新型冠狀病毒肺炎患者慢性基礎(chǔ)疾病的治療管理

傅 點(diǎn)，王 玉，李傲梅，趙 欣，姚 瑤，侯 煜，范杰梅，陳 鑫，任 藝，徐曉莉

0 引 言

新型冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種急性感染性疾病，被列入國家傳染病防治法的乙類傳染病，按照甲類傳染病防控措施管理。隨著對該病認(rèn)識的不斷加深，一些相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)和共識已經(jīng)陸續(xù)形成，但針對該疾病仍缺乏有效的治療藥物[1]。在新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱為“新冠肺炎”)疫情期間，具有慢性基礎(chǔ)疾病的患者作為重癥高風(fēng)險(xiǎn)人群，病情更易進(jìn)展，并可能因?yàn)榛A(chǔ)疾病導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥影響預(yù)后。因此，對基礎(chǔ)疾病的有效治療和管理能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于改善患者預(yù)后。

1 慢性基礎(chǔ)疾病對新冠肺炎患者的影響

根據(jù)鐘南山院士團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在調(diào)查的1099例新冠肺炎患者中，中位年齡為47歲，約有23.7%的患者存在至少一種基礎(chǔ)疾病，其中高血壓15.0%、糖尿病7.4%、冠心病2.5%、乙肝2.1%、腦血管疾病1.4%、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)1.1%、腫瘤疾病0.9%、慢性腎疾病0.7%、免疫缺陷性疾病0.2%；而重癥患者中合并基礎(chǔ)疾病比例更高(38.7%)[2]。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會對國內(nèi)超過7萬病例的流行病學(xué)分析中顯示，死亡病例中80%以上為60歲以上的老年人，75%以上合并有基礎(chǔ)疾病，合并基礎(chǔ)疾病的老年男性病死率更高[3]。同樣有研究發(fā)現(xiàn)，有慢性基礎(chǔ)疾病患者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，且更容易進(jìn)展為重癥[4]。

2 高血壓的治療和管理

新冠肺炎患者高血壓的治療焦點(diǎn)主要集中在血管緊張素抑制劑和血管緊張素2受體拮抗劑(angiotensin II type 1 receptor blocker，ARB)兩類藥物的應(yīng)用。新型冠狀病毒為β屬病毒，其可能受體是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)[5]。ACE2是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(rennin-angiotensin-system，RAS)的重要組成部分，應(yīng)用廣泛的ACEI和ARB量類藥物均可對ACE2存在影響。因此，合并高血壓的新型冠狀病毒患者是否需要調(diào)整藥物成為了臨床研究人員關(guān)注的問題。既往的研究發(fā)現(xiàn)，ACEI和ARB類藥物均能夠引起ACE2表達(dá)上升；而ACE2是新型冠狀病毒侵入機(jī)體的途徑[6]。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為，繼續(xù)應(yīng)用ACEI和ARB類藥物可能會導(dǎo)致加速病毒侵入細(xì)胞和傳播。但此項(xiàng)研究中也同樣發(fā)現(xiàn)，ACEI類藥物能夠抑制內(nèi)毒素引起的炎性因子分泌，從而減少肺部的損傷。此外，還有其他研究發(fā)現(xiàn)，ACEI和ARB類藥物能夠降低病毒性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率[7-8]。而在當(dāng)前臨床應(yīng)用中，對于重癥以下的新冠肺炎患者并無刻意調(diào)整或替換上述兩類藥物，同時(shí)也沒有觀察到應(yīng)用上述藥物導(dǎo)致病情變化的現(xiàn)象。

根據(jù)上述研究和目前臨床觀察表明，使用ACEI和ARB類藥物對于新冠肺炎可能具有雙重作用，但上述藥物是得到廣泛臨床驗(yàn)證的一線降壓藥物。較為合理的做法是對于既往應(yīng)用ACEI和ARB類藥物的新冠肺炎患者無需調(diào)整藥物，但建議加強(qiáng)用藥過程中的監(jiān)測和評估；對于需要增加應(yīng)用降壓藥物的新冠肺炎患者，則建議謹(jǐn)慎選用此兩類藥物。

3 糖尿病的治療和管理

糖尿病患者機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降，病毒感染風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病患者感染新型冠狀病毒后，其糖尿病病情可能會進(jìn)一步加重，原因在于ACE2在胰島內(nèi)的表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)，傳染性非典型肺炎病毒可通過該受體破壞胰島，使糖尿病患者病情進(jìn)展加重[9]。理論上，新型冠狀病毒也可通過同樣的途徑和方式影響糖尿病患者，導(dǎo)致感染新冠肺炎的糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。

對于合并糖尿病的新冠肺炎患者，首先必須在其基礎(chǔ)用藥的同時(shí)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，防止因病毒感染導(dǎo)致糖尿病進(jìn)展引起血糖波動進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的感染。在入院前3 d，建議監(jiān)測三餐前后2 h及睡前共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，如血糖平穩(wěn)可視情減少監(jiān)測次數(shù)。血糖管理建立在患者既往用藥基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)血糖明顯波動或新發(fā)糖尿病，首選應(yīng)用胰島素進(jìn)行血糖管理[10]。血糖管理目標(biāo)的設(shè)定方面，對于重型或危重型新冠肺炎患者應(yīng)較為寬松；對于高齡、合并有其他基礎(chǔ)疾病、無法耐受低血糖的患者，可定為一般或?qū)捤?；對于輕型及癥狀較輕的普通型患者，則應(yīng)將血糖管理目標(biāo)定為嚴(yán)格[11]。

此外，新冠肺炎患者因此長時(shí)間處于隔離病房環(huán)境中，且患者常有胸悶、氣短等癥狀，日常活動和運(yùn)動量不可避免地會有所減少，這也會造成血糖相應(yīng)的波動。因此在藥物控制血糖的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整飲食及科學(xué)的進(jìn)行鍛煉活動。

4 呼吸系統(tǒng)疾病的治療和管理

最新研究顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%，而60歲以上人群患病率超過27%[12]。研究表明，由于局部和全身抵抗力的降低以及吸入風(fēng)險(xiǎn)的增加，COPD患者更容易繼發(fā)或合并其他病原體導(dǎo)致的肺部感染[13]。目前多數(shù)研究認(rèn)為，合并COPD不會增加社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的病死率；但合并COPD的患者具有更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)和更高的病情評估等級。在新冠肺炎患者中，老年重型患者合并COPD者近半[14]。故合并COPD的新冠肺炎患者更容易進(jìn)展為重型甚至危重型，原因在于患者的基礎(chǔ)肺功能和儲備肺功能均有不同程度的降低[15]。因此，對于合并COPD的新冠肺炎患者，應(yīng)更加重視以下問題：①氣道管理及氧合的改善：注意加強(qiáng)吸痰、防止誤吸、盡早進(jìn)行高流量吸氧或無創(chuàng)通氣以盡快改善氧合。②預(yù)防及治療合并感染：注意觀察患者體溫變化，檢測降鈣素原等炎性指標(biāo)，如疑有合并感染應(yīng)及時(shí)行抗菌藥物治療；必要時(shí)可視情進(jìn)行痰培養(yǎng)、纖支鏡等檢查以明確。③適當(dāng)前置糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素能夠很好的抑制炎性反應(yīng)，對于合并COPD的新冠肺炎患者，尤其是重型患者，適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用有可能能降低重型向危重型的轉(zhuǎn)化率。

5 終末期腎病患者的治療與管理

終末期腎病(end-stage kidney disease，ESKD)患者常伴有免疫缺陷狀態(tài)，故其感染新冠肺炎的可能性較常人更高。由于絕大多數(shù)隔離病房無法提供常規(guī)的血液透析或腹膜透析條件，故ESKD患者感染新冠病毒后將面臨無法規(guī)律行透析治療的問題。ESKD患者長時(shí)間無法接受透析治療會導(dǎo)致水鈉儲溜、電解質(zhì)紊亂等問題。嚴(yán)重的水鈉儲溜會導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭；同時(shí)高鉀血癥是眾所周知的致死性因素；此外，無法排除體外的大量尿素氮還可以導(dǎo)致氮質(zhì)血癥引起中樞性癥狀。對于合并ESKD新冠肺炎患者的評估應(yīng)充分考慮患者長時(shí)間無法透析造成的水鈉儲溜狀態(tài)對氧合的影響，區(qū)分患者新冠肺炎引起的氧合問題和水鈉儲溜造成肺水腫影響肺換氣導(dǎo)致的氧合不良。因此對于合并ESKD的新冠肺炎患者，最重要的治療手段就在于及時(shí)對其進(jìn)行透析治療。由于無法進(jìn)行常規(guī)手段的透析，應(yīng)用床邊持續(xù)性血液透析(continuous renal replacement therapy，CRRT)進(jìn)行治療是理想的選擇。在透析維持患者一般情況的基礎(chǔ)上對新冠肺炎進(jìn)行相應(yīng)的治療，在治療時(shí)還需要考慮CRRT對應(yīng)用藥物的清除作用，適當(dāng)進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。

6 其他慢性疾病的治療和管理

6.1 前列腺增生良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見疾病，主要癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難等。對于合并有BPH的新冠肺炎患者，需尤其關(guān)注其排尿情況。頻繁排尿會增加患者的活動量，繼而增加其氧耗；且頻繁的離開吸氧裝置無疑會影響疾病改善。因此，對于合并BPH的新冠肺炎患者，應(yīng)積極調(diào)整、應(yīng)用相關(guān)藥物來改善患者的排尿癥狀，必要時(shí)建議留置導(dǎo)尿管，減少患者不必要的活動。

6.2獲得性免疫缺陷綜合征患者獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒感染引起的全身性疾病，其最主要的特點(diǎn)為免疫功能不同程度的缺失。對于AIDS患者，由于其免疫功能的缺失，感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增大。但其常用的治療藥物通常含有抗病毒藥物，這部分藥物又可能對新冠病毒有一定的抑制作用。合并AIDS的新冠肺炎患者最主要的特點(diǎn)就是病程較長，患者由于免疫缺陷，無法形成正常的免疫應(yīng)答，長時(shí)間感染后可能都無法形成相應(yīng)的保護(hù)性抗體。對于此類患者，輸注康復(fù)者血漿可能是一種值得嘗試的治療手段[16]。

合并基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎病情重、病死率高，在針對新冠肺炎進(jìn)行治療的同時(shí)，臨床醫(yī)師也一定要同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)疾病的治療和管理，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的治療方案，改善疾病預(yù)后，提高治愈率。