關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)治療的進(jìn)展

康思淼，潘海樂(lè)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科，哈爾濱 150086)

肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、無(wú)力、活動(dòng)受限等。有研究報(bào)道，在60歲以上的老年患者中肩袖損傷率達(dá)60%以上，肩袖損傷已成為當(dāng)今社會(huì)老年人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)修復(fù)肩袖損傷對(duì)于超過(guò)90%的患者有效，可以減輕肩部疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，幫助腱-骨愈合，有效提高患者的生活質(zhì)量[2]。手術(shù)修復(fù)肩袖損傷治療的目的在于重建肩袖在肱骨大結(jié)節(jié)上的肌腱止點(diǎn)，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合技術(shù)達(dá)到高強(qiáng)度的固定作用[3]。目前微創(chuàng)技術(shù)逐漸替代了開(kāi)放性手術(shù)，成為肩袖修復(fù)技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開(kāi)放性手術(shù)損傷小、效果好、康復(fù)快，有助于患者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道小切口肩袖修復(fù)術(shù)也能取得同等的臨床效果，但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍被認(rèn)為是肩袖損傷修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。由于肩袖的特殊解剖結(jié)構(gòu)，錨釘縫合后的肩袖愈合以瘢痕組織為主，無(wú)法完全恢復(fù)原有的肩袖穩(wěn)定性且因康復(fù)不當(dāng)導(dǎo)致的術(shù)后再撕裂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[6-7]。目前學(xué)術(shù)界未在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)治療方案上達(dá)成共識(shí)，康復(fù)方法的選擇上也有所不同?，F(xiàn)就關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 肩袖損傷修復(fù)的功能解剖學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ)

肩袖由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌肌腱構(gòu)成，其主要作用是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，防止肱骨頭上移，保證肩關(guān)節(jié)外展及內(nèi)外旋功能，距岡上肌止點(diǎn)1 cm左右有一處血管缺乏區(qū)，此處為肩袖撕裂的好發(fā)部位，被視為危險(xiǎn)區(qū)，因此岡上肌是肩袖中最易受傷的肌腱，約占肩袖損傷的85%以上[8]。在組織學(xué)上，肩袖損傷愈合過(guò)程主要有三個(gè)階段：炎癥期(7 d)、增殖期(2～3周)、成熟期或重構(gòu)期(12～26周)[9]。當(dāng)損傷肌腱通過(guò)手術(shù)固定到骨面上后,炎癥細(xì)胞、血小板和成纖維細(xì)胞會(huì)在第1周遷移至修復(fù)位置，并在隨后的2～3周進(jìn)行數(shù)量擴(kuò)增。經(jīng)過(guò)3～4周的修復(fù)，瘢痕組織開(kāi)始重構(gòu)。最初的Ⅲ型膠原蛋白逐漸被Ⅰ型膠原蛋白所取代，形成成熟的瘢痕組織[10]。修復(fù)肩袖至少要經(jīng)過(guò)12～16周的重構(gòu)過(guò)程才能達(dá)到最大的抗張強(qiáng)度[11]。目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)主要是使用縫合錨釘將損傷的肌腱固定在原斷裂的解剖位置。修復(fù)后肌腱與骨的愈合界面通常由纖維血管瘢痕組織構(gòu)成，其機(jī)械力學(xué)強(qiáng)度低于原始的肌腱-骨界面，因此有再次損傷斷裂的傾向。研究顯示，雙排縫合術(shù)后再斷裂率為11%～17%，縫合橋技術(shù)約為12%[12]。了解肩袖損傷修復(fù)的功能解剖學(xué)和生物力學(xué)有助于制訂合理的康復(fù)計(jì)劃。而合理的康復(fù)計(jì)劃有助于促進(jìn)腱-骨愈合，改善關(guān)節(jié)水腫，預(yù)防肩袖二次斷裂，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

2 術(shù)后康復(fù)治療的主要方法

2.1術(shù)后制動(dòng) 術(shù)后制動(dòng)可降低肩袖修補(bǔ)部位的張力，增強(qiáng)穩(wěn)定性，預(yù)防肩袖損傷術(shù)后的二次斷裂，但無(wú)論是肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)還是小切口修復(fù)，肩袖損傷術(shù)后的主要并發(fā)癥之一均為肩關(guān)節(jié)僵硬，通常由術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)所致[5]。有學(xué)者認(rèn)為，因腱-骨愈合過(guò)程緩慢，術(shù)后應(yīng)制動(dòng)4～6周，在制動(dòng)6周后，通過(guò)更加積極的關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[13]。但有學(xué)者主張更積極的快速康復(fù)，他們認(rèn)為早期關(guān)節(jié)活動(dòng)并不會(huì)影響腱-骨愈合，所以應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[14]。Rizvi等[15]通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)患者較延遲運(yùn)動(dòng)患者外旋角有更明顯的恢復(fù)，然而早期運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肩袖再斷裂率與復(fù)發(fā)率較延遲運(yùn)動(dòng)有一定的增加。此外，有學(xué)者主張?jiān)诨颊咛弁茨褪芊秶鷥?nèi)進(jìn)行早期的小幅度被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，但不主張激進(jìn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)和使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion，CPM)設(shè)備[16]。盡管目前延遲運(yùn)動(dòng)仍占據(jù)主流，但早期運(yùn)動(dòng)對(duì)活動(dòng)范圍的康復(fù)仍有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間仍需要進(jìn)一步研究。

良好的制動(dòng)位置可有效降低肌腱張力，促進(jìn)腱-骨之間纖維血管組織的形成，加速腱-骨的愈合。通常認(rèn)為肩關(guān)節(jié)外展位是肩袖損傷術(shù)后的最佳制動(dòng)肢位，研究表明肩關(guān)節(jié)在該位置時(shí)血運(yùn)最好且修復(fù)肌腱的張力最小[17]。Hatakeyama等[18]研究表明，外展角>30°時(shí)，肌腱拉力明顯降低，內(nèi)旋時(shí)肌腱拉力增加。因此，在肩袖修復(fù)術(shù)后，患肢最佳固定位置既要減少修復(fù)肌腱的拉力，又要盡量確保姿勢(shì)的維持，還應(yīng)考慮損傷的大小及嚴(yán)重程度，以便加快康復(fù)進(jìn)程。

2.2CPM CPM在20世紀(jì)70年代被提出,80年代初用于人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后治療[19],經(jīng)過(guò)30年來(lái)臨床醫(yī)師在康復(fù)治療上的不斷探索,發(fā)現(xiàn)CPM在改善肩關(guān)節(jié)血供，防治肩關(guān)節(jié)攣縮,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)滲出液的快速吸收,減輕肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛癥狀以及修復(fù)肩關(guān)節(jié)韌帶、恢復(fù)肌肉收縮能力等方面有重要作用[20]。早期肩關(guān)節(jié)CPM有助于在安全范圍內(nèi)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，讓患者自始至終處于能夠承受的狀態(tài)，同時(shí)加速關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液流動(dòng)，加速營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)腱-骨愈合，是一種比較安全和相對(duì)舒適的治療方法[16]。

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,患者對(duì)肩袖損傷術(shù)后的康復(fù)治療也提出了更高的要求[21]。肩袖損傷修復(fù)術(shù)后的CPM是否對(duì)肩袖損傷術(shù)后有益尚存在爭(zhēng)議。Lastayo等[22]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組在術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍及肌力的恢復(fù)上均優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)組，且術(shù)后疼痛評(píng)分也明顯降低?？傊?，因CPM可根據(jù)康復(fù)計(jì)劃動(dòng)態(tài)移動(dòng)康復(fù)關(guān)節(jié)且關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在預(yù)設(shè)的軌跡上進(jìn)行，CPM已成為肩袖修復(fù)術(shù)后被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療的首選[23]。

2.3冰敷或冷凍療法 古希臘醫(yī)師最早使用冷敷的方法治療由于軟組織損傷引起的疼痛，效果明顯，隨后冰敷陣痛的方法被廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛及創(chuàng)傷后急救的患者。冰敷的生理學(xué)意義已被廣泛的證實(shí)，冰敷可通過(guò)減慢神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，調(diào)節(jié)脊髓介導(dǎo)的反射弧來(lái)提高疼痛閾值，減少肌肉痙攣，從而緩解疼痛[24]。冰敷也可通過(guò)收縮血管減少出血和組織水腫，抑制各種酶類活性減少炎癥的發(fā)生，降低溫度和細(xì)胞代謝，從而預(yù)防組織損傷[25]。近年來(lái)，學(xué)者們一致認(rèn)為，在肩關(guān)節(jié)鏡及肩關(guān)節(jié)切開(kāi)、膝關(guān)節(jié)鏡及膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)中，冰敷療法對(duì)減輕早期疼痛方面有良好的效果[26-28]。肩袖損傷修復(fù)術(shù)后早期冷凍療法的作用是減少疼痛、腫脹、炎癥反應(yīng)及改善肌肉痙攣，且多主張?jiān)谛g(shù)后10～14 d使用冷凍療法[29]。

2.4水療康復(fù) 水療可在康復(fù)鍛煉的同時(shí)使肌肉得到放松，更有利于保護(hù)關(guān)節(jié)，其機(jī)制可能是患者在水中可以得到水的浮力及黏滯性的支持和保護(hù)[30]。研究表明，水上康復(fù)訓(xùn)練患者術(shù)后滿意度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較室內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練患者明顯提高；與重力環(huán)境相比，患者在水的浮力作用下可以更容易地完成康復(fù)訓(xùn)練[31]。研究報(bào)道，溫水游泳池能促進(jìn)肌肉放松，從而改善軟組織可延展性，同上還可以提高膠原蛋白的性能[32]。

水療能更有效地改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，而不影響肌腱的修復(fù)進(jìn)程。但需要注意的是，如果提高肢體在水中運(yùn)動(dòng)速度，將會(huì)對(duì)肢體的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生阻力，而不僅僅是浮力[31]。利用這一原理，理療康復(fù)師可以有效地設(shè)計(jì)針對(duì)患者的康復(fù)計(jì)劃，合理規(guī)劃患者的休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

3 針對(duì)術(shù)后不同階段的肩袖損傷康復(fù)計(jì)劃

理想的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)在外科醫(yī)師和康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行良好溝通的基礎(chǔ)上建立?？祻?fù)師應(yīng)知道手術(shù)的所有必要細(xì)節(jié)，如撕裂的大小、確切的損傷肌腱及修復(fù)強(qiáng)度等，為患者建立針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)師應(yīng)該考慮到每例患者的肩袖撕裂均不同，如老年或袖撕裂大的患者可能需要一種緩慢的康復(fù)計(jì)劃以減少再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；年輕或撕裂不大的患者則更能接受快速康復(fù)治療。此外，還有多種危險(xiǎn)因素容易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，如粘連性關(guān)節(jié)炎、盂唇修復(fù)、單腱修補(bǔ)、肌腱鈣化和糖尿病等。有上述因素的患者應(yīng)早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉以避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[33-34]。外科醫(yī)師和康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該考慮臨床目標(biāo)、患者術(shù)前活動(dòng)情況和每例患者的活動(dòng)需要。

3.1第一階段(0～6周) 這一階段的重要目標(biāo)之一是與患者密切溝通，以了解患者的個(gè)人愿望和康復(fù)目標(biāo)[34]。同時(shí)，康復(fù)師還應(yīng)與外科醫(yī)師進(jìn)行溝通，收集一份詳細(xì)的病程和術(shù)中病史，了解肩袖損傷的程度及修復(fù)細(xì)節(jié)。

在第一階段，患者通常需要佩戴支具將肩關(guān)節(jié)于外展位固定制動(dòng)4～6周，這一肢體位置能夠增加肩關(guān)節(jié)局部血流量，使血液順利供往肌腱以促進(jìn)修復(fù)[35]。同時(shí)，還能減小肩袖的張力，有利于肩袖更好地修復(fù)[36]。此外，該階段要盡量減少患側(cè)肘部、腕部、頸椎的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。溫和的肩關(guān)節(jié)早期被動(dòng)活動(dòng)有利于促進(jìn)腱-骨愈合。該一階段應(yīng)用冷凍療法可以幫助患者緩解術(shù)后疼痛和炎癥[24]。在這一階段患者應(yīng)避免舉起重物、推拉動(dòng)作、過(guò)度外展肩關(guān)節(jié)、用手支撐等動(dòng)作[37]。

從第一階段過(guò)渡到第二階段的標(biāo)準(zhǔn)是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不再疼痛。此時(shí)肩關(guān)節(jié)功能具體如下：①被動(dòng)前屈至少110°～125°；②被動(dòng)內(nèi)旋外旋至少25°～45°；③被動(dòng)外展至少90°。

3.2第二階段(6～8周至10～12周) 術(shù)后6周開(kāi)始肩袖損傷的修復(fù)過(guò)程由炎癥修復(fù)階段進(jìn)行到膠原重構(gòu)階段。第二階段的主要目標(biāo)是持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐步引入主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善神經(jīng)肌肉的控制和力量，同時(shí)減少疼痛和炎癥[20]。這一階段一般開(kāi)始于術(shù)后6～8周，但根據(jù)損傷大小、肌腱質(zhì)量、患者年齡、并發(fā)癥等因素可能會(huì)有所改變。在此期間腱-骨愈合是逐步增強(qiáng)的，低水平的肌力訓(xùn)練能提高膠原基質(zhì)內(nèi)的纖維定向抗拉強(qiáng)度，促進(jìn)肌腱修復(fù)[38]。此時(shí)推薦使用滑輪和手杖輔助的主動(dòng)練習(xí)，如借助手杖內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)或借助健側(cè)肢體輔助患肢進(jìn)行屈伸鍛煉。

術(shù)后10～12周，恢復(fù)本體感覺(jué)的鍛煉可以加入康復(fù)計(jì)劃中，如仰臥位時(shí)抬高患肢至90°，有助于恢復(fù)肌肉力量和本體感覺(jué)。在此基礎(chǔ)上要求患者進(jìn)行微小的控制活動(dòng)，如在空中畫(huà)圓或?qū)懽帧Ｍ瑫r(shí)，該階段可以開(kāi)始最大幅度的患肢內(nèi)旋或外旋訓(xùn)練[39-40]。術(shù)后10～12周可以強(qiáng)化水療中的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練[31]。

患者在這一階段應(yīng)避免抵抗阻力和受力活動(dòng)，可以進(jìn)行第三階段康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)相比主動(dòng)活動(dòng)范圍沒(méi)有明顯受限[41]。

3.3第三階段(10～12周至16～18周) 第三階段通常開(kāi)始于術(shù)后10～12周，被稱為力量訓(xùn)練階段。這一階段康復(fù)治療的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)全運(yùn)動(dòng)范圍無(wú)痛活動(dòng)，進(jìn)一步提高神經(jīng)肌肉控制和耐力。在這一階段，肩袖修復(fù)組織已完成了重構(gòu)，腱-骨愈合強(qiáng)度已經(jīng)可以承受力量訓(xùn)練[14]。勉強(qiáng)活動(dòng)僵硬的肩關(guān)節(jié)會(huì)引起患者疼痛并對(duì)修復(fù)不利，所以強(qiáng)化階段的康復(fù)治療只有在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍達(dá)到最大化時(shí)才可進(jìn)行。

在這一階段，患者開(kāi)始伸展和力量訓(xùn)練以鍛煉肌肉的耐力，同時(shí)加強(qiáng)肱二頭肌和三頭肌的肌力練習(xí)。有研究報(bào)道，可以在手臂和軀干間放一個(gè)毛巾圈，利用它進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、前屈和劃船運(yùn)動(dòng)[39-40]。一般來(lái)說(shuō)，在這一階段除非肩袖有巨大撕裂外，患者應(yīng)恢復(fù)至少80%～90%肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)[42]。當(dāng)患者能無(wú)痛的進(jìn)行日常生活并能忍受所有力量訓(xùn)練時(shí)可以開(kāi)始第四階段的康復(fù)治療。

3.4第四階段(16～26周) 第四階段是強(qiáng)化力量訓(xùn)練階段，此時(shí)肩袖修復(fù)組織重構(gòu)階段已經(jīng)完成，修復(fù)肩袖組織相對(duì)成熟，能承受更大的力量訓(xùn)練[36]。進(jìn)行肩袖的強(qiáng)化力量康復(fù)訓(xùn)練可以通過(guò)以下方法實(shí)現(xiàn)：①為了確保強(qiáng)化岡下肌和小圓肌的力量，可在肩關(guān)節(jié)外展外旋45°的情況下進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練；②外展外旋90°抗阻力訓(xùn)練以強(qiáng)化訓(xùn)練岡上肌力量；③拋球訓(xùn)練，即患者拋出和捕獲一個(gè)拋在墻上反彈回來(lái)的重球，在此訓(xùn)練中患者肩關(guān)節(jié)抬起高度應(yīng)由平肩水平逐步提高至過(guò)頭，這些練習(xí)可以改善肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制、力量和本體感受[37]。

這一階段應(yīng)限制過(guò)度練習(xí)以及競(jìng)技體育比賽。判斷患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至損傷前或恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)的標(biāo)準(zhǔn)是：①兩側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)稱的活動(dòng)范圍和肌肉力量；②恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)；③休息和活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛[42]。

4 小 結(jié)

肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的制訂應(yīng)建立在外科醫(yī)師、康復(fù)團(tuán)隊(duì)和患者之間全程保持密切溝通和協(xié)作的基礎(chǔ)上?？祻?fù)師只有掌握患者所有有用的信息和手術(shù)細(xì)節(jié)才能創(chuàng)建個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃。肩袖損傷術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的主要治療目的是保護(hù)修復(fù)局部、將局部肌腱張力和患者疼痛降至最低，使患者盡快恢復(fù)到損傷前的生活狀態(tài)。傳統(tǒng)康復(fù)計(jì)劃的主要特點(diǎn)是較晚開(kāi)始并限制被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，而快速康復(fù)計(jì)劃是以術(shù)后即刻開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練為特征，但是目前的康復(fù)計(jì)劃缺乏足夠的科學(xué)理論依據(jù)，有待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。