健脾化痰、理氣化瘀法治療橋本甲狀腺炎1例

毛宇峰，高 靖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300380)

橋本甲狀腺炎是臨床最常見的自身免疫性甲狀腺炎之一。目前，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)主要依靠病理診斷，臨床上常以特異性抗體(TPOAb、TGAb)及B超特征性表現(xiàn)為診斷依據(jù)[1]，其余各項指標(biāo)功能大多正常，多見于30～50歲女性。目前西醫(yī)治法主要是根據(jù)患者甲狀腺形態(tài)情況，無明顯壓迫癥狀者作隨診觀察，伴有甲亢或甲減者作對癥處理。中醫(yī)認為，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)“癭病”范疇，病因病機是在致病因素的作用下導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)，痰凝、氣滯、血瘀結(jié)聚于頸部，久而久之發(fā)展成“癭病”，可概括為本虛標(biāo)實，本虛為脾虛，標(biāo)實為氣滯、痰濁、血瘀等[2]。本文介紹典型病案1例，報道如下。

1 病案

魏某某，女，39歲，2019年5月6日初次就診。自訴單位體檢時，甲狀腺彩色多普勒報告示：甲狀腺雙葉彌漫性病變，請結(jié)合臨床。查甲功三項+抗體示：游離三碘甲狀腺原氨酸(Free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Freethyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(TSH)均正常，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)381.91IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)200.92IU/mL?？滔掳Y見：頸部稍有不適，偶有神疲乏力，從事腦力勞動者，平日憂思過多，性情易怒，胸悶不舒，納少，寐安，大便干結(jié)，成球狀，2～3日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈弦，右脈沉。末次月經(jīng)：2019年5月1日，平素經(jīng)期3～4天，周期28～30天，經(jīng)量少。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎；中醫(yī)診斷：“癭病”，證屬脾虛痰瘀、肝氣郁結(jié)，治以健脾化痰、兼以理氣疏肝。方藥：柴胡10 g，黃芩15 g，當(dāng)歸20 g，玄參15 g，生地黃15 g，浙貝母10 g，郁金10 g，醋香附10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，生黃芪30 g，天花粉15 g，葶藶子15 g，夏枯草10 g，炙甘草10 g，連翹10 g，紅花10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年5月13日復(fù)診：情志舒暢，胸悶緩解，大便通暢，偶有神疲乏力、納少，頸部不適癥狀同前，舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈滑，右脈沉弱。證屬脾氣虛弱、痰瘀互結(jié)，治以健脾化痰、理氣化瘀，處方如下：柴胡10 g，黃芩15 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，浙貝母10 g，清半夏10 g，生黃芪30 g，厚樸15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，麩炒白術(shù)10 g，郁金10 g，夏枯草10 g，天花粉15 g，赤芍10 g，雞血藤30 g，牡丹皮10 g，煅牡蠣30 g(先煎)，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年5月20日三診：諸癥略有緩解，考慮患者病程較長，病情穩(wěn)定，故效不更方，予前方7劑，水泛為丸加工后，每日3次，每次10 g，飯后溫水送服，繼服3個月，囑病情變化時隨診。服用水丸治療期間，定期電話隨訪患者。

2019年9月11日四診：患者近3個月遵醫(yī)囑服藥，服藥途中偶有外感等，作停藥對癥處理，病情尚穩(wěn)定，神疲乏力癥狀略有緩解，納可，寐安，二便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，雙脈略沉。復(fù)查甲狀腺彩色多普勒，甲狀腺雙葉回聲欠均勻，被膜欠光滑，請結(jié)合臨床。甲功三項+抗體示：游離三碘甲狀腺原氨酸(Free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Freethyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(TSH)均正常，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)175.88 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)89.35 IU/mL。

2 討論

此患者多因感受外來六淫、先天稟賦不足或長期情志內(nèi)傷，肝藏血，主疏泄，喜條達，肝郁氣滯，疏泄失司，無以運行津液，脾氣虛弱，無以運化水濕，則津液凝結(jié)成痰，留滯于頸前，血行受阻，肝郁脾虛，痰濁內(nèi)蘊，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而發(fā)為本病。故張景岳有言：“人之多痰，皆又中虛使然”[3]；朱丹溪指出：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！币嗳珀悓嵐υ凇锻饪普凇氛摪`病說中提出，本病“乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，三者可相互交結(jié)，成為更為復(fù)雜、互為因果的病因病機。證屬脾氣虛弱、痰瘀互結(jié)，除見納少腹脹、倦怠乏力以外，還可見大便干結(jié)、情緒抑郁、胸悶不舒等肝郁氣滯的表現(xiàn)，故初診治療以健脾化痰為主，兼以理氣疏肝。方中茯苓、生黃芪補氣健脾，助運化以化痰濕，半夏、陳皮、甘草取二陳湯之意，燥濕化痰，理氣和中，又加以浙貝母、元參、葶藶子化痰軟堅散結(jié)，當(dāng)歸、紅花活血理氣，香附、郁金是為疏肝解郁之良藥，佐以柴胡、黃芩疏肝兼清解少陽之熱，《醫(yī)方集解》言：“柴胡以升少陽清氣”，與黃芩合用以清半表半里之熱，連翹、天花粉、夏枯草苦、寒，清熱瀉火，消腫排膿，甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時，情志暢，胸悶緩解，大便調(diào)，左脈轉(zhuǎn)滑，乏力納少仍作，故去香附減少理氣藥用量，去連翹、葶藶子、紅花，加厚樸、麩炒白術(shù)燥濕健脾，煅牡蠣取消瘰丸之意軟堅散結(jié)，雞血藤、赤芍、牡丹皮化瘀活血。諸藥合用，共奏健脾化痰、理氣解郁、活血化瘀之功?，F(xiàn)代臨床藥理研究表明，黃芪中含有大量硒，而通過補硒可改善自身免疫性甲狀腺炎患者的免疫功能[4]，這可能與黃芪扶正、補氣作用密切相關(guān)。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主寒熱、瘰疬、頭瘡、鼠瘺，破癥，散癭結(jié)氣，腳腫濕痹”，故可知夏枯草可治療癭病。

3 體會

本病近些年發(fā)病趨勢逐漸上升，起病隱匿，發(fā)病緩慢，病程較長，早期沒有太多癥狀，既有甲狀腺形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，又有甲狀腺功能的異常，甲狀腺腺體存在大量的淋巴細胞浸潤，濾泡細胞結(jié)構(gòu)受到破壞，甲狀腺球蛋白入血誘發(fā)機體產(chǎn)生自身抗體。本病為慢性進行性，當(dāng)甲狀腺破壞到一定程度時，多數(shù)患者會逐漸出現(xiàn)甲狀腺疾病功能減退，少數(shù)患者還會出現(xiàn)黏液性水腫。另相關(guān)研究表明，硒酵母可顯著降低甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體，修復(fù)甲狀腺細胞，提高甲狀腺腺體免疫力，進一步抑制甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展來治療橋本氏甲狀腺炎[5]。

橋本甲狀腺炎作為一種慢性自身免疫性疾病，中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病時有其獨特優(yōu)勢，可以有效緩解患者癥狀，延緩本病的進展，降低甲狀腺抗體水平，改善淋巴細胞浸潤，調(diào)節(jié)機體免疫?？v觀歷代醫(yī)家對本病的描述，治法大多以健脾化痰、疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結(jié)為主。此外調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減少碘鹽的攝入、保持好的心態(tài)、調(diào)暢情志，對甲狀腺疾病的預(yù)防和治療也具有相當(dāng)重要的作用。