Oculus眼表綜合分析儀在復發(fā)性翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后眼表功能評價中的應用△

翁銘 張云 楊衛(wèi)華

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，表現為鼻側瞼裂區(qū)球結膜纖維血管組織增生及侵犯角膜組織?；颊叱Ｗ杂X眼干、眼澀和視力下降，治療以手術切除為主，但部分患者存在復發(fā)的可能。有研究證實，眼表功能與翼狀胬肉生長之間是相互影響的[1-2]。目前，關于翼狀胬肉手術對術眼淚膜穩(wěn)定性的影響尚無定論，這可能與手術方法、藥物損傷、隨訪時間及個體差異等因素有關[1,3-4]。Oculus眼表綜合分析儀是目前最先進的非侵入性干眼診斷設備，避免了傳統干眼診斷中主觀因素及局部刺激對診斷結果的影響，能夠直觀地評價眼表狀況，是一種無接觸、無創(chuàng)、可重復強，并能客觀反映眼表病情的檢查手段[5-9]。本研究旨在應用Oculus眼表綜合分析儀，評估復發(fā)性翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后眼表功能的變化，并探討眼表恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性臨床研究。分析2016年9月到2019年5月在無錫市第三人民醫(yī)院及湖州市第一人民醫(yī)院就診的復發(fā)性翼狀胬肉患者28例28眼，其中左眼17眼，右眼11眼，年齡為43～60 (51.27±8.38)歲。所有患者既往均行1次翼狀胬肉切除手術，術式不詳，復發(fā)時間為術后1～9(5.31±3.75)a。納入標準：(1)確診為復發(fā)性翼狀胬肉，既往受檢眼僅行翼狀胬肉手術，未接受過其他眼部手術；(2)處于活動期(組織充血肥厚、可見粗大血管，頭部隆起、頸部寬大)且侵入角膜緣≥2 mm；(3)所有患眼通過常規(guī)裂隙燈檢查排除了瞼板腺功能障礙、角膜病、瞼內翻、結膜炎、眼外傷等眼部疾病，并排除糖尿病、干燥綜合征等全身疾病者。

1.2 檢查方法再次手術前后患眼均行Oculus眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M；德國)檢查。將設備對焦中心對準角膜頂點，在自然生理條件下囑咐患者瞬目3次以后開始自動記錄非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive tear break-up time,NITBUT)、非侵入性淚河高度(noninvasive lower tear meniscus height,NILTMH)。NITBUT包括非侵入性首次淚膜破裂時間(noninvasive first tear break-up time,NITBUTf)、非侵入性淚膜平均破裂時間(noninvasive average tear break-up time,NITBUTavg)。NILTMH指通過系統內自置的測量工具測得的瞳孔中央正下方的淚河高度。每例患者經同一位眼科醫(yī)師檢查3次，并記錄術前及術后14 d、1個月、3個月、6個月的NITBUTf、NITBUTavg及NILTMH；將結果排序后取中間值為最終結果。所有測量前1 h內均未行滴眼液等局部治療。

1.3 手術方法所有患眼均采用翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。術眼在開瞼器開瞼后予結膜表面麻醉(愛爾凱因滴眼液，Alcon公司)，后予以結膜下局部浸潤麻醉(20 g·L-1利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因等體積配伍)；手術從胬肉頸部開始剝離并去除胬肉組織，清除球結膜變性組織及胬肉增生組織，并盡量使角膜面變得平整。取顳上方帶角膜緣干細胞的結膜移植片，近角膜緣的一側置于角鞏膜緣，鋪平后用10-0尼龍線縫合固定于淺層鞏膜面，取材處不縫合。手術由同一術者完成。所有術后用藥種類、次數、時間均相同，術后常規(guī)予以抗生素滴眼液及皮質類固醇滴眼液、人工淚液等滴眼，術后7～10 d拆除結膜縫線。

2 結果

2.1 手術前后NITBUTf變化情況所有患眼術前NITBUTf為3～9(5.25±1.84)s，術后14 d、1個月、3個月、6個月分別為(5.60±1.73)s、(7.86±1.82)s、(8.79±2.60)s、(10.03±2.43)s，差異有統計學意義(F=32.08,P<0.05)。各時間點兩兩相比，除術后14 d與術前、術后3個月與術后1個月差異無統計學意義(均為P>0.05)外,其余各時間點兩兩相比，差異均有統計學意義(均為P<0.05)。

2.2 手術前后NITBUTavg變化情況術前NITBUTavg為(9.36±1.42)s，術后14 d、1個月、3個月及6個月NITBUTavg分別為(9.00±2.04)s、(10.10±2.04)s、(12.04±2.40)s、(13.18±2.33)s，術后呈升高趨勢，差異有統計學意義(F=21.12，P<0.05)。術后6個月、術后3個月NITBUTavg分別與術前及術后14 d、1個月相比，差異均有統計學意義(均為P<0.05)；其余時間點兩兩相比，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

2.3 手術前后NILTMH變化情況術前NILTMH為(0.25±0.06)mm，術后14 d、1個月、3個月及6個月分別為(0.30±0.07)mm、(0.28±0.07)mm、(0.31±0.08)mm、(0.31±0.08)mm，差異有統計學意義(F=3.80，P<0.05)。術后3個月、術后6個月NILTMH與術前相比，差異均有統計學意義(均為P<0.05)；其余時間點間兩兩相比，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

3 討論

翼狀胬肉是一種異常增生的血管樣組織，胬肉組織可以促進結膜鱗狀上皮化生，杯狀細胞密度增加，影響淚膜表面的穩(wěn)定性，導致眼表功能改變。傳統的檢測淚膜功能的方法為：角膜熒光素染色測量BUT及Schirmer Ⅰ試驗，但都存在一定弊端，主觀因素對檢查結果影響較大。從Oculus眼表綜合分析儀的顯示屏上觀察到的正常淚膜通常為規(guī)則圓環(huán)，隨時間延長，淚膜逐漸變薄，圓環(huán)變彎曲，進一步發(fā)生淚膜破裂及圓環(huán)破裂。傳統角膜熒光素染色只能記錄NITBUTf，而Oculus非侵入性眼表綜合分析儀不僅可以記錄NITBUTf，還能記錄NITBUTavg。此外，Oculus非侵入性眼表綜合分析儀還可以通過對淚液的分析得出淚河高度，觀察淚河連續(xù)狀態(tài)，評估淚液分泌量等，甚至可以觀測到顆粒流動速度的快慢；但也存在設備價格昂貴，對操作技師要求較高的不足。

BUT是評估淚膜穩(wěn)定性的重要指標，BUT小于10 s提示淚膜不穩(wěn)定。目前普遍認為，NITBUT與傳統方法下的BUT有較好的一致性[10-11]。本研究中，Oculus眼表綜合分析儀檢測結果顯示，手術前術眼NITBUTf與NITBUTavg分別為(5.25±1.84)s、(9.36±1.42)s，均提示淚膜穩(wěn)定性可能存在缺陷。有研究顯示，原發(fā)性翼狀胬肉患者活動期與靜止期患眼BUT分別為(8.79±1.97)s 與(5.05±2.14)s，線性回歸分析顯示，BUT與翼狀胬肉活動性存在明顯正相關[12]。Ozsutcu等[13]研究顯示，翼狀胬肉患眼BUT明顯縮短，也認為翼狀胬肉可以破壞眼表穩(wěn)定性，但眼表異常與翼狀胬肉之間的具體發(fā)病機制尚不明確。本研究中我們測量NITBUTf與NITBUTavg較相關研究偏短，這可能主要與病例的選擇不同有關。

本研究術前患眼NITBUTf為(5.25±1.84)s，術后14 d、1個月、3個月、6個月分別為(5.60±1.73)s、(7.86±1.82)s、(8.79±2.60)s、(10.03±2.43)s，術后14 d時NITBUTf較術前稍有增加，但差異無統計學意義(t=0.63,P>0.05)，這可能更多地是與結膜縫線的刺激、藥物使用有關。李斌等[14]也認為，翼狀胬肉術中采用連續(xù)鎖邊縫合對患者術后刺激較輕。在術后6個月隨訪觀察中，我們發(fā)現，NITBUTf測量值呈增加趨勢，且術后1個月內增加最為明顯。Wang等[15]通過對翼狀胬肉術后BUT、Schirmer Ⅰ試驗及黏蛋白成分進行分析，認為翼狀胬肉術后4周眼表淚膜功能趨于穩(wěn)定。同時，明國英等[16]研究認為，翼狀胬肉可以破壞眼表淚膜穩(wěn)定性，翼狀胬肉手術可以有效重建眼表功能，并于術后1個月時處于穩(wěn)定狀態(tài)，這可能與翼狀胬肉術后1個月內結膜杯狀細胞密度增加最為明顯有關[1]。同時，也有研究顯示，淚膜功能在翼狀胬肉手術后3個月趨于穩(wěn)定[17]。隨訪過程中我們發(fā)現，術后6個月較術后3個月NITBUTf增加也較明顯(P<0.05)，因此我們認為，復發(fā)性翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后眼表功能恢復較慢，術后6個月內均有可能恢復。

本研究我們還發(fā)現，被檢眼NITBUTavg均不同程度高于同時間點的NITBUTf，這與呂菊玲等[18]研究結果一致。NITBUTf代表的是淚膜首次發(fā)生破裂的平均時間，而NITBUTavg代表的是兩次眨眼間各個不同區(qū)域淚膜發(fā)生破裂的平均時間，因此，NITBUTf明顯短于NITBUTavg。本研究中，NITBUTavg在術后14 d時較術前稍有降低，這可能與手術創(chuàng)傷有一定關系。術后1個月時NITBUTavg較術前明顯增加(P<0.05)，可能原因是手術切除了病變組織，去除了破壞淚膜穩(wěn)定性的因素，促進了眼表的重建。術后1個月、3個月、6個月NITBUTavg分別為(10.10±2.04)s、(12.04±2.40)s、(13.18±2.33)s，隨著術后時間延長，NITBUTavg呈增加趨勢，說明NITBUTavg可能在復發(fā)性翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療后6個月仍處于修復狀態(tài)。

Oculus眼表綜合分析儀可進行NILTMH測定，評估淚河的連續(xù)狀態(tài)和淚液分泌量，結果更客觀、直接和準確[8,19]。淚河高度可以在一定程度上反映淚液分泌的量[9]。翼狀胬肉患眼BUT明顯縮短，而Schirmer Ⅰ試驗結果無明顯改變，有研究者認為這可能是由于翼狀胬肉導致眼表黏蛋白發(fā)生改變，而未改變淚液分泌量引起的[13]。本研究結果顯示,NILTMH術前為(0.25±0.06)mm，稍高于Oculus Keratograph 5M定義干眼的臨界值(0.20 mm)，因此，可以認為翼狀胬肉對淚液分泌量影響較小。術后14 d、1個月、3個月、6個月NILTMH均較術前增加(F=3.80，P<0.05)，尤其，術后3個月、6個月NILTMH均較術前顯著增加，差異均有統計學意義(均為P<0.05)。因此，我們推測切除翼狀胬肉病變組織可以有效地改善淚河形態(tài)。但實際上影響NILTMH測量值準確性的因素眾多，如瞬目后測量時間點，一天內不同時間點等[20-21]，該結論有待進一步驗證。

本研究采用Oculus眼表綜合分析儀檢測結果顯示，在復發(fā)性翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后，患眼眼表功能恢復較為緩慢，術后6個月內均處于恢復期。Oculus眼表綜合分析儀能有效監(jiān)測翼狀胬肉手術前后眼表淚膜穩(wěn)定性，可以作為評估翼狀胬肉術后淚液功能的有效方法。本研究亦存在一定的局限性，如檢查過程中被檢者配合程度未做統計，淚河高度測量中未做到恒溫、同時間點等條件控制，樣本量也需進一步增加。