張定華主任醫(yī)師治療高尿酸血癥經(jīng)驗

王 彤，張定華，連 琯，李玉梅，朱文遠(yuǎn)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國居民的飲食結(jié)構(gòu)也趨于多元化和復(fù)雜化，由此產(chǎn)生的代謝性疾病發(fā)病率也逐年上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢。而高尿酸血癥則是典型的代謝性疾病之一，血尿酸升高帶來的后果不只有痛風(fēng)，相關(guān)研究表明，高尿酸血癥已成為繼糖尿病、高血壓、高血脂之后的“第四高”，嚴(yán)重影響著人們的身體健康狀況，除此之外，血尿酸的升高還會影響糖尿病、腎臟疾病、心腦血管系統(tǒng)等疾病的發(fā)生、發(fā)展[1-3]。流行病學(xué)相關(guān)調(diào)查報告，我國高尿酸血癥的發(fā)病人群呈現(xiàn)地域性特征，多集中于高原、沿海地區(qū)，且男性多于女性，城市高于農(nóng)村[4-5]。

尿酸是人體內(nèi)最強大的還原物質(zhì)，它是由體內(nèi)分解的嘌呤化合物和攝入的飲食在肝臟內(nèi)生成，其中大約2/3的尿酸由腎臟排泄出體外，剩余1/3部分則由消化道排泄。尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 μmol/L，當(dāng)體內(nèi)代謝失常，導(dǎo)致尿酸鹽超過該飽和濃度時，會析出沉積在關(guān)節(jié)腔及其他組織臟器，因此2017年最新制定的專家共識對高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)有了新的定義，即：在正常飲食下，不同日兩次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可診斷，不分性別[6]。人體內(nèi)尿酸升高的主要原因有三個方面，排出減少、合成增加和以上二者兼有，及時地進(jìn)行降尿酸治療可以有效預(yù)防痛風(fēng)、糖尿病、腎臟病和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，根據(jù)尿酸升高的不同原因，臨床常用的降尿酸藥物主要分為以下三大類，即：促進(jìn)尿酸排泄類(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成類(別嘌醇和非布司他)、促進(jìn)尿酸溶解類(拉布立酶)，大部分降尿酸藥物都對肝腎功能有不同程度的損害以及引起胃腸道的不適癥狀[7-8]。目前中醫(yī)藥治療高尿酸血癥取得了一些療效，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，部分中藥具有降尿酸、抑制炎癥因子、鎮(zhèn)痛等作用[9]。

張定華，主任醫(yī)師，國家級重點專科學(xué)術(shù)帶頭人，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，糖尿病研究所所長，臨證30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病如糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)等，現(xiàn)將張定華主任治療高尿酸血癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病名

關(guān)于本病的病名，古籍中并沒有明確記載，筆者查閱資料，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病屬于“痹病”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”等范疇。有關(guān)“痹證”最早的論述見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也?！辈Ρ宰C進(jìn)行了簡單的病因分類，即“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。而“歷節(jié)病”首見于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。中醫(yī)“痛風(fēng)”之名始于金元時期。朱丹溪在《丹溪心法》中指出“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也……”，并指出痛風(fēng)之病因為“大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……”，疼痛特點為“其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒”。也有部分醫(yī)家認(rèn)為高尿酸血癥初期不應(yīng)該歸屬于“痹證”或“歷節(jié)病”，因為本病初期患者并沒有明顯的臨床癥狀，只是理化檢查有異常，因此屬于“未病”或者“伏邪”。但張定華主任醫(yī)師認(rèn)為盡管高尿酸血癥初期沒有臨床癥狀，但已經(jīng)形成病理產(chǎn)物，故應(yīng)屬于“血濁”范疇，關(guān)于“血濁”的病名，首見于《靈樞·逆順肥瘦》，云：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”。王新陸教授在《腦血辨證》一書中也重新解釋了“血濁”的概念，他認(rèn)為血濁是各種致病因素導(dǎo)致血液受到影響，從而喪失其循行規(guī)律或失卻其清純狀態(tài)，最終影響到人體生理功能，并擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[10]。而高尿酸血癥則是一種由于體內(nèi)尿酸生成過多、排泄過少導(dǎo)致尿酸鹽沉積在血液，久則可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)腔和其他組織中而引發(fā)的疾病。因此，張定華主任認(rèn)為將高尿酸血癥命名為“血濁”是較為合理的。

2 病因病機

張定華主任認(rèn)為，本病的病因可分為內(nèi)外二因，內(nèi)因多責(zé)之于機體正氣不足，如體質(zhì)素虛、勞逸失當(dāng)；外因則多責(zé)之于感受外邪或飲食失調(diào)。發(fā)病機理為：患者先天稟賦不足，正氣虧虛，脾腎虧虛，而又飲食不節(jié)，復(fù)感風(fēng)、濕、寒、熱等外邪，機體運化失司，升降失職，代謝廢物不能正常排出體外，堆積體內(nèi)釀生濕濁之邪，日久發(fā)而為病。如《濟(jì)生方·痹》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄端貑枴芬灿写苏撌觯骸案嗔恢儯闵箴??！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”《張氏醫(yī)通》認(rèn)為多與個人體質(zhì)有關(guān)：“肥人肢節(jié)病，多是風(fēng)濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏梁厚味?！薄鹅`樞·賊風(fēng)》則認(rèn)為外邪侵襲與本病的發(fā)生關(guān)系密切，指出痰濁與淤血阻滯氣機導(dǎo)致氣血瘀滯不通為發(fā)病關(guān)鍵，即“有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……”?？v觀本病的發(fā)病過程，多因患者先天稟賦不足，平素喜食肥甘厚味，而致脾胃壅滯、運化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，日久聚濕生痰化為瘀毒。濕濁蓄積日久化熱，耗傷氣血，導(dǎo)致脾腎不足，腎主骨生髓，腎精不足，無以壯骨生髓，濡養(yǎng)五臟；脾腎兩虛，水液運行不暢，進(jìn)而影響氣血運行，使氣血瘀阻，痰濕結(jié)聚在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，發(fā)為本病。綜上所述，本病初期多屬邪實，久則屬本虛標(biāo)實，病機為脾腎虧虛、運化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，外邪痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，氣血運行失暢。

3 治療體會

張主任認(rèn)為，本病總屬本虛標(biāo)實之證，因此在臨床治療中，應(yīng)以健脾泄?jié)峄鰹榛痉▌t，且貫穿治療始終，在治療上分為急性期和緩解期，急性期患者血尿酸居高不下，常有關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，因此常使用降尿酸藥物，常用藥物為抑制尿酸生成類，如非布司他，促進(jìn)尿酸排泄類，如苯溴馬隆等；而本病急性期的致病因素以濕邪為主，故短期治療目標(biāo)以除濕通絡(luò)止痛等為原則，長期治療目標(biāo)以預(yù)防并發(fā)癥為主，如痛風(fēng)性腎病、心血管疾病等各類并發(fā)癥。緩解期患者常表現(xiàn)為血尿酸值升高，自覺癥狀較輕甚至沒有自覺癥狀，針對此類患者，張主任認(rèn)為，緩解期多為先天稟賦不足、飲食不節(jié)導(dǎo)致痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，因此治療多從調(diào)理脾腎，補其虛以治本，加以散寒化濕祛瘀等治其標(biāo)，經(jīng)過多年臨床實踐，并不斷充實完善，創(chuàng)立了以薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓、桂枝、川烏、丹參、雞血藤、虎杖、懷牛膝等為主的降尿酸方，方中薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓為君藥，以健運脾胃、排濕泄?jié)?，有利于濕濁之邪的祛除；桂枝、川烏為臣藥，溫通?jīng)脈、散寒止痛以加強君藥散寒祛濕之力；丹參、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，也可通達(dá)周身氣血，以防濕濁之氣久居人體，損傷人體正氣。相關(guān)研究表明高尿酸血癥的發(fā)病與運動、作息規(guī)律、飲食規(guī)律等因素具有正相關(guān)性[11]，因此張定華主任認(rèn)為，患者首先應(yīng)該改變生活方式，囑患者低嘌呤飲食，控制蛋白質(zhì)攝入量；多食新鮮水果蔬菜，忌食海鮮、牛羊肉、動物內(nèi)臟；避免酒精飲料；多飲水、多運動、加速尿酸代謝。其次可以通過中藥足浴療法加速體內(nèi)新陳代謝，促進(jìn)尿酸排泄。因此在臨床治療中，張主任常囑患者將藥渣加入黃酒水煮后進(jìn)行足浴治療，既可達(dá)到溫陽通絡(luò)、散寒祛濕的作用，又可借發(fā)汗作用加速體內(nèi)新陳代謝。

4 病案舉隅

葛某某，男，30歲，2019年2月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿酸升高1年。患者訴1年前飲酒、淋雨后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸為567 μmol/L，血脂：總膽固醇5.34 mmol/L，甘油三酯7.58 mmol/L，診斷為痛風(fēng)，服用非布司他片40 mg po qd，血尿酸可降至400 μmol/L，癥狀緩解不明顯，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。2月16日來我院就診，查測血尿酸593 μmol/L，血脂：總膽固醇5.37 mmol/L，甘油三酯6.32 mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能未見明顯異常。目下癥見：神清，精神可。全身疲乏，身重，四肢關(guān)節(jié)腫痛、酸楚不已，時感雙下肢冰冷，活動受限，大便可，小便多泡沫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。證屬寒濕痹阻型，其病機為風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，不通則痛。治則：祛濕通絡(luò)，散寒止痛。處方：薏苡仁15 g、蒼術(shù)15 g、牛膝20 g、獨活15 g、威靈仙15 g、木瓜20 g、柴胡20 g、黃芩10 g、野菊花20 g、丹參15 g、桃仁15 g、澤瀉15 g、黃芪60 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、杜仲15 g、茵陳15 g、莪術(shù)10 g，水煎服，日1劑，每天2次，飯后30 min溫服，將藥渣加入花椒粒再煎煮15～20 min，待溫度適宜后進(jìn)行足浴療法。囑患者低嘌呤飲食，勿飲酒，多飲水，適量運動。

二診(2019年2月23日)：服上藥7劑后，疲乏、身重好轉(zhuǎn)明顯，腫痛、酸楚癥狀好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少。將原方去桃仁、威靈仙、杜仲、白芍、蒼術(shù)，加雞血藤15 g、虎杖15 g、羌活15 g、赤芍15 g，繼服10劑。飲食運動同上次，觀察療效。

三診(2019年3月5日)：患者訴腫痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，疲乏、身重癥狀基本消失，大便干，小便恢復(fù)正常。隨癥加減后，囑患者再服半月，飲食運動同上次，以鞏固療效?；颊?月19日復(fù)查血尿酸為312 μmol/L。

按：本案證屬風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致患者四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，酸楚不已；寒濕日久，致使氣血瘀滯不通，故時感雙下肢冰涼，活動受限，故用獨活、威靈仙以祛風(fēng)除濕，蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉以瀉水濕、行痰飲、健脾燥濕，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血，桃仁、丹參、莪術(shù)活血化瘀、通絡(luò)止痛；木瓜、牛膝加以獨活又可引藥下行，以緩解下肢腫脹疼痛等不適感；黃芪、杜仲兼牛膝以補益肝腎；柴胡、茵陳、黃芩、野菊花清熱燥濕，以防溫燥之品太過，傷及陰血。諸藥合用，標(biāo)本兼顧以祛風(fēng)除濕、活血化瘀、散寒止痛。

5 結(jié)語

研究表明，許多疾病如代謝綜合征、2型糖尿病、慢性腎病、高血壓、心血管疾病、痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展與高尿酸血癥密切相關(guān)，是這些疾病進(jìn)展的獨立危險因素[12]。因此，控制高尿酸血癥的發(fā)生發(fā)展就顯得尤為重要。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期時，西藥具有明確療效，但由于各種不良反應(yīng)及患者自身因素，在選擇用藥上有諸多限制。目前，中醫(yī)藥在高尿酸血癥的治療方面療效頗佳，臨床醫(yī)生只需辨證準(zhǔn)確，以高尿酸血癥的基本病因、發(fā)病機制為核心，以健脾益腎、理氣通絡(luò)為基本原則，既可達(dá)到緩解患者的臨床癥狀，又可降低尿酸值，還可兼顧其他臟器，不失為一個好的選擇。