理運(yùn)用不同方式的模擬教學(xué)方式，對(duì)于提高住培學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)，臨床診療、手術(shù)技能及醫(yī)患溝通技巧等方面都有積極的作用，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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Thinking of Simulation Teaching in Standardized Training of Pediatric Surgery Residents

HE Yun1，2，WANG Yi1，2，GUO Zhen-hua1，2，HONG Si-qi1，2*

（1.College of Pediatric，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China;2.The Affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：In this paper，through the thinking of some difficulties in the standardized training of pediatric surgical residents，combined with the characteristics of the simulation teaching method，the author expounds how to use the simulation teaching method to solve the related problems.Reasonable use of different methods of simulation teaching methods will play a positive role in improving the basic knowledge，clinical diagnosis and treatment，surgical skills and communication skills between doctors and patients of residential trainees，which will help to improve the quality of training.

Key words：simulation teaching;pediatric surgery;resident standardized training