眼科疾病圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)措施探析

蔣鵬飛，彭 俊，彭清華1，*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙410208)

隨著眼科手術(shù)在各類眼科疾病中的應(yīng)用日益廣泛，手術(shù)后帶來的眼部損傷及并發(fā)癥也越來越多，尋求能在術(shù)后減輕手術(shù)并發(fā)癥、提高視力、改善視功能的輔助治療，是臨床上亟待解決的問題。大量研究報(bào)道，中醫(yī)藥對(duì)眼科圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)手術(shù)后傷口的愈合，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，提高手術(shù)成功率，改善術(shù)后患者視功能等[1]。因此，本研究就常見眼科疾病的圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)措施及療效綜述如下。

1 霰粒腫

相當(dāng)于中醫(yī)“胞生痰核”，《原機(jī)啟微》對(duì)其病因病機(jī)論述較為詳盡，稱本病為“血?dú)獠环只於旖Y(jié)之病”，在生理狀態(tài)下，陽平陰秘，氣行血隨，各得其調(diào)。氣血的調(diào)和對(duì)人體有十分重要的生理意義，血為榮，氣為衛(wèi)，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，血與氣當(dāng)分而不混，流通才能無阻礙?！对瓩C(jī)啟微》中認(rèn)為本病病位與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，自上眼睫而起者，乃手少陰心脈，足厥陰肝脈，血?dú)饣旖Y(jié)而成?！洱垬溲壅摗纷钤缯J(rèn)為本病需要手術(shù)治療：“擠出狀若厚膿或如桃李膠狀物即瘥。”

手術(shù)治療是本病的主要治療方式，但對(duì)于小兒霰粒腫，患兒常常不能很好地配合手術(shù)，給非全麻手術(shù)帶來較大難度，且多次手術(shù)對(duì)瞼板腺破壞較大，影響瞼板腺功能。有研究報(bào)道[2]，根據(jù)患兒不同證型給予中藥口服治療：痰濕阻結(jié)型以化堅(jiān)二陳湯加減：陳皮5 g，制半夏10 g，茯苓12 g，川連、白僵蠶各10 g，甘草3 g；痰熱蘊(yùn)結(jié)型以清胃方加減：山梔仁10 g，枳殼6 g，蘇子、石膏各12 g，川黃連10 g，陳皮、連翹各5 g，歸尾、荊芥穗、黃芩、甘草各3 g。服藥2周，觀察6個(gè)月，共29例34個(gè)囊腫，總有效率達(dá)91.2%，復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組(未采用中藥治療)29例31個(gè)囊腫，總有效率為79.3%，復(fù)發(fā)8例，兩組總有效率及復(fù)發(fā)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。也有報(bào)道稱[3]，對(duì)霰粒腫患兒不分證型，均以化堅(jiān)二陳湯加減治療，基本方藥組成：姜半夏8 g、陳皮6 g、茯苓8 g、生甘草3 g，僵蠶5 g、海藻10 g、昆布10 g。納差者加焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麥芽10 g。大便硬結(jié)者加大黃5 g、枳殼3 g；體弱氣虛者加黃芪12 g、枳殼8 g；腫粒較大且頑固者加穿山甲5 g、皂角刺5 g。服藥7～21劑，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)40例患兒的總有效率為80%。溫樹東等[4]將本病分為3種證型：痰濕郁結(jié)型以二陳湯加減：陳皮5 g、法半夏10 g、茯苓12 g、夏枯草10 g、破布葉10 g、甘草3 g；肝火上炎型以導(dǎo)赤散加減：生地10 g、木通6 g、茜草根12 g、白茅根12 g、淡竹葉10 g、山楂10 g、郁金10 g、甘草3 g；脾虛濕重型以四君子湯加減：黨參10 g、茯苓12 g、白術(shù)10 g、厚樸10 g、法半夏10 g、陳皮3 g、甘草5 g。服用中藥后再行手術(shù)治療，有效率達(dá)75%，對(duì)照組(未服用中藥)有效率為33.3%，說明根據(jù)患兒證型給予不同中藥治療，有助于提高手術(shù)成功率。

2 兩眥病

2.1 慢性淚囊炎

本病類似中醫(yī)學(xué)漏睛，《原機(jī)啟微》稱本病為“熱積必潰之病”，認(rèn)為內(nèi)眥漏睛眼是因膀胱經(jīng)積邪所致，治療當(dāng)祛膀胱經(jīng)之邪，治療宜用竹葉瀉經(jīng)湯。

慢性淚囊炎手術(shù)方式較多，臨床根據(jù)患者年齡及病情情況選擇不同手術(shù)方式，常見的手術(shù)方式有淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道插管術(shù)、激光淚道成形術(shù)、高頻電成形術(shù)、淚囊支架置入術(shù)及顯微鏡或鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)等。婁增新等[5]報(bào)道了在激光淚道成形術(shù)后給予中藥組方，治療組138例分為4個(gè)證型：肝膽火熾型治療藥物為龍膽20 g、梔子10 g、黃芩6 g、柴胡10 g、生地黃10 g、澤瀉10 g、車前子10 g、木通10 g、當(dāng)歸15 g、敗醬草30 g、決明子10 g、甘草6 g；心火上炎型治療藥物為生地黃20 g、木通10 g、甘草梢10 g、竹葉10 g、敗醬草30 g、梔子10 g；脾胃積熱型治療藥物為生地黃20 g、當(dāng)歸20 g、牡丹皮10 g、黃連5 g、升麻6 g、敗醬草30 g、甘草6 g。正虛邪戀型治療藥物為紅參5 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、白芍20 g、白術(shù)20 g、陳皮20 g、茯苓20 g、金銀花20 g、連翹20 g、白芷20 g、甘草20 g、敗醬草30 g。總有效率為97.80%，對(duì)照組138例未服用中藥，術(shù)后總有效率75.36%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

段靈霞等[6]以鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合淚小管環(huán)形置管術(shù)治療57例慢性淚囊炎患者，在術(shù)后不論證型，均以止淚補(bǔ)肝散加減方內(nèi)服，隨訪6個(gè)月至3年，除2例因下淚小點(diǎn)龜裂而輕度溢淚外，總治愈率96.49%，有效率100%。陳燕[7]以金銀花、連翹、蒲公英、茯苓、薏苡仁、赤芍、乳香、沒藥各15 g，竹葉、天花粉、丹皮、防風(fēng)各10 g，夏枯草、決明子、白蒺藜各12 g為基礎(chǔ)方，辨證屬風(fēng)熱者加白薇、石榴皮；心脾濕熱者加黃連、黃芩、制大黃；肝血不足者加生地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍；伴有腎氣虧虛者加山茱萸、枸杞子、山藥、制黃精。治療組32例慢性淚囊炎患者在激光淚道成形術(shù)后口服1個(gè)月，對(duì)照組32例不服用中藥，結(jié)果治療組總有效率為97.22%，對(duì)照組總有效率為82.86%。

梁輝等[8]認(rèn)為淚囊鼻腔吻合術(shù)切斷了內(nèi)眥韌帶，造成眼輪匝肌損傷，且易遺留面部瘢痕，以鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，治療組32例在術(shù)后以中藥板藍(lán)根液沖洗淚道，板藍(lán)根液的配制方法為：取20 g的板藍(lán)根洗凈除去雜質(zhì)。加入500 mL冷水，用文火煎40 min，放至30 ℃沉淀，用紗布過濾(以防阻塞淚道)即成4%溶液盛入無菌瓶?jī)?nèi)。連續(xù)沖洗3天，沖洗完后眼結(jié)膜囊內(nèi)滴板藍(lán)根液2～3滴，對(duì)照組26例不使用板藍(lán)根液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為97.22%，對(duì)照組總有效率為80.77%。

2.2 翼狀胬肉

中醫(yī)稱為胬肉攀睛，該病名最早見于《銀海精微》，多因心肺蘊(yùn)熱、風(fēng)熱外襲、內(nèi)外合邪、熱郁血滯而致，《銀海精微》中認(rèn)為本病分虛實(shí)，實(shí)則用鉤割法，虛則用內(nèi)服外點(diǎn)，不宜鉤割?！对瓩C(jī)啟微》中也主張內(nèi)治無效則宜手術(shù)治療?！秾徱暚幒氛J(rèn)為性情急躁易怒，喜食辛辣之人容易患本病。

本病是眼科的常見病、多發(fā)病，目前主流的手術(shù)方式為胬肉切除合并結(jié)膜移植術(shù)或合并角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等。彭清華等[1]認(rèn)為在手術(shù)治療的前后均可配合使用梔子勝奇散加減治療，在手術(shù)前使用該方可以退紅，手術(shù)后使用則可以減輕其術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少其復(fù)發(fā)。傅甜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，治療組在術(shù)前1周至術(shù)后1周口服中藥梔子勝奇散，較未口服中藥組在復(fù)發(fā)率、眼部刺激癥狀、創(chuàng)面愈合時(shí)間、結(jié)膜充血水腫等方面，均有較好療效。施艷等[10]以祛風(fēng)活血丸(主要藥物組成有杭菊花、防風(fēng)、魚腥草、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、川芎、熟地黃等，每次口服10 g，每天3次，連續(xù)服用4周)治療108例(112只眼)翼狀胬肉術(shù)后患者，術(shù)后1周角膜刺激癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)率為1.7%，對(duì)照組(未口服祛風(fēng)活血丸)復(fù)發(fā)率為5.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。商黎明[11]以自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合除風(fēng)益損湯加減(金銀花10 g、地黃10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、前胡10 g、藁本10 g、白芍10 g、防風(fēng)10 g，三七3 g，黃芪6 g)治療翼狀胬肉，手術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率均低于未服用除風(fēng)益損湯組。徐曉梅[12]以《銀海精微》中的瀉脾除熱飲加減(車前子、茯苓、白術(shù)、淡竹葉、茺蔚子、黃芩、黃連、生黃芪各10 g，大黃6 g，防風(fēng)5 g，桔梗、生甘草各3 g)治療翼狀胬肉術(shù)后患者，隨訪6～12個(gè)月，上皮修復(fù)時(shí)間、充血消退時(shí)間及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于未服用中藥組。劉淑艷[13]以蟬花散(蟬蛻20 g、菊花15 g、谷精草10 g、炒蒺藜10 g、防風(fēng)10 g、炒決明子10 g、密蒙花8 g、羌活10 g、黃芩10 g、蔓荊子10 g、梔子8 g、甘草8 g、川芎8 g、木賊8 g、荊芥穗10 g)治療38例(42只眼)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后患者，再次復(fù)發(fā)率為7.14%，對(duì)照組36例(40只眼)未服用中藥，再次復(fù)發(fā)率為22.5%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。朱劍等[14]介紹了在翼狀胬肉術(shù)后采用中藥熏蒸的治療方法，將熟地黃20 g，柴胡、澤瀉、細(xì)辛、川芎、玄明粉各12 g，黃芩、當(dāng)歸、黃柏各15 g，薄荷、紅花、枸杞子、黃連、菊花、防風(fēng)、青皮、丹皮各8 g，研磨成末，并制備成熏蒸包，通過中藥熏蒸機(jī)蒸騰藥液，20 min/次，2次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。發(fā)現(xiàn)治療后淚膜穩(wěn)定性優(yōu)于術(shù)前，角膜上皮愈合時(shí)間、不適癥狀消退時(shí)間、結(jié)膜充血及水腫消退時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于未熏蒸組。

3 青光眼

青光眼屬中醫(yī)“五風(fēng)內(nèi)障”“雷頭風(fēng)”等病范疇?！赌拷?jīng)大成·五風(fēng)變》對(duì)本病的病機(jī)解釋為“此癥乃風(fēng)、火、瘀，疾烈交攻，頭目痛急，金井先散，然后神水隨某臟而現(xiàn)某色?！鼻喙庋刍颊哐劬植看嬖诙喾N病理改變，如眼血液動(dòng)力學(xué)障礙、房水循環(huán)受阻、血液流變性異常、血管緊張素增高、視盤(視神經(jīng)乳頭)缺血缺氧等[15-20]。青光眼患者手術(shù)后多存在氣虛血瘀，彭清華教授主張采用益氣養(yǎng)陰、活血利水的方法，用補(bǔ)陽還五湯加減治療青光眼術(shù)后患者[1]，能促進(jìn)組織的修復(fù)，減少手術(shù)后瘢痕的形成，維持其正常的濾過功能，從而提高患者的視功能[21-22]。

4 白內(nèi)障

目前白內(nèi)障的治療多為手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)(Phaco+IOL)是最常見的手術(shù)方式，有些患者在術(shù)后可發(fā)生前房炎癥、干眼等術(shù)后并發(fā)癥。黃光林等采用除風(fēng)益損湯加減治療，可減輕白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)[23]。

自2004年起，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在除風(fēng)益損湯的基礎(chǔ)上加減用藥，制成祛風(fēng)活血丸，具有祛風(fēng)清熱、養(yǎng)血活血之功效。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科按現(xiàn)代制劑工藝制成丸劑，規(guī)格為每瓶120 g，口服，3次/日，10 g/次。陳艷芳等[24]對(duì)Phaco+IOL術(shù)后90例患者(90只眼)前房炎性反應(yīng)及修復(fù)術(shù)后淚膜功能的臨床療效進(jìn)行了觀察，常規(guī)治療+祛風(fēng)活血丸組總有效率為93.33%，常規(guī)治療+消炎痛組總有效率為83.33%，常規(guī)治療組總有效率為60.00%，說明祛風(fēng)活血丸對(duì)白內(nèi)障術(shù)后前房炎性反應(yīng)有較好的治療作用[25-26]。

5 眼底病

5.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

本病是在糖尿病的基礎(chǔ)上引起的，糖尿病在中醫(yī)學(xué)稱為“消渴”，故可將本病稱為“消渴目病”。陰傷、燥熱、血瘀是消渴目病的主要中醫(yī)病機(jī)，病久傷陰，或素體陰虧，虛火內(nèi)生，火性炎上，擾于目竅，灼傷血絡(luò)，血溢目?jī)?nèi)；陰血虧虛，氣無所化，陰虛日久，氣亦不足，氣陰兩虧，目失所養(yǎng)而視物模糊，氣不帥血，可致血瘀，目中血絡(luò)不暢，可致血不循常道；飲食不節(jié)，脾胃損傷，或情志傷肝，肝郁犯脾，脾虛則運(yùn)化失司，而使目失所養(yǎng)，亦可痰濕內(nèi)生而上泛清竅，還可脾不統(tǒng)血而致血溢目?jī)?nèi)。本病灼傷目中血絡(luò)，以眼底出血為主，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，眼科多采取玻璃體切除術(shù)治療本病。

韓夢(mèng)雨[27]對(duì)中藥三七在糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除圍手術(shù)期的療效進(jìn)行了研究，治療組14例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者早晚各4.5 g三七粉沖服，對(duì)照組15例除不口服三七粉外與治療組無治療差異，口服2周后分別對(duì)兩組患者行玻璃體切除術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月。發(fā)現(xiàn)在術(shù)前(治療組口服三七粉2周后)治療組患者玻璃體積血吸收總有效率為50%，對(duì)照組為13.3%；在術(shù)中治療組出血率為0，對(duì)照組出血率為20.0%；術(shù)后三七組并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.0%。說明中藥三七在糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均有較好的作用。王雁等[28]將70例增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合口服元芪祛瘀方(黃芪15 g、女貞子18 g、玄參12 g、三七粉6 g、丹參15 g、川芎9 g、益母草30 g、槐花12 g、石菖蒲12 g)治療，對(duì)照組單純采用玻璃體切除術(shù)。與對(duì)照組比較，治療術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后5個(gè)月觀察組眼底視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤的數(shù)量減少、視網(wǎng)膜出血及滲出情況改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

謝立科等[29]回顧性分析了25例(29只眼)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，在玻璃體切除術(shù)后均口服清熱涼血、活血利水中藥，主要藥物有：山梔子10 g、黃芩10 g、生地20 g、大薊10 g、小薊10 g、白茅根15 g、田三七粉6 g(沖兌)、車前子15 g、益母草12 g、防風(fēng)10 g。兩周內(nèi)無新鮮出血者，去大薊10 g、小薊10 g，加當(dāng)歸12 g、丹參15 g。隨訪5～20個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后聯(lián)合中藥治療有利于減少出血和水腫，促進(jìn)出血吸收。

對(duì)于玻璃體切除術(shù)后并發(fā)玻璃體積血的患者，王玉等[30]通過研究發(fā)現(xiàn)以卵磷脂絡(luò)合碘聯(lián)合益氣養(yǎng)陰活血方(生黃芪30 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、益母草10 g、玄參10 g、蒼術(shù)10 g、葛根10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、山藥10 g、木香6 g)治療，隨訪觀察6月，在促進(jìn)積血吸收及視力恢復(fù)方面，均優(yōu)于單純使用卵磷脂絡(luò)合碘患者。

5.2 視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離屬中醫(yī)“暴盲”范疇。彭清華等[1]認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離手術(shù)術(shù)后的綜合病機(jī)為氣陰虧虛、血瘀水停，故以益氣養(yǎng)陰、活血利水為原則，在補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上加減治療，對(duì)提高視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后患者的視功能有明顯的臨床療效[31-35]。

6 眼外傷

眼外傷的輕重及預(yù)后的好壞與致傷因素、部位、程度等因素密切相關(guān)，可分為“異物入目”“撞擊傷目”“真睛破損”等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在術(shù)后以除風(fēng)益損湯加減或歸芍紅花散加減治療；如眼內(nèi)進(jìn)入異物、感染嚴(yán)重的患者，則常用除風(fēng)益損湯合五味消毒飲加減治療；如術(shù)后出現(xiàn)前房積血、玻璃體積血等，應(yīng)以涼血活血止血為主，常用蒲田四物湯加減治療。

7 總結(jié)

中醫(yī)眼科中有關(guān)手術(shù)治療的記載最早可追溯到東漢末年的名醫(yī)華佗[36]，《審視瑤函》中說：“鉤割針烙之法，肇自華佗?！敝嗅t(yī)眼科學(xué)圍手術(shù)期治療自宋代開始，在白內(nèi)障術(shù)前，《太平圣惠方》卷三十二“開內(nèi)障論”中已有明確要求，如說：“患人或冷或熱、或?qū)嵒蛱?，若熱多者先宜服寒藥，令熱毒消除，然后開之，不爾恐氣開吐逆；若有風(fēng)虛者，先宜祛風(fēng)鎮(zhèn)心之藥，候四體平和，方始下針，不爾暈悶驚悸，切在臨時(shí)消息，隨其虛實(shí)所宜也?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗吠庹涎鄄≈杏?個(gè)病癥采用術(shù)前用藥，對(duì)減少術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥有著積極意義。中醫(yī)眼科學(xué)中對(duì)圍手術(shù)期的術(shù)后用藥更為重視，應(yīng)用也更為廣泛。本文對(duì)一些常見眼科疾病術(shù)后的中醫(yī)藥干預(yù)措施進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)眼科疾病術(shù)后配合中醫(yī)藥辨證施治，則有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，使中醫(yī)藥發(fā)揮更大的作用。