丘余良運用柴胡桂枝干姜湯治驗三則

趙 康，丘余良

(福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

丘余良為福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導師，從醫(yī)20余載，尤其擅長中西醫(yī)結合治療腎臟病。丘老師在臨床經常運用柴胡桂枝干姜湯治療多種內科疾病，療效顯著，今對其臨床經驗及驗案進行整理。

1 柴胡桂枝干姜湯出處及臨床應用

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”，由柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、炙甘草7味藥組成。該方為小柴胡湯之變法，而與小柴胡湯區(qū)別在于因本證正氣不虛，故去人參；無小柴胡證之喜嘔，故減去半夏，又其性燥以傷津液?；颊呖诳?，故加栝樓根，以其能止渴兼生津液也；柴胡劑量加倍并加桂枝，以主少陽半表半里；心煩者，加牡蠣，并可軟少陽之結。干姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制約干姜的熱性，不引起心煩。諸藥寒溫不一，炙甘草以調和之。

柴胡桂枝干姜湯所針對的病機在古往今來眾多醫(yī)家中爭議頗多，胡希恕[1]認為此方屬“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。劉渡舟[2]提出此方治療“膽熱脾寒”更為恰當。丘老師總結柴胡桂枝干姜湯主要針對少陽樞機不利，脾胃虛寒，寒熱錯雜，氣化失調所設，并在臨床上用于治療下肢水腫、失眠、便秘等病，療效頗佳。

2 驗案舉隅

2.1 水腫

王某某，男，62歲，患者既往3年前因腎病綜合征入住某三甲醫(yī)院行腎穿刺活檢后證實為膜性腎病II期，予培哚普利及激素治療后，水腫消退，多次復查尿常規(guī)提示尿蛋白陰性，但因服用激素出現了“類固醇糖尿病”。既往“高血壓病”病史5年。半個月前因感冒后出現雙下肢浮腫，以“雙下肢浮腫半月”為主訴求診我處，患者雙下肢水腫，按之凹陷難復，雙下肢膚溫較低，自訴夜間睡眠時雙足冰冷麻木，難以轉暖，白天自頸部以上出汗，口微渴，欲飲水，但飲水量不多，自發(fā)病以來，納寐差，心情煩躁，偶有頭暈，胸脅脹滿不適，尿中泡沫較多，尿量約1 000～1 200 mL，大便2日一行，糞質較硬，近期體重增加5 kg，舌紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：尿蛋白2+，ALB：37.5 g/L，24 h尿蛋白定量：1.2 g/24 h，腎功能正常。西醫(yī)診斷：膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫(肝熱脾寒、水飲內結)。因患者激素使用后出現類固醇糖尿病，拒絕使用激素，故以培哚普利聯合柴胡桂枝干姜湯治療。處方：柴胡12 g、黃芩9 g、干姜6 g、桂枝12 g、天花粉12 g、牡蠣(先煎)25 g、茯苓20 g、炙甘草9 g；7劑，水煎服，每日1劑，每次以水1 500 mL先煎牡蠣，煎至1 000 mL后添加余藥，煮至600 mL時撇去藥渣，再煎至3 00 mL，分3次服用。二診：患者服藥后雙下肢浮腫較前消退，仍有輕度浮腫，尿量增加至2 200～2 500 mL，大便調，舌脈同前。守方繼服15劑。三診：患者雙下肢浮腫消退，無心煩、口渴等不適，觀其舌脈，舌淡紅，苔薄白，脈弦微滑，復查尿蛋白微量，24 h尿蛋白定量：0.47 g/24 h。予上方加水陸二仙丹(金櫻子15 g、芡實15 g)以固腎澀精；再進15劑。后多次復查尿常規(guī)提示尿蛋白波動在陰性-微量之間，24 h尿蛋白定量波動至0.17～0.32 g/24 h。

按：患者以“雙下肢浮腫半個月”為主訴就診，證屬中醫(yī)學“水腫”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，認為體內痰飲水濕皆因脾失健運，水液無以輸布所致?！吨T病源候論》言：“水病由腎脾俱虛故也?！北景富颊咭虿∏榉磸投滦臒秤徽?，夜寐欠安，雙下肢浮腫按之凹陷難復，膚溫較低，睡眠時雙足冰冷，觀其舌脈，舌紅苔白膩脈弦滑，是為肝熱脾寒、水飲內結之證，故治以柴胡桂姜湯加減疏肝暖脾、溫化水飲；心煩、胸脅脹滿，系肝失疏泄，氣機阻滯，少陽樞機不利所致，故以柴胡、黃芩，和解少陽；雙下肢水腫、小便不利、膚溫較低，系腎主水，與膀胱相表里，膀胱為津液之府，膀胱不利，則水液內停，脾為土，主制水，且脾主肌肉，腎水內停，脾土衰微，故發(fā)為水腫，且患者年過六旬，腎陽不足，故以干姜配桂枝以散脾之寒，暖不足之腎陽；仲景言“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，故加茯苓以利其小便。三診時，患者浮腫消退，無特殊不適，結合其病情，予加用水陸二仙丹固腎澀精。幾經調治，病情好轉。

2.2 不寐

張某,男，55歲。以“失眠1年余，加重1周”為主訴就診。患者自述1年前遭受打擊后出現入睡困難，心情煩躁，輾轉反側，即使入睡之后，睡眠深度較淺，有輕微聲響便容易驚醒，起床后自覺口中澀苦，白天精神疲憊，昏昏欲睡，心悸不安，食欲不振，口渴欲飲熱茶，小便清長，大便每日1次，便質較硬，曾于多家醫(yī)院檢查未發(fā)現明顯器質性病變，遂以“地西泮”鎮(zhèn)靜催眠，近1年體重減輕約3 kg，1周前上述癥狀加重，口干苦，欲飲水不解，腹脹，小便次數較多，大便每日1次，多在午后排便，便質干結，舌邊紅苔白脈弦細。西醫(yī)診斷：神經官能癥；中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛)。處方：柴胡15 g、黃芩12 g、干姜6 g、桂枝12 g、天花粉20 g、牡蠣(先煎)25 g、龍骨(先煎)25 g、茯神20 g、酸棗仁9 g、柏子仁15 g、炙甘草9 g，7劑，水煎服(龍骨、牡蠣先煎，余煎服法同上例)，每日1劑。囑患者白天多進行戶外活動，午睡時間不可超過30 min，放松心態(tài)。二診患者訴服用上方后癥狀明顯改善，口不渴，遂守上方，減天花粉為12 g，再進15劑。三診時患者訴夜間已能正常入睡，睡眠質量較好，白天精神較佳，食欲大進，無口干、口苦，囑其再服用數日以鞏固療效。

按：該例患者證屬中醫(yī)學“不寐”范疇?！额愖C治裁》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！标枤?，晝行于外，夜行于內，陽過盛不能入陰及陰偏虛不能載陽均可以引起不寐?！端貑枴つ嬲{論》中亦有“胃不和則臥不安”的說法。本案患者因遭受打擊后，情志不暢，氣機阻滯，郁而化火，故而出現口干、口苦等少陽證；熱擾心神，故煩躁、失眠；橫逆犯脾，脾胃虛寒，故出現食欲不振、欲飲熱飲。觀其舌脈，舌邊紅苔白脈弦細，是為肝郁脾虛之證，治以疏肝健脾，鎮(zhèn)心安神。方中柴胡疏肝解郁，配合黃芩以和解少陽；黃芩亦可清上焦之熱，以達清心之功；桂枝、干姜能夠達到溫脾之功；患者因口渴嚴重，故予天花粉加量以生津止渴；較原方相比，加龍骨與牡蠣相配，以達鎮(zhèn)心安神之功；患者病程較長，故適當加用茯神、酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神，且患者大便干結，柏仁亦有潤腸通便之功。失眠患者由于夜間無法保證充足的睡眠，故而白天精神疲乏，容易困倦，倘若白天睡眠時間過長，可導致夜間入睡更加困難，以此形成惡性循環(huán)，故治療失眠時，應叮囑患者白天多進行室外活動，午睡時間不可過長。

2.3 便秘

楊某，男，25歲，以“便秘3月余”為主訴就診。大便黏膩，3～4天1次，每次排便時間約20 min，平素情緒易急躁，時自汗出，口干欲飲溫水而不多，口苦，右上腹部自覺脹悶不適，嘆氣后覺舒，小便清長，納差，寐欠佳，舌質淡紅，舌苔白膩稍厚，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細?；颊咝误w肥胖，BMI：30.28 kg/m2，平素有煙酒不良嗜好史。西醫(yī)診斷：便秘；中醫(yī)診斷：便秘(氣秘)。處方：柴胡15 g、桂枝9 g、干姜6 g、黃芩12 g、天花粉12 g、柏子仁12 g、牡蠣20(先煎)、炙甘草6 g、合歡花12 g。5劑，水煎服(煎服法同前)，每天1劑，并囑其戒煙戒酒，清淡飲食，適量增加體育運動。二診：患者自述服上方1劑后心煩、口干、自汗癥狀消失，3劑后排便無黏滯感，便質軟，服用5劑后納寐可，無口苦、胸脅脹悶，舌淡紅、苔薄白稍膩，舌體胖大，邊有齒痕較淺，脈沉細，守上方再進7劑。三診：患者訴各癥狀均緩解，大便通暢如前，每天清晨1次，便質柔軟，告知患者忌煙酒等不良嗜好，保持良好的生活方式。

按：該例患者證屬中醫(yī)學“便秘”范疇。《醫(yī)學啟源·六氣方治》云：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。”將便秘分為虛實兩端，并主張實秘責物，虛秘責氣。本例患者平素情緒急躁，肝失疏泄，氣機不暢，故脅肋脹滿不適；樞機不利，大腸傳導失司，故大便黏滯不爽；肝氣橫逆犯脾，脾氣不升，津液不得上承，故口干；并無津液缺失，故渴不多飲；結合其舌脈，辨證為便秘之氣秘證，治以疏肝理脾，行氣導滯，且其癥候特點與《傷寒論》第147條文甚是相符，故以本方稍作加減予之。胡希恕先生認為大便正常者服用柴胡桂枝干姜湯可致微溏[1]。方中柴胡除疏肝理氣之外，《神農本草經》尚言其有“推陳致新”之功，并配合黃芩和解少陽；桂枝、干姜溫脾，以使脾氣得升，津液得化；柏仁可加強潤腸通便之功，合歡花配合柴胡以解郁，亦可配合柏仁以安神。患者飲食不節(jié)，起居無常，囑其養(yǎng)成良好的生活方式亦為醫(yī)者本分。

3 結語

丘老師常言《傷寒論》并非專為治“傷寒”所設，講述的乃是醫(yī)理、醫(yī)法，講究舉一反三?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“方者一定之法，法者不定之方也。古人之方，即古人之法寓焉。立一方必有一方之精意存于其中，不求其精意而徒執(zhí)其方，是執(zhí)方而昧法也。”柴胡桂姜湯作為傷寒經方，臨床應用范圍廣，但是只要我們臨床把握好少陽樞機不利、脾胃虛寒、寒熱錯雜、氣化失調的病機，便可應用此方。