溫陽(yáng)法治療心系病證驗(yàn)案舉隅

周 婷，彭玉霞，張斌霞

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.常州市中醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

疾病發(fā)生的總屬病機(jī)為陰陽(yáng)失衡，機(jī)體中的陰陽(yáng)之氣與疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有密切的關(guān)系，正如《素問(wèn)遺篇·刺法論》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，這里的正氣本質(zhì)為陽(yáng)氣，即陽(yáng)氣旺盛，則外邪不易入侵機(jī)體。衛(wèi)氣是行于脈外又具有保衛(wèi)作用的“氣”，可保衛(wèi)機(jī)體，避免外邪入侵，又稱“衛(wèi)陽(yáng)”，故陰陽(yáng)在疾病的發(fā)生發(fā)展中，以陽(yáng)氣占主導(dǎo)地位。陽(yáng)氣虛則邪氣可乘，陽(yáng)氣盛則邪不可干。氣為陽(yáng)，飲、痰、瘀為陰，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！薄瓣幤疥?yáng)秘”使機(jī)體保持動(dòng)態(tài)平衡，否則可導(dǎo)致陰盛傷陽(yáng)，陽(yáng)氣衛(wèi)外不固，如先天稟賦不足、飲食勞倦所傷、陰寒侵襲、濕邪阻滯、瘀血內(nèi)停及情志內(nèi)傷等[1]證候因素，均能導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛。心為“君主之官”“五臟六腑之大主”，生理特性是陽(yáng)中之陽(yáng)；心氣、心血貫穿于心系疾病始終，心病日久，必心陽(yáng)耗傷，故固護(hù)陽(yáng)氣至關(guān)重要，如《傷寒論》所載“回陽(yáng)救逆”的代表方——四逆湯，李東垣提出“甘溫除大熱”，張景岳認(rèn)為“陽(yáng)不足，便是寒”，均表明了溫陽(yáng)法在臨床中的重要地位。臨床上應(yīng)用溫陽(yáng)法治療心系疾病，常獲得顯著療效，現(xiàn)舉驗(yàn)案五則以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 溫陽(yáng)利水法治療心衰病

湯某某，男，64歲，反復(fù)胸悶氣急兩年，加重伴咳嗽4天。兩年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣急，咳嗽陣作，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，未予系統(tǒng)診治。近4天無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，伴干咳，尿少肢腫，頸脈顯露，口唇發(fā)紺，舌淡暗，苔白，脈沉弱。本案辨證為陽(yáng)虛水泛證，以益氣溫陽(yáng)、利水滲濕為治法，選方五苓散加減：炙黃芪10 g，黨參10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，桂枝5 g，炒白術(shù)10 g，焦山楂10 g，六神曲10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g。7劑，水煎，1次1劑，2次/d。

患者服藥后呼吸困難未見(jiàn)明顯緩解，仍感胸悶氣急，下肢腫脹。二診改炙黃芪10 g為生黃芪30 g，黨參、茯苓各20 g，桂枝10 g，加制附片5 g。服7劑后，患者胸悶、呼吸困難癥狀緩解，雖仍需端坐呼吸，夜間不能平臥，但氣急好轉(zhuǎn)，下肢腫脹較前減輕。

心衰病以氣虛為先，日久體弱，正氣虧虛，肝肺脾功能失調(diào)，病情發(fā)展后期致心氣虧損渙散[2]、陽(yáng)氣虛衰，推動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)、水液瘀滯，停留于內(nèi)；陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以傳輸水液，繼而水液停滯而心肺受累，然心之行血與肺之布津功能受損，長(zhǎng)期反復(fù)，相互交惡，最終衰敗。氣陽(yáng)虧虛發(fā)為本，而瘀血、水飲停滯后繼而為標(biāo)[3]。

患者久病，心陽(yáng)氣虛，兼痰飲血瘀，前方重利水滲濕益氣兼以溫陽(yáng)，炙黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)氣，茯苓、豬苓利水滲濕，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，然劑量較少，故見(jiàn)效甚微；后方重溫陽(yáng)益氣，兼以利水化瘀，改炙黃芪為生黃芪，黨參、茯苓加量，加強(qiáng)補(bǔ)氣利水之功，桂枝加量，加制附片，溫十二經(jīng)之陽(yáng)；另炒白術(shù)、焦山楂、六神曲、陳皮健脾理氣和胃，故有成效。所以溫陽(yáng)以治本兼以去標(biāo)，標(biāo)本兼治療效顯著，故醫(yī)者應(yīng)注重溫陽(yáng)法在心衰病治療中的作用。

1.2 溫陽(yáng)益氣法治療畏寒自汗

謝某某，55歲，女，怕冷半年余?；颊哂诎肽昵伴_(kāi)始畏寒怕冷，添衣加被可緩解，肩關(guān)節(jié)及臀部尤甚，痛徹骨髓，伴有失眠，動(dòng)則汗出，無(wú)口干，二便可，舌淡，苔薄白，脈沉。辨證為氣陽(yáng)虧虛證，以益氣溫陽(yáng)為治法，選方四逆湯、桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減：制附片20 g，干姜6g，黃芪30 g，防風(fēng)10 g，葛根30 g，白芍20 g，片姜黃10 g，羌活10 g，茯苓20 g，桂枝10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草9g，川芎15 g，五味子10 g，熟地黃30 g，淫羊藿10 g。7劑，水煎服，2次/d。

患者陽(yáng)虛為甚，以四逆湯溫全身之陽(yáng)，桂枝湯溫經(jīng)散寒，玉屏風(fēng)散益氣固表止汗。制附片為君，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；附子無(wú)干姜不熱，加干姜以增溫陽(yáng)之效；患者久痛必有瘀，加川芎活血行氣止痛。7劑之后，患者怕冷較前緩解，但肩關(guān)節(jié)和臀部受涼后仍疼痛難忍，前方加五味子10 g、片姜黃10 g、羌活10 g，加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。再7劑之后，患者怕冷癥狀明顯改善，矢氣多，肛門(mén)墜脹感，肛門(mén)灼熱，少腹脹，口干，小便多，予加烏藥10 g。7劑后患者肛門(mén)墜脹感緩解，其余癥狀均減輕而愈。

1.3 溫陽(yáng)通痹法治療胸痹

何某某，女，73歲，反復(fù)心慌胸悶1月余?；颊哂?月前感胸悶心慌，伴氣短自汗多，手足冰涼，腰部至頭部冰涼，口干欲飲，晨起眼瞼腫，心煩失眠，納食一般，小便正常，大便時(shí)而稀溏，舌淡黯，苔薄白，脈弦緊。辨證為心陽(yáng)不振，以散寒通陽(yáng)為治法，選方桂枝湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯與交泰丸加減：桂枝10 g，炒白芍10 g，炙甘草6g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連6g，肉桂3g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，五味子10 g，郁金10 g，仙鶴草30 g，干姜6g。7劑，水煎服。

《金匱要略》指出本證為“陽(yáng)微陰弦”，為上焦陽(yáng)虛而下焦陰盛，陰乘陽(yáng)位，寒濕射心發(fā)為本病。故心陽(yáng)不振的患者發(fā)作心悸，如水?dāng)_火，心神跳動(dòng)不已。陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液，而且所生虛寒更能凝滯血脈，誘發(fā)心脈痹阻[4]。

患者年事較高，腎陽(yáng)虧損，五臟之陽(yáng)無(wú)以鼓動(dòng)，久之心氣不足心陽(yáng)不振，血脈失于溫運(yùn)，血行痹阻，血流不暢，而發(fā)為胸悶心慌；自汗、肢冷畏寒則是陽(yáng)虛衛(wèi)外不固的表現(xiàn)；陽(yáng)虛內(nèi)寒，故全身冰涼。腎陽(yáng)虧虛，故晨起眼瞼腫，大便時(shí)而稀溏。

本證陽(yáng)虛為本，故以辛溫通陽(yáng)為主，桂枝為君，桂枝辛溫，炙甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽(yáng)，能溫復(fù)心陽(yáng)；加干姜、肉桂增加溫陽(yáng)之功；龍骨、牡蠣相須為用固澀潛陽(yáng)，使浮越之心陽(yáng)收斂，亦可重鎮(zhèn)安神；枳殼、桔梗調(diào)理氣機(jī)；黃連少量清心火，以防溫陽(yáng)太過(guò)；郁金活血行氣；仙鶴草收斂心陽(yáng)，白芍?jǐn)筷?。全方可溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。7劑后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效明顯。

1.4 溫陽(yáng)潛降法治療耳鳴

丁某某，男，36歲，頭昏耳鳴半月余?；颊哂诎朐虑案蓄^昏耳鳴，入睡困難，后頸部及太陽(yáng)穴脹痛，經(jīng)按摩可緩解，口干渴多飲，稍感乏力，舌淡有齒痕，脈細(xì)沉。以散寒舒筋，溫陽(yáng)潛降為治法，選用葛根湯加減：葛根30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，姜竹茹10 g，僵蠶10 g，懷牛膝20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，干姜6g，澤瀉15 g，法半夏10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，炙甘草6g，片姜黃10 g，蟬蛻5 g。7劑，水煎服；舒眠膠囊4#tid*3盒。

患者后頸部及太陽(yáng)穴脹痛，為六經(jīng)辨證中的太陽(yáng)頭痛，以葛根為君，舒筋通絡(luò)，桂枝湯祛風(fēng)散寒止痛，遠(yuǎn)志、茯苓安神定志，佐以白術(shù)、半夏、石菖蒲、澤瀉健脾燥濕，懷牛膝補(bǔ)益肝腎，干姜溫補(bǔ)陽(yáng)氣。

二診患者睡眠改善，舌淡苔薄白潤(rùn)，脈細(xì)。原方加炒山藥10 g，龍骨牡蠣30 g。增加重鎮(zhèn)安神、健脾之效。三診亦睡眠改善，感頭兩側(cè)脹。原方加鉤藤20 g、石決明30 g、赤芍10 g、夏枯草10 g，增清熱活血、平肝熄風(fēng)之效。四診頭部微脹，納寐可，二便正常，大便每日1～2次，舌淡苔薄白有齒痕，脈細(xì)。原方去夏枯草，加補(bǔ)骨脂，以溫補(bǔ)替代清熱之效。五診患者感輕微耳鳴，胸口隱隱不適，頭脹緩解，夜寐安，舌淡隱紫苔白潤(rùn)，脈弱。原方加巴戟天10 g，去澤瀉。此為溫陽(yáng)潛降法，改善腦部供血，促使氣血加速運(yùn)行，改善癥狀。六診患者頭脹好轉(zhuǎn)，早餐后胃脘部不適，欲吐，耳鳴，口干改善，舌淡暗苔薄白，脈弱。原方巴戟天換菟絲子10 g，加柴胡5 g。七診患者略感胸口發(fā)悶，偶耳背，無(wú)耳鳴頭脹，夜寐安，大小便正常。舌淡隱紫苔薄白，脈弦。原方7劑，7劑后患者諸證減輕而愈。

1.5 溫陽(yáng)活血法治療結(jié)脈證(房室傳導(dǎo)阻滯)

馮某某，女，83歲，胸悶，氣短，有時(shí)背部疼痛，陰雨天冷時(shí)疲乏無(wú)力，胃納可，大便不成形，偏稀，怕冷，手足不溫，有次短暫暈厥，唇色紫紺，舌淡有齒痕，舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦緩。自行服心元膠囊，拒裝起搏器。BP：122/60 mmHg；心電圖：顯著心動(dòng)過(guò)緩，s-t改變，2°AVB；心率最慢31次/min，平均50次/min。西醫(yī)診斷為：房室傳導(dǎo)阻滯；中醫(yī)診斷為：結(jié)脈證，辨證為陽(yáng)虛血瘀證，以益氣溫陽(yáng)、活血化瘀為治法，選方麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃5 g，附片10 g，細(xì)辛3 g，川芎5 g，葛根10 g，黃芪10 g，炒當(dāng)歸10 g，白參須10 g，炙甘草3g，熟地黃10 g，紅花5 g，雞血藤15 g，三七片5 g，炒白術(shù)10 g，干姜3 g。7劑，水煎服，2次/d。

《金匱要略》有言：“寸口脈遲而澀，遲則為寒……微則為氣不足……陽(yáng)氣不足則手足厥冷。遲脈主臟，陽(yáng)氣伏潛。有力為痛，無(wú)力虛寒。”緩慢性心律失常的特點(diǎn)是心搏緩慢、脈遲緩，多因氣虛不運(yùn)，心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無(wú)力，血脈瘀滯遲澀，或寒邪凝滯，陰寒閉阻血脈[5]。心陽(yáng)虛則推動(dòng)無(wú)力，脾陽(yáng)虛則心失所養(yǎng)，腎陽(yáng)虛則心陽(yáng)不振，心臟搏動(dòng)遲緩無(wú)力，故而“脈遲緩”；陽(yáng)氣虧虛，胸陽(yáng)無(wú)以振奮，不能溫通心脈，故出現(xiàn)心悸胸悶；脾腎陽(yáng)氣虧虛，無(wú)以溫煦機(jī)體，故乏力、氣短、畏寒肢冷。

本案患者陽(yáng)氣虧虛為本，血瘀為標(biāo)，陽(yáng)氣虛，無(wú)以溫煦，故怕冷、手足不溫，大便稀溏，舌淡有齒痕；陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，血不行則凝滯，陽(yáng)虛，則血寒，運(yùn)行遲緩，久則為瘀血，故唇色紫紺，舌下青筋顯露；不通則痛，故胸悶，背部疼痛；氣虛則氣短乏力。

陽(yáng)氣對(duì)機(jī)體起到了溫煦、推動(dòng)的作用，心陽(yáng)既有賴于腎陽(yáng)的溫煦作用，又得益于脾氣的滋養(yǎng)作用。補(bǔ)益心脾腎之氣，使氣充，氣行則血行，心脈得益，遲脈可解；溫補(bǔ)心脾腎之陽(yáng)，使心陽(yáng)振奮，心脈得溫，遲脈則復(fù)。

故治療原則為溫陽(yáng)與活血并行，佐以補(bǔ)氣。附片、干姜為君，溫補(bǔ)陽(yáng)氣；麻黃發(fā)汗解表；佐細(xì)辛散少陰之寒；黃芪、白參須、炒白術(shù)補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，氣血雙補(bǔ)；補(bǔ)血需活血，故加川芎、紅花、雞血藤、三七片增活血行氣之效；葛根舒筋止痛；補(bǔ)陽(yáng)活血，須防傷陰，故加熟地黃滋陰；炙甘草復(fù)脈定悸。

2 討論

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之能始也?！薄秲?nèi)經(jīng)》亦云：“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者……失其所，則折壽而不彰……陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也?！苯灾赋鲫庩?yáng)失衡是疾病發(fā)生的根本原因，陽(yáng)氣是人的生命之本[6]，陽(yáng)氣盛則邪不可干。陽(yáng)氣布散于肌表，抗御外邪，衛(wèi)外為固，正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也。”陽(yáng)氣過(guò)盛，則易耗傷陰氣，而致“陰氣乃絕”；陽(yáng)氣虛衰，則臟腑機(jī)能活動(dòng)衰退，衛(wèi)表不固，百病叢生。

腎為先天之本，若作息無(wú)常、房勞過(guò)度，則可損傷腎精腎陽(yáng)。脾胃為后天之本，饑飽無(wú)度、飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失常；進(jìn)而脾腎陽(yáng)虛，氣血運(yùn)化乏力，生化無(wú)權(quán)，則見(jiàn)完谷不化、納食欠佳等表現(xiàn)。寒為陰邪，其性凝滯，易傷陽(yáng)氣。氣血津液賴陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)，陽(yáng)氣盛則氣血通達(dá)；寒入體傷陽(yáng)，則氣血凝結(jié)阻滯不通；陽(yáng)氣的溫煦、防御、固攝等生理機(jī)能下降，導(dǎo)致疾病發(fā)生[7]。《素問(wèn)·生氣通天論》言：“因于濕，首如裹……續(xù)短為拘，馳長(zhǎng)為瘓。”濕邪重濁、黏膩，最易阻滯陽(yáng)氣的運(yùn)行。南方多濕濁，若濕從外感，則見(jiàn)汗出不暢、低熱不退、四肢倦怠、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，此為陽(yáng)運(yùn)受阻；若濕從內(nèi)生，濕邪阻滯腸胃，則可見(jiàn)胸悶不舒、食欲不振、大便溏泄等癥狀，此為濕邪困阻脾陽(yáng)，脾陽(yáng)運(yùn)化失常，清陽(yáng)不升，則生飧瀉；瘀血內(nèi)停亦可阻礙陽(yáng)氣的正常運(yùn)行。過(guò)用寒涼、苦寒之品，或發(fā)汗、涌吐、瀉下太過(guò)，均可造成陽(yáng)氣損傷。

五臟之陽(yáng)氣，心陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣之主，腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣之根本[8]。心陽(yáng)為君火，象天之日，溫煦全身臟腑經(jīng)絡(luò)，統(tǒng)帥一身之陽(yáng)氣，溫通血脈，溫陽(yáng)心神，主宰全身的生命活動(dòng)。中醫(yī)藏象學(xué)指出，心陽(yáng)是指心的溫煦及推動(dòng)血液運(yùn)行的功能[9]。心陽(yáng)不僅能推動(dòng)、激發(fā)自身的生理功能，而且可溫養(yǎng)全身，使人體生機(jī)不息；且心陽(yáng)在脾胃的運(yùn)化腐熟，腎的溫煦蒸騰、水液代謝等過(guò)程中，起著至關(guān)重要的作用。腎陽(yáng)是腎氣中具有熏蒸、溫煦、動(dòng)力等作用的部分，促進(jìn)精血津液的生成、輸布和氣化，在腎的生理活動(dòng)過(guò)程中具有主導(dǎo)作用[10]。

以上五則病案，雖病人臨床表現(xiàn)完全不同，但病機(jī)本質(zhì)均為陽(yáng)虛，在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上，加用利水、益氣、活血、理氣等法，溫陽(yáng)藥常用附子、干姜、桂枝、仙靈脾，附子、干姜配伍，“有姜無(wú)附，難收斬將搴旗之功；亦如有附無(wú)姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效”，均取得了良好的療效。近幾年來(lái)體質(zhì)流行病調(diào)查結(jié)果表明，陽(yáng)虛質(zhì)的群體占偏頗體質(zhì)人群的大多數(shù)[11]。心系疾病的患者，久病傷陽(yáng)，或多或少，都會(huì)有陽(yáng)虛的表現(xiàn)。所以，在臨床上出現(xiàn)方藥治法明明對(duì)證，卻療效甚微的情況時(shí)，應(yīng)考慮患者是否陽(yáng)虛，若是有陽(yáng)虛表現(xiàn)，加入溫陽(yáng)藥，可極大提高處方療效，因此治療心系疾病應(yīng)注重溫陽(yáng)。