急性A型主動(dòng)脈夾層合并器官灌注不良的治療進(jìn)展

林 曦綜述，張衛(wèi)達(dá)審校

0 引 言

急性A型主動(dòng)脈夾層(atute type A aortic dissection，AAAD)是急性致死性疾病，是高血壓或其他因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜突然破裂，血液沖入內(nèi)膜與外膜之間，撕裂主動(dòng)脈中層形成假腔，累及胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，病情十分兇險(xiǎn)，2 d內(nèi)死亡率達(dá)50%，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。灌注不良綜合征(malperfusion syndrome，MPS)是一種嚴(yán)重的主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥, 是由于主動(dòng)脈夾層撕裂后，假腔壓迫真腔以及撕裂的內(nèi)膜片堵塞引起主動(dòng)脈分支血管狹窄導(dǎo)致器官缺血，進(jìn)而引發(fā)器官功能障礙。據(jù)報(bào)道在接受手術(shù)的AAAD患者中，20%～40%術(shù)前合并MPS[2]，手術(shù)死亡率高達(dá)29%～89%[3-4]。經(jīng)多因素分析得出，肢體灌注不良、冠狀動(dòng)脈灌注不良、弓部分支累及、術(shù)前昏迷狀態(tài)、脊髓灌注不良、降主動(dòng)脈破口是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AAAD應(yīng)分為兩個(gè)亞型：無(wú)灌注不良型和有灌注不良型，兩者預(yù)后有巨大差異。鑒于合并器官灌注不良對(duì)臨床預(yù)后的嚴(yán)重影響，最佳的手術(shù)治療策略以及器官保護(hù)技術(shù)一直是研究焦點(diǎn)，以期改善患者預(yù)后，提高術(shù)后生存率。本文從不同灌注不良器官的角度，對(duì)近年來(lái)的研究治療進(jìn)展作一綜述。

1 腦灌注不良

AAAD常累及主動(dòng)脈弓部分支，據(jù)報(bào)道發(fā)生率在5%～46%左右，可導(dǎo)致腦灌注不良及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，合并急性腦梗塞的AAAD手術(shù)死亡率可高達(dá)31%[3,5-6]。Geirsson等[3]報(bào)道中，腦灌注不良在A型夾層患者中的發(fā)生率為7.2%，是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。在過(guò)去，對(duì)于術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙的AAAD患者，通常建議推遲行主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)。Fukuda等[7]報(bào)道了4例術(shù)前合并腦梗塞、腦水腫的A型主動(dòng)脈夾層患者予以延期手術(shù)，其中3例分別在發(fā)病后18～41d行主動(dòng)脈手術(shù)獲得成功，術(shù)后無(wú)腦部并發(fā)癥，1例于等待手術(shù)期間發(fā)生腦疝死亡。對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)昏迷的AAAD患者，考慮手術(shù)效果差，術(shù)后預(yù)后不良。孫立忠等[8]不建議再實(shí)施外科手術(shù)治療。但國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者也認(rèn)為，推遲手術(shù)對(duì)改善患者生存率無(wú)意義，只是降低了手術(shù)死亡率。近年來(lái)，多數(shù)血管中心對(duì)AAAD合并腦血管意外或昏迷患者采用早期手術(shù)治療策略進(jìn)行了積極的探索研究，多數(shù)研究結(jié)果良好，推薦早期手術(shù)干預(yù)策略。Marco等[9]報(bào)道了5例術(shù)前昏迷的AAAD患者在發(fā)病9 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，未觀察到手術(shù)死亡、術(shù)后腦出血、新發(fā)腦梗死或嚴(yán)重的腦水腫。Estrera等[10]報(bào)道了14例合并腦卒中的AAAD患者，其中11例在發(fā)病10 h內(nèi)接受了夾層手術(shù)治療，手術(shù)均獲得成功，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較術(shù)前改善。而發(fā)病10h以上才接受手術(shù)的患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)任何改變。因此認(rèn)為術(shù)前發(fā)生非出血性腦卒中時(shí)，行AAAD手術(shù)是安全的，術(shù)后無(wú)腦出血并發(fā)癥，且有利于積極改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。國(guó)內(nèi)有研究回顧分析了255例AAAD患者資料，基于患者主動(dòng)脈CTA結(jié)果預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)功能缺損(temporary neurologic deficit，TND)和永久性神經(jīng)功能缺損(permanent neurologic deficit，PND)的情況，確定了AAAD術(shù)后發(fā)生TND和PND基于CTA結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是：頸總動(dòng)脈夾層、單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯影減弱和主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)膜破口，結(jié)論認(rèn)為術(shù)前主動(dòng)脈CTA可預(yù)測(cè)患者TND和PND的發(fā)生[11]。Tsukube等[12]總結(jié)了10年期間241例AAAD手術(shù)治療效果，術(shù)前伴有昏迷的有30例，其中24例行急診手術(shù)治療，Glasgow平均得分為6.5±2.4)分，腦保護(hù)技術(shù)采用了深低溫停循環(huán)+順行性腦灌注，結(jié)果顯示：急診手術(shù)組住院死亡率為12.5%，術(shù)后30 d內(nèi)意識(shí)完全恢復(fù)率為79%，術(shù)后10年生存率為48.2%。對(duì)于伴有昏迷的AAAD患者行急診手術(shù)的短期和長(zhǎng)期療效均令人滿意，昏迷并非AAAD患者的手術(shù)禁忌。

2 冠狀動(dòng)脈灌注不良

冠狀動(dòng)脈灌注不良在AAAD患者中的發(fā)生率為5.7%～11.3%，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后死亡率高達(dá)20%～35%[13-15]。冠狀動(dòng)脈灌注不良在術(shù)前診斷較為困難，原因有：急診患者術(shù)前CTA評(píng)估不全面，難以同時(shí)覆蓋冠狀動(dòng)脈檢查；急診冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)太大、增加出血風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展受限；普通ECG特異性不強(qiáng)(僅能顯示有心肌缺血的心電圖征象，包括新的st段抬高超過(guò)0.1mV和Q波等)，大部分患者均為術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈受夾層累及，甚至心臟復(fù)跳不良時(shí)才發(fā)現(xiàn)，因此針對(duì)此類患者的手術(shù)策略無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究報(bào)道了一組36例AAAD患者，術(shù)前均未行冠狀動(dòng)脈造影，通過(guò)心電圖、心臟超聲確診合并冠狀動(dòng)脈灌注不良，行急診手術(shù)后住院死亡率是14%，高于無(wú)冠狀動(dòng)脈灌注不良患者(8%)，死因分別為低心排、心力衰竭和膿毒血癥[14]。心電圖提示的Q波位置和心臟超聲顯示的室壁運(yùn)動(dòng)異常位置是一致的，顯示在無(wú)冠狀動(dòng)脈造影的情況下，心電圖和心臟超聲在評(píng)價(jià)心肌灌注不良時(shí)仍然具有重要意義。Neri等[15]將冠狀動(dòng)脈灌注不良按照解剖特點(diǎn)和手術(shù)處理方式進(jìn)行了分型：A型(主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口)，B型(夾層累及冠狀動(dòng)脈主干)，C型(冠狀動(dòng)脈開(kāi)口套狀完全撕裂)。建議根據(jù)分型選擇不同的手術(shù)方式，原則是盡快通過(guò)手術(shù)積極恢復(fù)患者心肌血供。其中須特別處理的是B型：冠狀動(dòng)脈主干或分支夾層累及，造成局部心肌血腫。手術(shù)須完全閉合冠狀動(dòng)脈夾層，如單純行搭橋手術(shù)，冠狀動(dòng)脈夾層病變部位仍會(huì)導(dǎo)致心肌血腫加重，嚴(yán)重影響心功能恢復(fù)。該研究中，一共211例AAAD患者手術(shù)，其中24例合并冠狀動(dòng)脈灌注不良(發(fā)生率11.3%)，手術(shù)死亡率為20%(5/24)，3例死因術(shù)中無(wú)法停機(jī)，2例術(shù)后死于嚴(yán)重低心排綜合征[16]。Kreibich等[16]采用Neri分型指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，對(duì)76例AAAD合并冠狀動(dòng)脈灌注不良患者實(shí)施了一期手術(shù)治療，其中A、B型患者采用冠狀動(dòng)脈開(kāi)口應(yīng)用帶墊片縫線閉合夾層進(jìn)行修復(fù)，C型患者則全部行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)。冠狀動(dòng)脈灌注不良組的手術(shù)死亡率為24%，但患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期生存率與無(wú)冠狀動(dòng)脈灌注不良組對(duì)比無(wú)顯著差異(P=0.645)，顯示此類患者一期手術(shù)療效可接受。相對(duì)于一期手術(shù)治療策略，Uchida等[17]則表達(dá)了介入優(yōu)先策略的重要性。他們針對(duì)AAAD合并冠狀動(dòng)脈病變患者，首先急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)，同時(shí)準(zhǔn)備好外科手術(shù)室。經(jīng)介入治療恢復(fù)受累冠狀動(dòng)脈灌注、心功能改善后的患者立即轉(zhuǎn)至外科手術(shù)室進(jìn)行主動(dòng)脈夾層修復(fù)手術(shù)(如有雜交手術(shù)室是最佳選擇)。如介入術(shù)后患者心功能仍未恢復(fù)，則繼續(xù)實(shí)施體外膜肺氧合支持，延遲主動(dòng)脈夾層手術(shù)。對(duì)于存在左冠狀動(dòng)脈灌注不良的患者，術(shù)前必須立即行PCI。術(shù)前PCI雖然可能會(huì)延遲主動(dòng)脈夾層手術(shù)，并增加心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)，但是在維持心功能方面的益處超過(guò)了心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)。王顯悅等[18]對(duì)確診或懷疑有冠狀動(dòng)脈灌注不良病例，采用經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注心臟停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；應(yīng)用“三明治”法于升主動(dòng)脈竇管交界處嚴(yán)密閉合主動(dòng)脈夾層，消除主動(dòng)脈根部血腫的發(fā)生，避免術(shù)后可能造成的冠狀動(dòng)脈壓迫；須要應(yīng)用大隱靜脈行CABG時(shí)，靜脈橋近端吻合口習(xí)慣放置在弓部分支人工血管上，便于充分顯露主動(dòng)脈根部，方便術(shù)后止血。

3 腸系膜灌注不良

腸系膜灌注不良發(fā)生率在6%左右，圍術(shù)期死亡率極高，預(yù)后極其不良，是所有器官灌注不良中預(yù)后最差的一種。因此臨床上對(duì)于AAAD患者術(shù)前出現(xiàn)消化道出血，考慮為相對(duì)手術(shù)禁忌，手術(shù)挑戰(zhàn)巨大。目前AAAD合并腸系膜灌注不良的手術(shù)處理方式有主動(dòng)脈夾層手術(shù)、內(nèi)科介入治療(內(nèi)膜開(kāi)窗、腔內(nèi)隔絕等)以及雜交手術(shù)，在處理時(shí)機(jī)和方案選擇上還存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)主動(dòng)脈夾層的國(guó)際注冊(cè)研究分析了1809例AAAD患者資料，其中腸系膜灌注不良發(fā)生率為3.7%，住院死亡率高達(dá)63.2%(無(wú)腸系膜灌注不良是22.3%)[19]。研究分析患者死亡原因：伴有腸系膜灌注不良的病人更易發(fā)生昏迷、急性腎衰、腦血管意外、肢體缺血等并發(fā)癥，因此接受外科或雜交治療的比例更低(52.9%vs87.9%)。而接受藥物治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)/雜交治療的腸系膜灌注不良患者住院死亡率分別為95.2%、72.7%和41.7%(P<0.001)。研究結(jié)論認(rèn)為，雖然腸系膜灌注不良患者手術(shù)或雜交治療術(shù)后死亡率仍2倍于無(wú)腸系膜灌注不良患者(41.7%vs22.3%)，但與保守治療相比，外科/雜交治療住院死亡率更低(41.7%vs95.2%)，積極的手術(shù)/雜交治療仍然可顯著降低患者死亡率。Orihashi等[20]將腸系膜灌注不良按病理改變分為：夾層假腔壓迫型和分支血管栓塞型。夾層假腔壓迫型須盡早行主動(dòng)脈夾層修復(fù)手術(shù)，以盡快恢復(fù)真腔供血；分支血管栓塞型則優(yōu)先選擇內(nèi)科介入開(kāi)窗或支架植入，以疏通阻塞的腸系膜動(dòng)脈血管。一項(xiàng)薈萃分析從209篇夾層合并灌注不良的文章中篩選出11篇關(guān)于主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)前對(duì)腸系膜灌注不良的處理，顯示介入治療技術(shù)的進(jìn)步可改善手術(shù)預(yù)后[21]。研究結(jié)論認(rèn)為最佳方案是首先行經(jīng)皮介入治療改善腸系膜灌注不良，然后接著行主動(dòng)脈的修復(fù)手術(shù)，直接行主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)的預(yù)后很差。另外，如患者介入治療后仍存在嚴(yán)重的乳酸性酸中毒，則不建議行外科手術(shù)治療，因?yàn)樗劳雎蕩缀踹_(dá)到100%。一篇最新的關(guān)于AAAD合并腸系膜灌注不良的20年隨訪研究中顯示，共602名患者住院全因死亡率為39%，多因素分析顯示死亡危險(xiǎn)因素為急性腦梗、腸壞死、乳酸>6mmol/L[22]。其中82名患者(14%)首先采用了介入治療方法(包括內(nèi)膜開(kāi)窗及支架植入)，經(jīng)介入治療使患者腸缺血改善后，再行主動(dòng)脈夾層修復(fù)手術(shù)，手術(shù)死亡率降至了2.1%，使患者生存率獲得提高。術(shù)后隨訪遠(yuǎn)期生存率與無(wú)灌注不良患者對(duì)比無(wú)顯著性差異。研究結(jié)論支持在開(kāi)放手術(shù)前，優(yōu)先糾正腸系膜動(dòng)脈缺血情況。

4 肢體遠(yuǎn)端灌注不良

肢體遠(yuǎn)端灌注不良發(fā)生率較高為15%～45%，諸多研究均顯示是AAAD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17,23]。肢體灌注不良診斷相對(duì)容易，術(shù)前查體可發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢體皮溫降低、皮膚出現(xiàn)花斑、肢體末梢發(fā)黑等，主動(dòng)脈+雙髂動(dòng)脈CTA可發(fā)現(xiàn)閉塞的動(dòng)脈分支。處理原則是盡快恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)，避免肢體壞死。孫氏手術(shù)做為經(jīng)典術(shù)式，可有效消除主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈近端的夾層破口、打開(kāi)胸降主動(dòng)脈受壓真腔，恢復(fù)遠(yuǎn)端供血。對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)恢復(fù)不理想，可行股動(dòng)脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、主動(dòng)脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、無(wú)名動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，甚至及時(shí)截肢術(shù)。戎天華等[24]報(bào)道了27例AAAD合并下肢缺血病例行孫氏手術(shù)治療，術(shù)后早期死亡率為14.8%，中期隨訪無(wú)主動(dòng)脈相關(guān)死亡，存活患者下肢缺血恢復(fù)率達(dá)90.9%。僅1例患者術(shù)后上下肢血壓差>20 mmHg，二期行股動(dòng)脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，研究顯示了孫氏手術(shù)理想的療效。孫氏手術(shù)是一期手術(shù)策略，也有部分醫(yī)師傾向于先恢復(fù)肢體灌注，再行主動(dòng)脈手術(shù)，可避免對(duì)已出現(xiàn)不可逆灌注損傷的患者行無(wú)效的中央修復(fù)手術(shù)。Uchida等[25]報(bào)道了33例AAAD合并MPS患者采用早期再灌注策略，其中10例下肢灌注不良患者先行肱動(dòng)脈-股動(dòng)脈分流術(shù)，再接受主動(dòng)脈夾層手術(shù)。結(jié)果早期再灌注組手術(shù)死亡率為3.7%，而一期手術(shù)組為18%，顯示了這一策略的優(yōu)勢(shì)。另外，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)中心針對(duì)下肢缺血的病例，已將支架植入或雜交手術(shù)做為首選方案，尤其對(duì)于缺血時(shí)間>8 h的病例[26]。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)外周動(dòng)脈疾病診斷治療指南中對(duì)急性肢體缺血進(jìn)行了分級(jí)治療，對(duì)于下肢任何主髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈病變，腔內(nèi)治療均可做為首選，但外科手術(shù)對(duì)于復(fù)雜、廣泛的病變?nèi)跃哂型扑]價(jià)值[27]。

5 腎灌注不良

腎灌注不良也較為常見(jiàn)，原因多為主動(dòng)脈夾層累及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，造成腎缺血?；颊呓邮苤鲃?dòng)脈夾層手術(shù)后，由于深低溫停循環(huán)打擊、大量輸血、炎性介質(zhì)釋放等因素影響進(jìn)一步加重腎功能損害，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷(acute kidney injury,AKI)幾率較高，發(fā)生率為18%～55%，增加了患者手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。有研究表明，AAAD手術(shù)患者中，發(fā)生AKI患者術(shù)后1年內(nèi)病死率是未發(fā)生AKI患者的2.55倍[30]。但近年來(lái)隨著主動(dòng)脈灌注技術(shù)改進(jìn)、術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提高、床旁連續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)的廣泛應(yīng)用，腎灌注不良對(duì)預(yù)后的影響已逐漸減少。通常單側(cè)腎灌注不良無(wú)影響，在近端破口閉合后，腎灌注可得到明顯改善；一旦出現(xiàn)少尿，肌酐、尿素氮迅速上升，應(yīng)及時(shí)盡早行CRRT治療[31]。Geirsson等[32]報(bào)道了9例AAAD合并腎灌注不良(發(fā)生率12.7%)手術(shù)治療，僅2例術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，且未需要終身透析。Grimm等[33]報(bào)道，腎灌注不良術(shù)后總的痊愈率可達(dá)80%。而且灌注不良組術(shù)后腎功能不全發(fā)生率以及血液透析比率與無(wú)灌注不良組均無(wú)顯著差異(20.0%vs15.5%,P=0.61；20.0%vs15.5%,P=0.61)。王春生等[34]研究分析了術(shù)前合并腎功能不全對(duì)AAAD患者手術(shù)和早期預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，總的住院死亡率為9.4%，術(shù)前中、重度腎小球?yàn)V過(guò)率下降(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)是患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前僅輕度腎功能不全患者預(yù)后良好。

6 脊髓灌注不良

脊髓損傷多見(jiàn)于急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后，術(shù)前少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前發(fā)生率在2.2%左右，癥狀一般表現(xiàn)為發(fā)病后出現(xiàn)截癱或癱倒，下半身感覺(jué)異?；蚵槟綶3]。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈假腔內(nèi)大量血栓形成壓迫真腔時(shí)需要及時(shí)手術(shù)干預(yù)，恢復(fù)脊髓供血可挽救脊髓功能，但合并脊髓灌注不良的AAAD患者手術(shù)預(yù)后較差[35-36]。Sandhu等[36]研究顯示，AAAD合并脊髓損傷患者手術(shù)死亡率高達(dá)50%，脊髓缺血與患者總體死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(危險(xiǎn)比2.9，P<0.001)。針對(duì)主動(dòng)脈夾層引起的截癱，多項(xiàng)研究表明通過(guò)術(shù)中綜合神經(jīng)保護(hù)技術(shù)(持續(xù)腦脊液引流、左鎖骨下動(dòng)脈重建、控制血壓、激素、甘露醇及納洛酮治療)可有效減少截癱的發(fā)生、改善脊髓損傷癥狀[37-40]。Song等[40]對(duì)162例行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的夾層患者實(shí)施了預(yù)防性腦脊液引流，結(jié)果顯示患者術(shù)后無(wú)新發(fā)脊髓損傷，2例術(shù)前合并脊髓缺血患者，1例出院時(shí)完全恢復(fù)，1例為永久性截癱。

7 結(jié) 語(yǔ)

器官灌注不良是一種嚴(yán)重的急性主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥，預(yù)后不良，手術(shù)死亡率極高，是對(duì)外科醫(yī)師的極大挑戰(zhàn)。正確評(píng)估患者的術(shù)前狀況，早期診斷灌注不良的類型和程度，將伴有灌注不良與無(wú)灌注不良病例嚴(yán)格區(qū)別對(duì)待，選擇個(gè)體化手術(shù)策略，盡快恢復(fù)組織器官再灌注，對(duì)改善患者早期預(yù)后至關(guān)重要。目前多數(shù)研究顯示，對(duì)合并灌注不良尤其是多個(gè)器官的病例應(yīng)遵循“再灌注優(yōu)先”策略，先解除器官灌注不良，主動(dòng)脈主要手術(shù)應(yīng)推遲至合適時(shí)機(jī)。但是，早期診斷冠狀動(dòng)脈、腸系膜、脊髓等器官灌注不良仍然是困擾的難題，對(duì)于降低合并器官灌注不良的急性主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)死亡率，使之接近無(wú)灌注不良夾層患者手術(shù)死亡率仍需經(jīng)歷一段漫漫征程。