名老中醫(yī)張瑞霞應(yīng)用四逆散合五苓散加減治療慢性結(jié)石性膽囊炎醫(yī)案舉隅

高改婭，白艷艷，康 艷，薛敬東

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

慢性結(jié)石性膽囊炎是一種遠(yuǎn)古已知而相當(dāng)普遍的疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在所有慢性膽囊炎中所占比例約為90%～95%[1]。其病因是結(jié)石長(zhǎng)期存在，容易使疾病反復(fù)發(fā)作[2]，導(dǎo)致膽囊病情遷延難愈，甚至膽囊發(fā)生癌變[3-4]。其臨床表現(xiàn)差別較大，既可以出現(xiàn)無(wú)癥狀、反復(fù)發(fā)作的右上腹不適或者腹痛，也可以表現(xiàn)為急性發(fā)作[5]。其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)要素主要包含嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，形體肥胖，合并脂肪肝、2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病，平素缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，不吃早餐，有膽囊結(jié)石家族史等[6-9]。西醫(yī)治療此病主要有藥物(溶石藥物)、手術(shù)(取出石頭、腹腔鏡膽囊切除術(shù))或飲食療法(從源頭上控制石頭的形成)；中醫(yī)講究辨證，根據(jù)其病因病機(jī)，對(duì)不同臨床癥狀的疾病進(jìn)行分型，隨證加減，因此中醫(yī)藥在這方面優(yōu)勢(shì)巨大。張瑞霞主任醫(yī)師為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)、教、研工作60余年，擅長(zhǎng)肝膽脾胃等消化系統(tǒng)疾病的診治。現(xiàn)將張老師用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

慢性結(jié)石性膽囊炎是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，中醫(yī)病名：膽石證，主要?dú)w類為脅痛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)膽石證早有論述，早在《傷寒論》中就有“膽病、膽脹”的記載[10]?！鹅`樞·脹論》就有“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”的記載，首次對(duì)膽脹的主要癥狀進(jìn)行記錄。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽為六腑之一，主貯藏及排泄膽汁，與肝相表里，其病因病機(jī)主要包括肝郁氣滯、濕熱阻滯、膽道阻塞。情志不遂、外邪侵襲或飲食不節(jié)，易出現(xiàn)濕熱之邪壅阻，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，影響肝臟的疏泄，膽腑的通降，使得膽汁無(wú)法正常排泄，蘊(yùn)結(jié)于此，濕熱之邪內(nèi)生，濕邪與熱邪互蒸，日久便煎熬成結(jié)石。本病多由情志、飲食、濕熱、蟲(chóng)積等因素引發(fā)。在疾病發(fā)展變化過(guò)程中易變生濕、痰、熱、瘀、毒等一些病理產(chǎn)物，增進(jìn)了慢性結(jié)石性膽囊炎的產(chǎn)生以及發(fā)展，再加之各種病理產(chǎn)物之間容易彼此轉(zhuǎn)換，互為因果，故張老師認(rèn)為在臨床辨證施治的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)積極利用把握，不可拘泥于一型而診治。

2 四逆散及五苓散方義

醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的四逆散，歷代醫(yī)家用來(lái)治療少陰病四逆證，而用五苓散治療太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，致膀胱氣化不利，遂成太陽(yáng)經(jīng)腑同病的蓄水證或者水逆證。張瑞霞主任醫(yī)師在繼承前人思想的基礎(chǔ)上，充分利用四逆散疏肝利膽，五苓散淡滲利濕功效，在治療慢性結(jié)石性膽囊炎方面取得良好療效。四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草等組成，具有透邪解郁、疏肝理脾之功效。方中柴胡入肝膽經(jīng)，既可以疏肝解郁，又可升清陽(yáng)以使郁熱外透，用為君藥；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱得以透解且不傷陰，為臣藥，佐以枳實(shí)行氣散結(jié)，與柴胡共伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之效，并增強(qiáng)升清降濁之力，與芍藥共伍，能理氣和血，使得氣血調(diào)和；炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥，是為使藥。五苓散中重用澤瀉利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓幫助澤瀉利水滲濕，共為臣藥；白術(shù)健脾燥濕，桂枝一能解表開(kāi)腠理，助肺通條水道，二能溫腎助化氣，茯苓、白術(shù)健脾運(yùn)化水濕，使津液布散，共為佐藥；全方于淡滲利濕中配伍溫陽(yáng)化氣，使水濕之邪從小便而出。

3 驗(yàn)案舉例

患者王某，女，36歲。主訴：反復(fù)右上腹脹痛3年余。患者3年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)右上腹脹痛不適，納差，食后胃脘脹滿不適，厭油膩肉食，未予重視，未行診療。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2年前因與人生氣后出現(xiàn)右上腹脹痛較前加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體：莫菲氏癥(+)，膽囊區(qū)壓痛(+)。查上腹部B超提示結(jié)石性膽囊炎，膽囊積液，遵醫(yī)囑口服消炎利膽片，病情較前未見(jiàn)明顯改善。近1年右上腹脹痛反復(fù)發(fā)作，多次于西醫(yī)醫(yī)院住院治療，均予對(duì)癥治療病情好轉(zhuǎn)出院，出院后間斷口服消炎利膽片、膽寧片等治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善，為求中醫(yī)治療，于2018年1月9月來(lái)張瑞霞主任醫(yī)師門(mén)診就診?；颊咴V右上腹脹痛反復(fù)發(fā)作，拒按，伴后肩背部疼痛，脘腹痞滿不適，惡心厭油膩肉食，時(shí)有反酸、燒心等不適，晨起口干口苦，夜休欠佳，入睡困難，睡后易醒，小便調(diào)，大便偏干，2～3日一行。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。張瑞霞主任醫(yī)師病證結(jié)合，結(jié)合舌脈辨證分析，診斷為脅痛病，辨證濕熱阻滯肝膽，膽道瘀阻，水瘀互結(jié)。治宜疏肝利膽、清熱利濕、活血化瘀。

處方：白芍20 g，柴胡20 g，枳實(shí)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，桂枝15 g，海金砂15 g，金錢(qián)草15 g，桃仁10 g，紅花10 g，大黃6 g，芒硝10 g，甘草6 g，雞內(nèi)金6 g，酸棗仁10 g，浙貝母10 g，烏賊骨10 g。7劑，水煎服，1日2次。

二診：2018年1月17日，患者訴服用上方后，脅肋脹痛、后肩背部疼痛減輕，脘腹痞滿不適，惡心厭油膩肉食，反酸、燒心不著，口干口苦緩解，夜休可，小便調(diào)，大便色黃質(zhì)軟成形日一行。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦滑。張瑞霞主任醫(yī)師將上方去酸棗仁、浙貝母、烏賊骨，余方不變繼服7劑。

三診：2018年2月4日，患者訴服用上方后諸證好轉(zhuǎn)，脅肋脹痛、后肩背部疼痛進(jìn)一步減輕，脘腹痞滿不適緩解，無(wú)明顯惡心厭油膩肉食，口干口苦不著，夜休可，小便調(diào)，大便稀溏，2～3次/日。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦。張瑞霞主任醫(yī)師將上方去大黃6 g，芒硝調(diào)整為6 g，加草決明10 g，余方不變，繼服14劑。

四診：2018年2月20日，患者訴無(wú)明顯特殊不適，納可，夜休可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。予復(fù)查腹部B超：唯膽囊壁毛糙。張瑞霞主任醫(yī)師將上方去大黃、芒硝、海金砂、金錢(qián)草，余同前。囑患者繼服14劑以鞏固療效，注意飲食調(diào)護(hù)，膳食多樣，忌食生冷、油膩、辛辣、刺激食物及烈酒等助濕生熱之品，多吃富含維生素A、維生素C的蔬菜、水果、魚(yú)類、海產(chǎn)品之類的食物，同時(shí)生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育鍛煉，按時(shí)吃早餐，避免發(fā)胖，此外注意調(diào)暢情志。不適隨診。

按：慢性結(jié)石性膽囊炎，病屬中醫(yī)脅痛病范疇，病位在膽，與肝臟密切相關(guān)，肝失疏泄是主要病機(jī)。因肝生理功能主要是主疏泄，分泌膽汁，膽又附于肝，藏泄膽汁，二者協(xié)同，共主疏泄功能，使膽汁得以正常排出。肝氣郁滯，疏泄功能失常，不能正常排泄膽汁，刺激膽囊而成炎癥。加之平素嗜食肥甘厚味之品，損傷脾胃，脾臟運(yùn)化失常，濕自內(nèi)生，郁而化熱，濕熱互蒸，久經(jīng)煎熬而成結(jié)石，結(jié)石阻滯肝膽，長(zhǎng)期存在，反復(fù)刺激致膽汁淤積，囊內(nèi)分泌物增加，引起膽囊積液。張老師抓住肝失疏泄是其主要病機(jī)，認(rèn)為疏肝即是利膽，故以四逆散疏肝利膽，緩急止痛，方中柴胡疏肝解郁，升清陽(yáng)使郁熱外透，芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，使郁熱透解且不傷陰，枳實(shí)瀉熱下氣，與柴胡相配，和解表里，升清陽(yáng)，降陰濁。三者互相配合，緩急舒解平滑肌痙攣，和肝利膽止痛，使結(jié)石松動(dòng)移位，促進(jìn)膽道梗阻解除。在四逆散基礎(chǔ)上，加用金錢(qián)草、海金砂、雞內(nèi)金等以化濕利膽排石，加大黃、芒硝以瀉下通便，同時(shí)利用趨下功能，進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石排出，結(jié)石長(zhǎng)期存在，刺激膽道，故出現(xiàn)炎癥，膽道系統(tǒng)出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙，出現(xiàn)膽囊積液，故以五苓散為基礎(chǔ)方加強(qiáng)利水滲濕之效，導(dǎo)濕熱之邪從小便而出，同時(shí)配以桃仁、紅花等以活血化瘀，改善局部微循環(huán)，減少炎癥水腫以及滲出。患者時(shí)有反酸、燒心，故加浙貝母、烏賊骨制酸，夜休差，予酸棗仁以安神，諸藥合用理氣、活血、利膽、排石，集疏、導(dǎo)、利、通于一體，符合中醫(yī)“六腑以通為用”之旨，而獲桴鼓之效。

4 討論

慢性結(jié)石性膽囊炎是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，雖然手術(shù)治療是首要治療手段，但存在手術(shù)創(chuàng)傷、復(fù)發(fā)率高及術(shù)后容易合并并發(fā)癥等問(wèn)題，而常常為患者所避之不用。然而更多的臨床案例表明中醫(yī)的整體思想以及辨證論治在慢性結(jié)石性膽囊炎治療上，可以有效地改善患者臨床癥狀、體征，減輕患者的病痛、提高患者的生存質(zhì)量，呈現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。