心肌橋的診療進展

易春秀，趙雅靜，莫金鑫，周潤露

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心內科，昆明 650101)

冠狀動脈正常走行于心外膜下脂肪組織或心外膜深部，表面無心肌纖維覆蓋。但隨著冠狀動脈發(fā)育或后天心臟疾病的發(fā)展，冠狀動脈主干和(或)分支的某一節(jié)段或多個節(jié)段可能被心肌纖維覆蓋，該段冠狀動脈在心肌內穿行，被心肌纖維覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)，而覆蓋于冠狀動脈上的肌纖維稱為心肌橋。早期學者認為，心肌橋是一種良性解剖變異，但并未得到重視，而近年研究表明，心肌橋可誘發(fā)嚴重不良心血管事件[1-3]。各文獻報道的心肌橋患病率不同，有文獻報道心肌橋的尸檢率為4.7%～86%[4]。張海濤等[5]研究了冠狀動脈CT成像在左前降支心肌橋中的診斷價值，結果顯示，心肌橋的檢出率約40.7%(285/700)。國外一項薈萃分析顯示，心肌橋總患病率為19%，冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)為6%，CT檢出率為22%，尸檢率為42%[6]。心肌橋的檢出率差異較大，說明優(yōu)化檢測手段及提高檢出率對后期治療有極大的幫助。心肌橋可見于不同年齡段，影響MCA周圍血流，使MCA及前后段均發(fā)生病理生理改變，如內皮細胞暴露于內皮下、激活血小板聚集或黏附、形成附壁血栓、釋放細胞因子、促進平滑肌細胞增殖，從而形成泡沫細胞，另外心肌橋可壓迫MCA導致血流剪切力改變，內皮細胞在異常剪切力的作用下可表現(xiàn)為動脈硬化型，最終發(fā)展為動脈硬化[7-8]。上述心肌橋引起的病理生理改變最終可導致心肌缺血、心律失常、心源性猝死等。但目前有關心肌橋治療的研究不多，無有力證據(jù)支持其臨床診療?，F(xiàn)就心肌橋的診斷和治療進展予以綜述。

1 心肌橋的診斷

盡管心肌橋在臨床中并不罕見，但檢出率仍普遍較低，且尚無公認的心肌橋診斷金標準。目前，心肌橋的影像學診斷主要通過CAG、血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)、光學相干斷層顯像(optical coherence tomography，OCT)、CT血管成像(CT angiography，CTA)等檢查手段。

1.1CAG CAG是目前冠心病診斷的金標準，同樣也應用于心肌橋的臨床診斷，行CAG檢查冠狀動脈時，心肌橋通常表現(xiàn)為收縮性狹窄，嚴重者可持續(xù)至舒張期。心肌橋的診斷標準為心臟收縮期冠狀動脈的多個投射角度顯示管腔狹窄>30%，而舒張期狹窄消失或明顯減輕，表現(xiàn)為“擠奶現(xiàn)象”。CAG診斷心肌橋的檢出率較低，淺表性心肌橋壓迫MCA輕微者不易被發(fā)現(xiàn)，受操作者的主觀因素影響較大，漏診率高。張慶華等[9]對2 203例患者行CAG檢查，心肌橋的檢出率僅為11.07%。但有研究顯示CAG診斷心肌橋的檢出率高達33%[10]。心肌橋的長度、厚度與檢出率關系密切，CAG可測量心肌橋的長度和MCA內管腔的收縮壓，MCA內管腔的收縮壓越高“擠奶現(xiàn)象”越明顯，可明顯提高CAG的檢出率，說明CAG對心肌橋的檢出率可能與MCA內收縮壓的嚴重程度有關[11]。

1.2IVUS及OCT IVUS及OCT對心肌橋的診斷價值較大，IVUS檢查時，整個心動周期心外膜與血管壁間可觀察到一半月形無回聲區(qū)，稱為“半月現(xiàn)象”，心肌橋完全包裹MCA時呈O形，不完全包裹時呈C形。IVUS診斷心肌橋的靈敏度較高，臨床操作時不僅可重復性高，而且可識別斑塊性質，受操作者主觀性影響小于CAG，但IVUS圖像分辨率低于OCT，對斑塊纖維帽較薄患者的漏診率較高。而OCT可以提供冠狀動脈血管壁結構的體內成像，特別是內膜和斑塊組成的分辨率高達10 μm，另外，心肌橋引起的冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧而發(fā)生心室重構，OCT可明確在解除冠狀動脈解除痙攣后心室是否發(fā)生逆向重構。OCT還可確定心肌橋患者可能發(fā)生冠狀動脈痙攣時的逆向重構[12-13]。但由于兩者均為有創(chuàng)性檢查，費用高、檢查技術要求高，目前臨床應用仍受限。

1.3CTA 目前CTA作為無創(chuàng)操作、檢出率較高的一種檢查手段，可直觀顯示心肌橋與冠狀動脈之間的解剖關系，用于評估心肌橋的長度和厚度。有文獻報道心肌橋的長度和厚度乘積可以提供一些對心肌橋患者血流動力學意義的非侵入性洞察，也可用于評估心肌橋長度、厚度與收縮壓之間的相關性，為臨床治療及預后提供證據(jù)[14]。CTA根據(jù)斑塊的CT值可分辨斑塊性質，將心室率控制在75次/min以內即能獲得較高的分辨率。有研究顯示，CTA對心肌橋檢出率可達68.2%[15]。心肌橋可導致心絞痛、心律失常、心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件，這與心肌橋的厚度、長度、對MCA的壓迫程度等關系密切，所以早期明確心肌橋致不良心血管事件的危險指標，提前干預，可避免嚴重不良事件的發(fā)生。一項關于CTA測量心肌橋預測臨床癥狀和不良心臟事件結局的大數(shù)據(jù)回顧性研究結果顯示，CT測量心肌橋-MCA的狹窄程度可預測不良心血管事件的臨床癥狀和預后，對于深在型心肌橋患者，收縮期MCA狹窄和舒張期MCA狹窄是預測不良心血管事件的獨立檢測指標，并且舒張期心肌橋-MCA狹窄表現(xiàn)最好，診斷性能最高[16]。CTA可以用于檢測動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈嚴重狹窄，同樣也適用于心肌橋嚴重壓迫MCA的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腔衰減梯度的減少和對比管腔不透明度差異的增加在嚴重受壓的心肌橋-MCA患者中尤為明顯，用經(jīng)腔衰減梯度的減少來評估心肌橋壓迫MCA嚴重性的靈敏度高于管腔不透明度差異的增加，較高的陰性預測值可用于檢測明顯壓迫的心肌橋患者[17]。由于CAG主觀性強，對于表淺型、心肌橋長度較短的患者，心肌橋對MCA的壓迫不明顯，心肌橋的檢出率低于CTA。一項關于CAG與CTA對心肌橋檢出率及形態(tài)學比較的文獻研究顯示，CAG對心肌橋的檢出率明顯低于CTA，CTA檢出者隧道段的梯形面積基本相等且>250 mm2，在CTA檢出但CAG未檢出的患者中，隧道段的動脈粥樣硬化斑塊嚴重程度高于CAG檢出者，說明CTA在嚴重冠狀動脈粥樣硬化患者中的診斷價值明顯優(yōu)于CAG，值得臨床廣泛推廣[18]。但目前常用的心肌橋診斷技術均存在一定的優(yōu)勢和缺陷，若診斷技術相互取長補短，全面檢出心肌橋的長度、厚度、收縮壓、舒張壓、MCA狹窄程度等指標，對于綜合評估這些因素對于心肌橋相關的冠心病具有一定的診斷及預后價值[19]。

1.4其他心肌橋診斷技術 心肌橋的診斷技術還包括血流儲備分數(shù)、CT心肌灌注成像、應變超聲心動圖等。其中血流儲備分數(shù)分為有創(chuàng)性血流儲備分數(shù)和冠狀動脈CT血管成像血流儲備分數(shù)，兩者對心肌橋特異性缺血診斷性能不同。有研究顯示，冠狀動脈CT血管成像的血流儲備分數(shù)較有創(chuàng)性的血流儲備分數(shù)對診斷心肌橋特異性缺血的診斷準確性較高[20]。上述檢查技術與CAG、IVUS、OCT、CTA相比診斷心肌橋時的檢出率較低，但臨床有關心肌橋的診斷研究較少，目前尚未推廣使用，需要大量研究評估其在心肌橋臨床診斷中的價值。值得注意的是，一項有關心肌橋患者心電圖改變和心律失常風險增加標志物的研究顯示，合并冠狀動脈粥樣硬化的心肌橋患者中T波峰末間期以及通過T波峰末間期/QT間期的比值評估復極化的透壁分散會明顯減少，無冠狀動脈粥樣硬化的心肌橋中V1導聯(lián)分離T轉換更多，心電圖檢查既經(jīng)濟又方便，如果經(jīng)過大量研究證實其診斷心肌橋的特異度和靈敏度有臨床價值，將是心肌橋研究領域的一大進步[21]。

2 心肌橋的治療

對于心肌橋患者的一般生活干預是否應該低脂飲食、戒煙限酒，無癥狀心肌橋患者如何管理日常運動強度，目前尚無明確的臨床指導證據(jù)。對于有癥狀的心肌橋患者目前主要采取藥物治療和非藥物治療。

2.1藥物治療 心肌橋收縮壓迫MCA導致橋后段心肌血流減少甚至中斷，減輕壓迫是緩解心肌缺血的關鍵，因此β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑為治療心肌橋的首選藥物。β受體阻滯劑應用于有癥狀的心肌橋患者，可減弱心肌收縮力，減輕心肌橋對MCA的壓迫，減慢心室率、降低心肌耗氧、延長舒張期時限、增加冠狀動脈的血流儲備，從而增加運動耐量，如美托洛爾緩釋片、比索洛爾等[22]。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可抑制心肌收縮，減少心肌耗氧、擴張冠狀動脈、減慢心率，從而緩解心肌橋誘發(fā)的一系列臨床癥狀，常用的有維拉帕米、地爾硫等。有報道顯示，患者服用非二氫吡啶類鈣拮抗劑6個月后OCT復查結果提示橋處內膜增厚減少[13]。有學者認為非二氫吡啶類鈣拮抗劑能改善動脈重構，但具體作用機制有待進一步研究[23]。鈣通道阻滯劑作用于心肌細胞鈣離子通道，阻止細胞內鈣離子攝入，從而抑制患者冠狀動脈收縮，可明顯改善冠狀動脈痙攣。有文獻顯示，1例老年男性患者因胸痛1 h 入院，查肌鈣蛋白高于正常值，急診行CAG未見冠狀動脈明顯狹窄，予行痙攣激發(fā)試驗后心肌橋部分發(fā)生痙攣，診斷為非梗阻性冠狀動脈心肌梗死，給予鈣通道阻滯劑后，患者胸痛癥狀明顯減輕，這也為鈣通道阻滯劑用于緩解心肌橋導致的冠狀動脈痙攣提供了有力的臨床證據(jù)[24]。但目前尚無研究證實β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑對心肌橋患者再住院率、病死率等有影響。單純心肌橋患者是否用他汀藥物亦尚存在爭議，少數(shù)文獻報道短期服用他汀藥物未出現(xiàn)不良反應[25]。目前尚無有關他汀類藥物應用于心肌橋患者的指南及共識，亦無患者遠期獲益的文獻研究報道。

2.2非藥物治療 非藥物治療主要包括介入治療、冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafing,CABG)及肌橋松解術。

2.2.1介入治療 心肌橋部位、厚度、長度等是MCA壓迫程度的影響因素，壓迫嚴重患者的藥物治療效果可能不太理想。有研究顯示，藥物治療效果欠佳時可行支架置入術，支架可緩解心肌橋對MCA的壓迫，但該治療可能發(fā)生遠期支架再狹窄、冠狀動脈穿孔、支架斷裂等并發(fā)癥[26-27]。有文獻報道了MCA血管壁較橋前段及橋后段薄，可能有助于解釋支架置入過程中冠狀動脈穿孔的頻率和增加嚴重程度[28]。另外，大多數(shù)支架的置入是在CAG下完成，CAG對支架選擇以及置入確切位置的定位不如IVUS，可能發(fā)生置入支架的直徑偏差、支架過長或過短等，最后導致一系列主要不良心血管事件的發(fā)生。近年有文獻報道了在IVUS指導下心肌橋橋前段冠狀動脈粥樣硬化行PCI，證實了在支架的選擇上IVUS明顯優(yōu)于CAG，規(guī)避了很多CAG指導下主要不良心血管事件的發(fā)生[29]。由此可見，在考慮行介入治療時，在支架的選擇指標方面尤為重要，IVUS在心肌橋患者治療上的應用也是目前心肌橋診療中的一大進步。

2.2.2CABG CABG通過采用大隱靜脈或乳內靜脈在升主動脈根部與病變冠狀動脈之間建立一條血管通路，適用于冠狀動脈次全或完全閉塞而介入治療不能改善癥狀者。心肌橋對MCA的壓迫可持續(xù)至舒張中晚期，造成嚴重心肌缺血，對于深長型心肌橋患者，藥物治療以及介入治療效果欠佳時，可優(yōu)先考慮CABG。有研究報道，對深長型心肌橋行CABG后患者的臨床癥狀改善明顯[30]。MCA收縮期狹窄程度>70%且有臨床表現(xiàn)時，CABG可改善心肌缺血、提高患者生活質量并減少心血管不良事件的發(fā)生。CABG的遠期效果尚不明確，存在復發(fā)心絞痛、心律失常、心肌梗死等臨床癥狀的可能。另外，保留CABG術后原缺血冠狀動脈段是否為引起上述心血管事件的關鍵因素，有待進一步臨床研究證實。Sabik等[31]研究認為，CABG的主要問題在于旁路與MCA之間的血流競爭，但其是否阻斷了MCA血流目前尚無定論。

2.2.3肌橋松解術 肌橋松解術即肌橋摘除術，其目的是從根本上解決心肌橋對MCA的壓迫，主要適用于深長型心肌橋，尤其是心肌橋厚度>5 mm，長度>25 mm的患者[32]。有研究顯示，表淺型心肌橋患者藥物治療效果不理想時，行肌橋松解術后可徹底緩解心肌橋對MCA的壓迫，且近期治療效果滿意[33]。心肌橋發(fā)病無年齡限制，兒童、青少年甚至成人均可出現(xiàn)，不同年齡階段、壓迫嚴重的患者對于CABG和肌橋松解術的選擇目前尚無定論。有文獻報道了14例兒童進行肌橋摘除術，其中13例有癥狀的患者術后隨訪癥狀消失，癥狀和生活質量明顯改善，對于存在心肌橋解剖基礎有癥狀的兒童患者，可以緩解藥物治療難治的癥狀[34]。Mok等[35]報道1例左前降支心肌橋長10 cm的難治性胸痛女性患者在手術摘除心肌橋后，胸痛癥狀明顯緩解，復查CAG顯示左前降支無進一步狹窄，遠端部分血流儲備分數(shù)為0.87。心肌橋很少單發(fā)，大多數(shù)合并一系列慢性心腦血管疾病，此時治療方式的選擇及預后亦無結論。阮武長[36]分析了35例行肌松解術心肌橋患者的臨床資料，其中31例合并冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、心房顫動，4例無合并癥，結果顯示，有32例患者術后1年均未發(fā)生心絞痛，復查心電圖較術前明顯改善，提高了患者的生存質量，也證實了心肌橋有合并癥的患者行肌橋松解術治療近中期療效是安全的。目前各個年齡段、有無合并癥的心肌橋患者，均有肌橋松解術的成功案例，但該手術也可能并發(fā)心室穿孔、手術瘢痕再次壓迫冠狀動脈等不良事件。因此，對于心肌橋患者藥物治療效果不滿意時，應結合患者臨床綜合分析治療獲益及并發(fā)癥，慎重選擇非藥物治療方案。

3 小 結

心肌橋的發(fā)病率呈升高趨勢，大多數(shù)屬于良性解剖異常，臨床預后較為理想，但導致臨床發(fā)生各種心血管事件報道的患者也較多。雖然心肌橋診斷技術多種多樣，但由于醫(yī)療資源匱乏、費用較高、對疾病的認識不足等因素的影響，導致先進的檢查技術不能普遍應用于臨床，在心肌橋研究領域構成了一大障礙。因此，期待未來有一種先進的、理想的最佳檢查手段應用于臨床，以對心肌橋進行更加深入及廣泛的研究，使得更多的臨床研究及相關指南及共識指導臨床醫(yī)師治療，讓越來越多的患者更早受益。