標準化病人教學質量評價體系的研究與實踐*

馬兆垠 鐘 寧 陸 楠 黃 濤 楊金玲

山東大學臨床醫(yī)學院，山東省濟南市 250012

標準化病人(Standardized patients，SP)是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經過培訓后能夠準確模擬某種特定疾病特征和病史而接受臨床檢查的人[1]，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況并將評估意見及時反饋給學生。SP在臨床醫(yī)學技能和人文素養(yǎng)教學的應用日益廣泛，使用SP在模擬臨床情景中對醫(yī)學生進行現場教學和考核，可以有效地規(guī)避醫(yī)療倫理沖突[2]，但如何保證SP的質量，保證教學考核的一致性和規(guī)范性是目前SP使用中存在的難題。

我校經數輪宣傳招募和培訓考核，組建了一支SP團隊并廣泛應用于臨床、預防、口腔、護理等多專業(yè)醫(yī)學生的教學和考核中。在長期的管理、使用和研究過程中，為保證SP的模擬、反饋和評價質量，我們通過改良和創(chuàng)建一系列評價量表，對量表進行相應的信效度檢驗，建立了標準化病人教學質量評價體系，主要包括教師評價、培訓師評價、學生評價和SP自我評價四大評價模塊。利用該評價體系對SP進行多層次多主體評價，以保證SP的模擬質量和效果，努力將SP與臨床真實病人的差異做到最小化，從而達到良好的教學和考核效果。

1 培訓師對SP評價

SP在通過面試流程后由培訓師進行統(tǒng)一培訓。為保證SP的培訓效果，我們舉辦了一系列標準化病人師資培訓教學工作坊，邀請國內知名SP專家對臨床教師進行相應的技巧培訓，目前有24名臨床教師負責SP的日常培訓工作。每輪SP培訓設計包含12個學時，培訓的內容涉及SP的工作模式、工作內容、醫(yī)學基礎知識、臨床相關知識、病例解讀和模擬訓練等，培訓結束后由培訓師對SP進行初步考核評價。

我們參考國內外多項標準化病人評價問卷，結合培訓師對SP的評價重點，制定了我校的培訓師對SP的評價量表，內容包括模擬能力評價、評估反饋能力評價以及對SP的意見和建議三大部分[3]。第一部分為模擬能力評價，共6個條目，主要包括SP是否遵從劇本表演、對病人一般身體狀況模擬、角色扮演的語氣、角色扮演的肢體語言、應變能力、模擬態(tài)度的方面進行評估。第二部分是評估及反饋能力，SP的評估包括評估態(tài)度和評估能力，評估態(tài)度指能否公平公正客觀地對每一位學生評分，評估能力指能否依據評分標準給學生進行評分并指出評分依據；反饋能力指能夠對學生進行公平、公正、合理的指導，能夠與學生交流自己作為患者的真實感受等指標。我們對荷蘭奈梅亨大學醫(yī)學中心研制的奈梅亨SP評估表(Nijmegen evaluation of the simulated patient,NESP)[4]進行修改，制定了培訓師對SP的評估及反饋能力部分的量表，該部分包括5個條目，包括是否遵從評估的標準、以第一人稱進行反饋、反饋的正確性、通過舉例進行反饋、態(tài)度友好。第三部分是培訓師對SP的意見和建議，培訓師針對SP在培訓考核中出現的問題提出針對性的建議或意見。

培訓師評價量表采用Likert 4級評分法，每個問題的評分從完全不符合到完全符合分為4個等級,分別賦值為1～4分,評分越高表示SP的質量越高。培訓師利用該評價量表對培訓后的SP進行評價，對于評分較低的SP，采取一對一的方式進行個別輔導，直至達到滿意效果。如個別輔導后仍不能達到較滿意的效果，則不允許在該教學或考核活動中進行相應的病例表演。

2 學生對SP評價

學生是教學和考核活動的主體，由學生對SP的扮演水平及教學質量進行反饋，真實度較高，反饋意見具有良好的參考性，可為SP的培訓提供改進意見。在學生評價部分，我們引入陶領偉等研制的標準化病人模擬質量評價量表(Stimulated Quality of Standardized Patient Scale，SQSPS)[5],該量表條目設置合理，具有良好的信度和效度，并且評估時間較短，使用十分方便。SQSPS總共分為模擬能力、遵守問答規(guī)則和模擬態(tài)度3個維度，含20個條目。模擬能力維度包含10個條目，包括SP的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、非語言及前后表現一致性等。遵守問答規(guī)則維度共5個條目，主要包括SP模擬過程是否有干擾性或誘導性語言或行為。模擬態(tài)度維度共5個條目，包括SP模擬過程中是否有倦怠表現以及與考核無關的言行。該量表采用Likert 5級評分法，將不符合至完全符合分別賦值1～5分。

我們利用該問卷對2017—2019年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試、山東省高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽、檢體診斷學實驗課和人體結構與功能實驗課的病史采集教學、臨床實習學生輪轉出科考試的病史采集考核等活動中的考試學生運用此問卷進行調查，評價參加教學或考核的SP的模擬能力、遵守問答原則及模擬態(tài)度等，SP能夠按照病例腳本的要求使用語言和非語言技巧表現病人的生理心理狀態(tài)，基本沒有干擾性語言或行為，無醫(yī)學術語，在表演中沒有出現倦怠行為和情緒，這說明SP能夠準確地提供疾病相關信息，模擬能力和態(tài)度及遵守問答規(guī)則均得到教師和學生的認可。學生們普遍認為SP應用于教學或考核可以明顯地提高醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)水平[6]。

3 教師對SP評價

在SP的教學或考核使用過程中，授課教師或考官可以直接觀察SP的表現，并對其進行客觀評價。由于教師或考官可以觀察到SP在表演過程中的多次重復，因此在教師對SP的評價部分，在培訓師評價量表的基礎上，將模擬能力評估部分增加了模擬一致性這一條目，它是指SP對每一位學生提供一致的模擬過程[7]。

在利用教師對SP的評價量表進行評價時發(fā)現，教師對SP的評價與學生對SP的模擬能力和指導反饋能力評價具有一致性，兩者評分呈正相關，這說明教師和學生均認為SP具有較好的模擬能力和指導能力，可以承擔指導評估的角色對學生的表現進行指導反饋。

4 SP自我評價

為增加SP質量評價的多樣性，我們將SP的自我評價引入SP的質量評價體系。借鑒Schlegel等研究者設計的SP訪談綱要[8]設計出了SP自評量表。該評價部分主要問題包括支持你成為SP的動力，堅持從事SP工作的動力，對工作時長和工作環(huán)境的滿意度，對工作的感受，對自身模擬能力和態(tài)度的評價，對指導反饋效果的評價等。

在SP參與教學和考核活動后，我們均利用該問卷對其進行自我評價，根據其自評結果指導SP的培訓和管理工作。同時我們將自評結果與教師和學生的評價結果進行對比，發(fā)現教師或學生與SP自評結果之間的相同點和差異點，尋找問題的根源，并在下一輪培訓和使用中予以改進。但是該評價部分由于受到SP自身因素的制約，有些問題在分析時發(fā)現答案有避重就輕的現象，因此目前該部分評價在整個評價體系中處于參考部分。

5 總結和展望

本研究構建的標準化病人教學質量評價體系，從不同評價主體層面出發(fā)，對SP進行公平、公正、合理的多層次評價。筆者運用該質量體系對SP在培訓、教學、考核和競賽中的模擬質量層層把關，保障不同背景SP的教學或考核活動應用的模擬質量一致性，保證SP的教學和考核實際效果。標準化病人教學質量評價體系讓我們的SP培訓、管理和使用工作有據可依，同時也可以促進標準化病人依據標準查找自身不足，促使他們不斷努力，提高自身的模擬能力和反饋指導能力。在后續(xù)的工作中，筆者將在評價內容、科學性、適用范圍等方面繼續(xù)完善和提高，為SP的管理和使用提供更有力的保障。