非小細(xì)胞肺癌常見驅(qū)動(dòng)基因及相應(yīng)靶向藥物的研究進(jìn)展

宋慧華，付秀華

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，呼和浩特 010030)

據(jù)2019年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告，2015年我國癌癥發(fā)病率高達(dá)285.83/10萬，其中肺癌(約為78.7萬例)位居首位,2015年我國癌癥死亡率為170.05/10萬,其中肺癌(約為63.1萬例)仍位居首位，表明肺癌仍是我國重大疾病負(fù)擔(dān)[1]。肺癌組織病理學(xué)分型包括小細(xì)胞型和非小細(xì)胞型，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占絕大比例(80%以上)[2]。手術(shù)仍為早期NSCLC首選的根治性治療手段，但由于癥狀隱匿、早期診斷手段不足、就診不及時(shí)等，超過一半的首診NSCLC患者已處于晚期階段，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，只能選擇放療、化療等非根治性治療手段，雖然能在一定程度上延緩疾病進(jìn)展、延長生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量，但效果有限。其中以含鉑雙藥聯(lián)合化療為基礎(chǔ)化療方案，ECOG1594[3]是比較4種不同的化療方案治療晚期NSCLC的首次試驗(yàn)，結(jié)果顯示所有化療方案療效幾乎相同，19%的客觀緩解率(objective response rate，ORR)和7.9個(gè)月的總生存期(overall survival,OS)。隨著分子研究的發(fā)展，靶向治療填補(bǔ)了肺癌治療的空缺，可顯著改善患者預(yù)后。2018年中國臨床腫瘤協(xié)會(huì)更新的《原發(fā)性肺癌診療指南》[4]也強(qiáng)調(diào)基于肺癌分期的分子分型應(yīng)更加詳盡，增加分子檢測方法，增多基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療策略，使肺癌治療更加精準(zhǔn)化、個(gè)體化。在NSCLC患者中，高達(dá)60%的肺腺癌具有已知的致癌驅(qū)動(dòng)突變，受體或蛋白激酶中的這些突變可以刺激復(fù)雜的交叉信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不受控制的增長、擴(kuò)散和生存[5]。靶向治療主要指在細(xì)胞分子水平上通過定位藥物在靶點(diǎn)上和腫瘤細(xì)胞發(fā)生特異性結(jié)合,最終在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)防止對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞產(chǎn)生損傷。現(xiàn)就NSCLC部分常見驅(qū)動(dòng)基因及相應(yīng)靶向藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 表皮生長因子受體基因突變

表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)屬于受體酪氨酸激酶的ErbB家族，通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路影響細(xì)胞的增殖與凋亡，在NSCLC的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，EGFR的酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)選擇性結(jié)合EGFR細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶域的ATP結(jié)合位點(diǎn)，達(dá)到減弱激酶催化活性和阻斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的目的，故EGFR-TKI廣泛應(yīng)用于NSCLC的治療[6]。PIONEER研究[7]顯示，中國大陸子集的整體EGFR突變頻率為50.2%，與東亞患者中的研究[8]相似，但遠(yuǎn)高于白種人肺腺癌患者，除不同的種族分布外，EGFR突變也被認(rèn)為在腺癌、女性和從不吸煙者中更常見。最常見的EGFR突變是外顯子21中的L858R點(diǎn)突變和外顯子19編碼的區(qū)域中的小框內(nèi)缺失，占所有EGFR突變的85%～90%[9]?，F(xiàn)EGFR-TKI已先后發(fā)展出三代藥物。

1.1一代EGFR-TKI 吉非替尼與厄洛替尼是第一代可逆性EGFR-TKI。在IPASS研究中[10]，吉非替尼組(n=88)無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)高于化療組(n=98)(卡鉑/紫杉醇)(10.9個(gè)月比7.4個(gè)月)(P<0.05)，吉非替尼組ORR顯著高于化療組(67.0%比40.8%)，吉非替尼組中位疾病進(jìn)展高于化療組(9.6個(gè)月比5.5個(gè)月)，且具有可接受的毒性，吉非替尼已于2015年被批準(zhǔn)為EGFR陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療藥物[11]。在ENSURE 研究中[12]，厄洛替尼(n=110)和順鉑/吉西他濱組(n=107)的PFS分別為11.0個(gè)月和5.5個(gè)月，OS分別為26.3個(gè)月和25.5個(gè)月，ORR分別為62.7%和33.6%，治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率分別為2.7%和10.6%，表明在EGFR突變陽性的亞洲NSCLC患者中，厄洛替尼與順鉑/吉西他濱組PFS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，厄洛替尼已被批準(zhǔn)用于EGFR突變陽性NSCLC患者的一線用藥[13]。在一項(xiàng)Meta分析中[14]，吉非替尼和厄洛替尼的PFS、OS、ORR和疾病控制率(disease control rate，DCR)均相當(dāng)，但厄洛替尼具有較高的劑量減少率和3～5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率，故吉非替尼更適合于治療東亞的晚期NSCLC患者。

埃克替尼是一種新型口服給藥的EGFR-TKI，是我國自主研發(fā)的第一個(gè)小分子新型靶向抗癌藥，在ICOGEN研究中[15]，?？颂婺崤c吉非替尼的中位PFS分別為4.6個(gè)月和3.4個(gè)月，表明?？颂婺岑熜Р贿d于吉非替尼，且?？颂婺峤M藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于吉非替尼組，特別是與藥物相關(guān)的腹瀉。由此可見，靶向藥物的選擇不僅只局限于國外的厄洛替尼及吉非替尼等藥物,國產(chǎn)埃克替尼也將為晚期NSCLC患者帶來更大的益處。

1.2二代EGFR-TKI 雖然一代TKI表現(xiàn)出巨大獲益，但不可避免地出現(xiàn)獲得性耐藥，最常見原因?yàn)門790M突變(高達(dá)50%～60%)[16]，故研究人員研發(fā)了與EGFR中C797共價(jià)結(jié)合的不可逆抑制劑，即二代EGFR-TKI阿法替尼與達(dá)克替尼。然而，盡管阿法替尼可以在體外抑制EGFR T790M，但臨床應(yīng)用過程中受限于皮膚和胃腸道毒性，難以達(dá)到抑制效果的劑量[17]。而由于阿法替尼相對(duì)較高的選擇性，可使用不良反應(yīng)可耐受范圍內(nèi)較低的劑量作為一線方案治療EGFR陽性患者：在LUX-Lung 6研究[18]中，阿法替尼組的中位PFS顯著長于吉西他濱/順鉑組(11.0個(gè)月比5.6個(gè)月)，且具有可耐受和可控制的安全性，因此阿法替尼已被批準(zhǔn)作為一線治療方案[19]。在LUX-Lung 7研究[20]中，與吉非替尼相比，阿法替尼可顯著改善PFS、治療失敗時(shí)間和ORR，但兩組OS(吉非替尼為27.9個(gè)月，阿法替尼為24.5個(gè)月)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。達(dá)克替尼是另一個(gè)二代TKI，在ARCHER 1050研究[21]中與吉非替尼比較，達(dá)克替尼中位PFS達(dá)14.7個(gè)月(吉非替尼為9.2個(gè)月)、中位OS為34.1個(gè)月(吉非替尼為26.8個(gè)月)，可見，達(dá)克替尼可顯著控制延緩疾病進(jìn)展、延長生存時(shí)間。在ARCHER 1009研究[22]中達(dá)克替尼與厄洛替尼相比具有相似或更好的療效,前后兩者的PFS分別為14.6個(gè)月、9.6個(gè)月,OS分別為26.6個(gè)月、23.2個(gè)月，且外顯子19缺失的個(gè)體使用達(dá)克替尼比厄洛替尼更有利。

1.3三代EGFR-TKI 二代TKI并沒有解決耐藥問題，促使了三代TKI的研究，表現(xiàn)出對(duì)EGFR 19Del/T790M和L858R/T790M高選擇且不可逆的抑制作用，而且與野生型EGFR有一定親和力，其中包括Osimertinib、Rociletinib、Olmutinib、ASP8273、EGF816和PF-06747775，經(jīng)過臨床試驗(yàn)，奧希替尼成為唯一被歐洲藥品管理局和美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療EGFR-T790M突變的NSCLC患者的藥物。在AURAⅠ期臨床研究[23]中,127例接受一線TKI治療后進(jìn)展且檢測到T790M突變陽性的患者給予奧希替尼治療后PFS達(dá)9.6個(gè)月，且ORR達(dá)61%，臨床療效顯著；隨后Ⅱ期臨床試驗(yàn)[24]證實(shí)，199例經(jīng)一線或二線EGFR-TKI治療后進(jìn)展且T790M突變陽性患者使用奧希替尼后，70%的患者達(dá)到客觀緩解，其中3%完全緩解，67%部分緩解，在發(fā)揮臨床活性基礎(chǔ)上表現(xiàn)出可控制的不良反應(yīng)；在AURAⅢ期試驗(yàn)[25]中，419例一線EGFR-TKI治療后進(jìn)展且T790M陽性的晚期NSCLC患者以2∶1比例分別接受奧希替尼與化療(培美曲塞聯(lián)合鉑類)治療，結(jié)果顯示，奧希替尼組PFS顯著長于化療組(10.1個(gè)月比4.4個(gè)月)、ORR明顯優(yōu)于化療組(71%比31%)，而針對(duì)其中144例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者，奧希替尼PFS顯著優(yōu)于化療組(8.5個(gè)月比4.2個(gè)月)，且奧希替尼的3級(jí)或更高不良事件比例低于化療組(23%比47%)。故奧希替尼已被批準(zhǔn)用于一代和二代EGFR-TKI治療后進(jìn)展且T790M突變陽性的患者。奧希替尼對(duì)于未經(jīng)治療的EGFR陽性患者也有顯著療效。FLAURA研究[26]顯示，與吉非替尼或厄洛替尼(n=278)相比，奧希替尼(n=278)具有更長的PFS(18.9個(gè)月比10.2個(gè)月)、相似的ORR(80%比76%)、更長的中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間(17.2個(gè)月比8.5個(gè)月)、更低的不良事件發(fā)生率(34%比45%)，這些數(shù)據(jù)使奧希替尼被批準(zhǔn)為EGFR陽性NSCLC患者的一線治療方案，且奧希替尼有較強(qiáng)的血腦屏障穿透性，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者療效顯著。Yang等[27]在2015年世界肺癌大會(huì)上報(bào)道奧希替尼在小鼠腦組織中的濃度遠(yuǎn)高于吉非替尼和阿法替尼，后AURA延伸和AURA2研究匯總數(shù)據(jù)[28]顯示，奧希替尼對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者ORR和DCR分別為54%(27/50)和92%(46/50)。

2 間變性淋巴瘤激酶基因融合

NSCLC患者中約5%出現(xiàn)間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)基因重排，且最常見的是棘皮動(dòng)物微管相關(guān)樣蛋白4-ALK(echinoderm microtubule like protein 4-ALK，EML4-ALK)融合基因，多見于不吸煙或少量吸煙的年輕腺癌患者。

克唑替尼是第一個(gè)應(yīng)用于ALK陽性晚期NSCLC患者的ALK-TKI，它具有分子小、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，對(duì)ALK、c-ros原癌基因1酪氨酸激酶(c-ros oncogene 1 receptor kinase，ROS1)等融合基因均可產(chǎn)生抑制作用(表現(xiàn)為劑量依賴性)。在PROFILE 1007研究[29]中，針對(duì)157例一線化療后進(jìn)展的ALK陽性患者按1∶1比例隨機(jī)分配接受克唑替尼或二線化療方案，結(jié)果顯示，克唑替尼組的ORR顯著高于化療組(65%比20%)。在隨后的PROFILE 1014研究[30]中，157例ALK陽性患者以1∶1比例隨機(jī)接受克唑替尼和化療(培美曲塞聯(lián)合順鉑),結(jié)果顯示克唑替尼可顯著延長PFS(11.1個(gè)月比6.8個(gè)月)及ORR(87.5%比45.6%)。由此可見，針對(duì)ALK陽性NSCLC患者，克唑替尼無論作為一線方案還是二線方案，療效均顯著優(yōu)于化療方案，決定了克唑替尼為該類患者首選治療方法。

部分患者出現(xiàn)克唑替尼耐藥或無法耐受，研究人員開發(fā)出了二代ALK-TKI(色瑞替尼、Alectinib和Brigatinib)，克唑替尼治療進(jìn)展后50%的患者對(duì)二代ALK-TKI治療敏感。在ASCEND-4研究[31]中，對(duì)于未治療的晚期ALK陽性NSCLC患者，色瑞替尼治療組的PFS顯著高于化療組(培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑)(16.6個(gè)月比8.1個(gè)月)，但不良事件發(fā)生率較高，限制了色瑞替尼在一線治療中的應(yīng)用[31]；在J-ALEX研究[32]中，與克唑替尼一線治療應(yīng)用比較，隨訪約18個(gè)月時(shí),Alectinib組PFS未達(dá)到,而克唑替尼組患者的PFS為11.1個(gè)月，且Alectinib安全性更高，因此Alectinib被批準(zhǔn)作為ALK基因重排NSCLC患者一線治療的優(yōu)選藥物。在ALTA研究[33]中，Brigatinib治療克唑替尼進(jìn)展后的ALK陽性NSCLC患者ORR為72%(157/219),PFS為13.2個(gè)月，表現(xiàn)出明顯的顱內(nèi)緩解和持久的PFS，且180 mg相對(duì)于90 mg顱內(nèi)治療效果更佳。

由于二代ALK-TKI間的結(jié)構(gòu)差異導(dǎo)致了不同的耐藥機(jī)制，其中約50%的耐藥機(jī)制是因?yàn)榘l(fā)生了耐藥突變，最常見的是ALK G1202R。針對(duì)一代、二代ALK-TKI耐藥的基因突變，研發(fā)了三代ALK-TKI勞拉替尼(高度選擇性的腦滲透性ALK/ROS1抑制劑)。一項(xiàng)臨床前研究表明，勞拉替尼是目前已知的耐藥突變基因、包括高度抗性的G1202R突變體的最有效抑制劑，表現(xiàn)出高選擇性和安全性[34]。在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，接受過兩種或以上ALK-TKI治療后進(jìn)展的患者42%(11/26)對(duì)勞拉替尼敏感[35]。勞拉替尼目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，需更多研究佐證。

3 ROS1基因融合

ROS1是NSCLC靶向治療研究中繼EGFR、ALK后的又一重要靶點(diǎn)，多見于不吸煙、高分化腺癌的年輕女性。在NSCLC患者中ROS1基因融合陽性率為1%～2%，其中最常見的融合基因是CD74-ROS1。

克唑替尼是第一個(gè)被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療晚期ROS1陽性NSCLC的靶向藥物，基于PROFILE 1001研究[36]，ROS1基因陽性NSCLC患者接受克唑替尼ORR達(dá)到72%(36/50)，PFS達(dá)19.2個(gè)月，表現(xiàn)出良好的有效性及安全性。

色瑞替尼對(duì)ROS1陽性NSCLC患者也表現(xiàn)出有效的臨床活性，在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，32例ROS1陽性患者接受色瑞替尼治療(其中包含2例克唑替尼治療后患者)，在未使用克唑替尼的患者中，ORR為67%，DCR為87%，整個(gè)隊(duì)列的PFS為9.3個(gè)月，而未使用克唑替尼的患者的PFS為19.3個(gè)月，該研究中有8例腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)ORR為25%，顱內(nèi)DCR為63%，可見，色瑞替尼對(duì)于克唑替尼耐藥作用有限，且色瑞替尼不良事件發(fā)生率較克唑替尼高[37]。Brigatinib與色瑞替尼相似，表現(xiàn)出對(duì)ROS1基因重排的抑制作用，但可能對(duì)克唑替尼耐藥患者療效有限。但Alectinib對(duì)ROS1陽性NSCLC患者沒有顯示出有效的抑制活性。

勞拉替尼高效選擇性抑制ROS1，研究顯示：在12例ROS1陽性NSCLC患者中，ORR為50%，PFS為7個(gè)月，在5例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者中，4例達(dá)到顱內(nèi)反應(yīng)，表現(xiàn)出高度中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性，且耐受性良好[38]。另有更多藥物，包括Entrectinib、Cabozantinib、DS-6051b、TPX-0005，仍在研究探索階段。

4 鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1基因突變

NSCLC患者鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)突變率為2%～4%，最常見為V600E突變，多見于老年、吸煙、腺癌患者，在男女患者中比例相差不大。

維羅非尼作為一種BRAF特異性抑制劑，起初是被批準(zhǔn)用于BRAF V600E突變陽性惡性黑色素瘤的治療。針對(duì)BRAF V600突變陽性非惡性黑色素瘤領(lǐng)域維羅非尼的研究(即VE-BASKET研究)[39]中，NSCLC隊(duì)列ORR為42%(n=20)，PFS為7.3個(gè)月；后對(duì)突變陽性NSCLC隊(duì)列進(jìn)行擴(kuò)展(包括8例初治患者及54例經(jīng)治患者接受維羅非尼治療)，初治與經(jīng)治患者ORR分別為37.5%和37%，PFS分別為12.9個(gè)月和6.1個(gè)月，經(jīng)治療患者OS為15.4個(gè)月，初治患者OS尚未成熟，表明維羅非尼對(duì)初治患者療效更佳，PFS顯著延長。

達(dá)拉非尼是另一種BRAF抑制劑,在BRF 113928第一階段研究[40]中，達(dá)拉非尼治療晚期BRAF V600E突變NSCLC患者(n=84)ORR達(dá)40%。在BRAF V600E突變陽性惡性黑色素瘤研究中，BRAF抑制劑和分裂原活化抑制劑聯(lián)合可減少信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞增殖減少。故BRF 113928第二階段研究[40]中，針對(duì)晚期BRAF V600E突變NSCLC 患者，分別比較達(dá)拉非尼單藥組、達(dá)拉非尼+曲美替尼(一種分裂原活化1/2可逆性抑制劑)治療經(jīng)治患者組、達(dá)拉非尼+曲美替尼治療初治患者組療效，單藥組ORR為33%、DCR為58%，PFS和OS分別為5.5個(gè)月和12.7個(gè)月；聯(lián)合治療經(jīng)治組ORR為67%，PFS為9.7個(gè)月、6個(gè)月，OS為82%；聯(lián)合治療初治組ORR為64%、DCR為75%、PFS為10.9個(gè)月、OS為24.6個(gè)月。表明聯(lián)合用藥效果更佳，可顯著延長PFS及OS，故已批準(zhǔn)晚期BRAF V600突變陽性的NSCLC患者使用達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼作為治療方案。

5 其 他

高度選擇性轉(zhuǎn)染期間重排(rearranged during transfection，RET)在NSCLC患者中的發(fā)生率為1%～2%,多見于不吸煙、年輕患者，最常見的是驅(qū)動(dòng)蛋白家族成員5B-RET融合，但目前還沒有被批準(zhǔn)用于治療RET陽性NSCLC患者的藥物，RET為索拉菲尼、凡德他尼、卡博替尼等多靶點(diǎn)藥物的治療靶點(diǎn)之一[41-42],但對(duì)于NSCLC患者的療效有待進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化(mesenchymal-epithelial transition，MET)突變?cè)贜SCLC患者中的發(fā)生率為2%～3%,常見于腺鱗狀或肉瘤樣腫瘤，部分多靶點(diǎn)抑制劑(包括克唑替尼、卡博替尼、Glesatinib和Capamatinib)對(duì)MET陽性NSCLC患者治療有效。KRAS(Kirsten鼠肉瘤病毒基因)突變?cè)贜SCLC患者中發(fā)生率為25%～30%，但靶向抑制劑未獲得理想效果。原癌基因人類表皮生長因子受體2基因擴(kuò)增是EGFR-TKI獲得性耐藥性的機(jī)制之一,但由于發(fā)生率相對(duì)較低,靶向治療手段研究較少。

6 小 結(jié)

隨著分子檢測技術(shù)的快速發(fā)展及靶向藥物的研究問世，肺癌的治療趨向于精準(zhǔn)化、個(gè)體化，目前少數(shù)分子靶點(diǎn)被證明有臨床意義，相應(yīng)抑制劑的臨床應(yīng)用已取得顯著療效。但超過一半的NSCLC患者仍無有效藥物使用，且耐藥性問題難以解決，如何選擇靶向藥物、制訂治療方案，以及聯(lián)合用藥能否減少毒性、提高療效均是研究的新方向。隨著對(duì)肺癌發(fā)生、進(jìn)展機(jī)制的深入研究，期待發(fā)現(xiàn)更多有效分子靶點(diǎn)及相應(yīng)靶向藥物，幫助肺癌患者提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。