杜曉泉教授應(yīng)用四君子湯加減從病機(jī)虛實(shí)論治便秘用藥經(jīng)驗(yàn)

袁子云，杜曉泉

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化二科，陜西 咸陽 712046)

便秘是以糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等為主要表現(xiàn)的一種常見病證。中醫(yī)學(xué)將其歸于“便秘”范疇，是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。病因分內(nèi)因與外因，年老體虛、情志失調(diào)為其內(nèi)因，飲食不節(jié)、感受外邪為外因。大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致糟粕內(nèi)停是基本病機(jī)，主要病位在脾胃，責(zé)之肺、肝、腎等臟。病理性質(zhì)可分為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃者，屬熱秘；氣機(jī)郁滯者，屬實(shí)秘；氣血陰陽虧虛者，屬虛秘；陰寒積滯者，為寒秘。此四者之中，又以虛實(shí)為綱，熱秘、氣秘、寒秘屬實(shí)；氣血陰陽不足的便秘屬虛[1]。由于本病病位主要在于脾胃，脾胃為先天之本、氣血生化之源，脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是保證其他臟腑功能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，故在治療功能性便秘時(shí)，加減運(yùn)用四君子湯，以病機(jī)虛實(shí)為原則，辨證論治，在臨床上可取得顯著的療效。

杜曉泉教授是陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，陜西省名中醫(yī)，師承國家級(jí)名老中醫(yī)沈舒文教授，長期從事脾胃病的臨床、教學(xué)及科研工作。其中醫(yī)基礎(chǔ)深厚扎實(shí)，精于辨證，熟識(shí)藥性，配伍精當(dāng)，學(xué)術(shù)上注重脾胃中氣的升降調(diào)節(jié)，臨床擅長治療脾胃疾病，療效頗著?，F(xiàn)將其治療便秘之用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道共享。

1 四君子湯方義

四君子湯為治療脾胃氣虛的著名方劑，方藥組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草。杜教授習(xí)慣將黨參替代人參，黨參為君，健脾養(yǎng)血生津，補(bǔ)脾而不燥，養(yǎng)胃而不濕，養(yǎng)血而不滋膩，脾氣健運(yùn)則運(yùn)化復(fù)常，氣血化生充足；白術(shù)為臣，健脾益氣，為脾臟補(bǔ)氣健脾之第一要藥；茯苓利水滲濕，健脾，與白術(shù)相配伍，健脾祛濕之功效增強(qiáng)，并能順應(yīng)脾臟喜燥惡濕之特性；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾之效。睡眠差者，杜教授常將茯苓換為茯神；脈象不虛者，通常去黨參。

2 從虛證病機(jī)論治

虛證分為氣、血、陰、陽之虧虛。

2.1 氣虛便秘

氣虛推動(dòng)無力，不能推動(dòng)大便而出，腸道干澀，腑氣不通，大便在大腸日久而干燥難解，則生便秘，其大便特點(diǎn)為：糞便不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，并伴隨氣虛的表現(xiàn)，如便后感乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弱。杜教授在治療本證時(shí)，在四君子湯基礎(chǔ)上，常加用黃芪30 g、杏仁15 g。黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)[2]，為補(bǔ)中益氣之要藥，西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，其在臨床應(yīng)用中能夠有效提高患者免疫功能，改善其血液系統(tǒng)，且有明顯抗輻射與抗腫瘤作用[3]；杏仁，苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，質(zhì)潤多脂，味苦而下氣，故能潤腸通便，《本草便讀》曰：“凡仁皆降，故(杏仁)功專降氣，氣降則痰消嗽止。能潤大腸，故大腸氣閉者可用之。”二者合用，補(bǔ)氣為本，潤腸為標(biāo)，標(biāo)本同治；若伴腹部墜脹者，加升麻8 g；脘腹脹滿納少者，加枳殼15 g、炒雞內(nèi)金15 g、炒麥芽15 g。

2.2 血虛便秘

血虛而使大腸失潤，腸道干澀，升清降濁失常，大腸推動(dòng)困難，糟粕內(nèi)停，久而便秘。大便常表現(xiàn)為干結(jié)，并伴血虛表現(xiàn)，如面色無華，皮膚干燥，頭暈?zāi)垦?，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脈細(xì)。治療本證時(shí)，常加用當(dāng)歸6 g、黃芪30 g。黃芪與當(dāng)歸合用，此為補(bǔ)氣生血之代表方——當(dāng)歸補(bǔ)血湯?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯對(duì)血液疾病尤其是貧血有顯著療效[4]。謝東杰等[5]總結(jié)當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)血作用的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)其可能與調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、維持機(jī)體免疫耐受、促進(jìn)骨髓造血干/祖細(xì)胞的增殖、調(diào)控造血微環(huán)境、平衡造血調(diào)控因子、調(diào)節(jié)傳導(dǎo)通路等有關(guān)。運(yùn)用該方可治療血虛之本，當(dāng)歸亦能潤腸通便以治標(biāo)；若大便干結(jié)如羊屎，加火麻仁15 g、郁李仁15 g；若見陰虛者，加知母15 g；目澀不明者，加枸杞子15 g、女貞子15 g。

2.3 陰虛便秘

陰虛則腸道潤澤榮養(yǎng)不足，大腸傳導(dǎo)之功不能得到充分發(fā)揮，難以推動(dòng)糟粕，故而成便秘。大便一般較干結(jié)，如羊屎狀，伴見陰虛之表現(xiàn)，如形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療本證時(shí)，常加用麥冬15 g、玄參15 g、生地15 g、知母15 g。麥冬，甘，微苦，微寒，歸心、肺，胃經(jīng)，能補(bǔ)、能潤、能通。玄參，甘，苦，咸，微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，能治液干；生地，甘，寒，歸心、肝、腎經(jīng)，該藥甘寒質(zhì)潤，善于滋陰潤燥以通便。此三藥組成增液湯，三藥咸寒苦甘合用，吳鞠通謂“三者合用，作增水行舟之計(jì)，故湯名增液，但非重用不為功”?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地含有的地黃苷D、地黃寡糖有調(diào)節(jié)腸道菌群作用，生地還可以控制非感染性發(fā)熱，也可以改善糖尿病患者癥狀及并發(fā)癥，體現(xiàn)了對(duì)陰虛的治療作用[6]。知母，苦，甘，寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，能滋陰潤燥以通便?！侗静輦湟吩唬骸爸福瑸a火補(bǔ)水，潤燥滑腸。辛苦寒滑。上清肺金而瀉火(瀉胃熱、膀胱邪熱、腎命相火)，下潤腎燥而滋陰，入二經(jīng)氣分?！盵7]治本以滋腎陰，治標(biāo)以潤腸燥。若口干口苦者，加竹茹15 g；心煩者，加淡豆豉15 g；咽干口渴者，加北沙參15 g。

2.4 陽虛便秘

陽虛則溫煦之功減弱，傳送無力，糟粕內(nèi)停，發(fā)為便秘。大便表現(xiàn)為干或不干，并排出困難，伴見陽虛之表現(xiàn)，如小便清長，面色白，四肢不溫，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。治療本證時(shí)，常加用肉蓯蓉15 g、杜仲15 g、肉桂3 g。肉蓯蓉，甘，咸，溫，歸腎、大腸經(jīng)，該藥甘溫助陽，質(zhì)潤滋養(yǎng)，咸以入腎，能補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸燥?！侗静輩R言》有言：“肉蓯蓉，養(yǎng)命門，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也?！倍胖?，甘，溫，歸肝、腎經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“杜仲味辛平，主腰膝痛，堅(jiān)筋骨。”現(xiàn)代研究表明，杜仲含有多種化學(xué)成分，主要藥理作用為抗高血壓、抗病毒、抗氧化、抗衰老、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)，強(qiáng)筋骨、安胎、鎮(zhèn)靜等[8]。肉桂，辛、甘、大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為治命門火衰之要藥，《本草求真》曰：“大補(bǔ)命門相火，益陽治陰?！比舾雇摧^重者，加用木香6 g、延胡索15 g；伴脘腹冷痛者，加干姜10 g。

3 從實(shí)證病機(jī)論治

實(shí)證分為實(shí)熱、氣滯、寒積之證。

3.1 實(shí)熱便秘

過食辛辣肥厚之物，飲酒過多，易在體內(nèi)生濕生熱，從而導(dǎo)致胃腸積熱，大便燥結(jié)，成熱結(jié)之便秘。實(shí)熱便秘者，大便干結(jié)，腹脹腹痛，伴見熱證表現(xiàn)，如口干口臭，面紅心煩，或小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治療本證時(shí)，常加用連翹15 g、枳實(shí)15 g、酒大黃9 g。連翹，苦，微寒，歸肺、心、小腸經(jīng)，具有清熱解毒，消腫散結(jié)之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)連翹具有抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、利尿等藥理作用[9]。枳實(shí)，苦，辛，酸，微寒，歸脾、胃經(jīng)，既能破氣除痞，又能消積導(dǎo)滯，與四君子湯中的白術(shù)合用，一消一補(bǔ)，一走一守，緩急有度，相互制約，互根互用，共奏消痞除滿之功[10]。大黃，苦，寒，歸、脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，因其苦寒沉降，能蕩滌腸胃，推陳致新，故實(shí)熱便秘最為適用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“大黃味苦、寒，主留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！鄙簏S瀉下峻烈，炮制后可以降低毒性，增強(qiáng)療效，改變藥性，擴(kuò)大治療范圍，對(duì)止血活血、消炎抑菌、抗腫瘤等均有良好的治療效果，瀉下作用緩和，減少了對(duì)幼兒和老年患者以及體虛、長期服藥患者身體的損害，故用酒大黃，可使其苦塞瀉下作用稍緩[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃能增加腸道蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，從而促進(jìn)排便。有學(xué)者提出“大黃瀉下效應(yīng)的藥理學(xué)新解釋”，認(rèn)為大黃對(duì)結(jié)腸水通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(AQPs)的調(diào)節(jié)可能是其產(chǎn)生瀉下效應(yīng)的主要原因[12]。熱盛傷津者，加用麥冬15 g、玉竹15 g；目赤腫痛者，加決明子15 g、野菊花15 g；小便澀痛者，加白花蛇舌草15 g、通草15 g。

3.2 氣滯便秘

氣滯便秘者，常表現(xiàn)為情志不暢所致大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，噯氣頻頻，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。治療本證時(shí)，常加用柴胡15 g、川芎10 g、香附15 g、佛手10 g。柴胡，辛，苦，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，性善條達(dá)肝氣，為治肝郁氣滯之要藥。《藥品化義》曰：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝?！彼未杭t等[13]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡有疏肝解郁功效，柴胡提取物可改善抑郁情緒，其機(jī)制可能與柴胡提取物拮抗5-HT3R信號(hào)通路，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度維持在穩(wěn)態(tài)水平密切相關(guān)。川芎，辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”，《本草匯言》稱其能“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，朱丹溪云：“撫芎總解諸郁，直達(dá)三焦，為通陰陽氣血之使”，現(xiàn)代藥理研究表明，川芎具有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、抗炎和抗菌等活性[14]。香附，辛，微苦，微甘，平，主入肝經(jīng)，善理肝氣之郁結(jié)，為疏肝解郁之要藥，《本草綱目》云：“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥陰肝及手少陽三焦氣分的要藥?！狈鹗?，辛，苦，酸，溫，歸肝、脾、胃、肺經(jīng)?！侗窘?jīng)逢原》提到“柑為佛手，專破滯氣”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，佛手有抗抑郁、抗炎、抗菌、抗癌、抗腫瘤、降血壓、抗衰老等作用[15]。小便不利者，加大腹皮15 g；呃逆嘔吐者，加旋覆花15 g、法半夏12 g、陳皮12 g；咽部不適者，加薄荷15 g、牛蒡子15 g；腹部脹痛較甚者，加萊菔子15 g；脅肋脹痛者，加木蝴蝶15 g、生麥芽30 g。

3.3 寒積便秘

過食生冷，導(dǎo)致陰寒凝滯體內(nèi)，影響腸胃傳導(dǎo)，造成寒積之便秘。大便表現(xiàn)為排便艱澀，腹痛拘急，伴見手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦細(xì)。治療本證時(shí)，常用干姜15 g、烏藥15 g、肉蓯蓉15 g、當(dāng)歸15 g。干姜，辛，熱，歸脾、胃、肺、心、腎經(jīng)，主入脾胃而長于溫中散寒、健運(yùn)脾陽，為溫暖中焦之主藥?！墩渲槟摇费裕骸案山?，辛，純陽，經(jīng)曰：寒淫所致盛，以辛散之。”[16]現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)干姜可調(diào)節(jié)腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)，其所含芳香性揮發(fā)油，對(duì)消化道有輕度刺激作用，可使腸張力、節(jié)律及蠕動(dòng)增強(qiáng)[17]。烏藥，辛，溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，能治三焦寒凝氣滯疼痛，《本草新編》稱其“諸冷能除”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)烏藥所含成分如呋喃倍半萜及內(nèi)酯、揮發(fā)油、黃酮、異喹啉生物堿等，具有抗菌、抗病毒、消炎鎮(zhèn)痛等藥理活性，對(duì)消化系統(tǒng)有明顯改善作用[18]。腹痛甚者，加炒白芍15 g、烏藥15 g；不欲飲食者，加石菖蒲15 g。

4 醫(yī)案舉例

患者，女，35歲，2018年8月6日初診，主訴：便秘1月?；颊咦栽V1月前與家人爭吵后出現(xiàn)大便干結(jié)，大便 3～5天一行，成羊屎狀，伴兩脅肋部及乳房脹痛，偶有腹脹腹痛，無食欲，偶有噯氣，口苦，咽部異物感，睡眠差，在此之前未進(jìn)行治療?？滔拢捍蟊愀山Y(jié)，3～5天一行，成羊屎狀，腹脹，咽部異物感，兩脅肋部及乳房脹痛，偶有腹痛，噯氣，口苦，不欲食，小便正常，睡眠較差。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)。既往史、過敏史無特殊。查體：神清，精神不振，全腹平軟，無壓痛，無反跳痛。輔助檢查：電子腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。中醫(yī)診斷：便秘(氣機(jī)郁滯型)；西醫(yī)診斷：功能性便秘；治法：健脾和胃，疏肝理氣；擬方：黨參15 g，茯神30 g，炒白術(shù)15 g，柴胡 15 g，炒白芍 15 g，川芎10 g，枳殼15 g，陳皮12 g，延胡索15 g，連翹15 g，佛手10 g，厚樸10 g，炒雞內(nèi)金15 g，竹茹12 g，生麥芽30 g。7劑，1劑/d，水煎服。二診：服藥7劑后，患者大便干結(jié)好轉(zhuǎn)，大便2～3天一行，成形質(zhì)不硬，腹脹、脅肋及乳房脹痛較前減輕，欲進(jìn)食，偶有噯氣，無口苦，無咽部異物感，睡眠質(zhì)量有所改善，舌淡紅，苔薄白，脈同前。擬方：黨參15 g，茯神30 g，炒白術(shù)15 g，柴胡 15 g，川芎10 g，枳殼15 g，陳皮12 g，延胡索15 g，佛手10 g，木蝴蝶15 g，炒雞內(nèi)金15 g。三診：服上方后，大便 1～2天一行，大便略干，腹部、胸脅及乳房無不適，食納可，睡眠可，無噯氣，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍弦。上方去木蝴蝶、川芎，續(xù)服 7劑。四診：諸證均消失，囑慎起居，暢情志，避風(fēng)寒?；卦L無復(fù)發(fā)。

按：杜老師在診治過程中發(fā)覺患者平素易怒易生氣，屬于氣郁體質(zhì)，并結(jié)合患者病史及臨床癥狀，辨證為氣機(jī)郁滯證。大腸以通降為宜，氣機(jī)郁滯于體內(nèi)，運(yùn)行不暢，大腸之糟粕推動(dòng)受阻，停于體內(nèi)，發(fā)為便秘，正如《金匱要略》所言：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也。”故治療以疏肝解郁、理氣行滯為法，方用四君子湯加減。一診方中黨參、白術(shù)、炒雞內(nèi)金健脾益氣；枳殼、佛手、陳皮、川芎理氣寬中；柴胡、生麥芽疏肝解郁；延胡索、炒白芍柔肝止痛；竹茹、連翹清熱除煩；茯神寧心安神，服藥后患者濕熱、氣滯、納差、夜休癥狀改善，但仍有氣機(jī)不暢之象，故二診去炒白芍、連翹、厚樸、竹茹、生麥芽，加木蝴蝶以增強(qiáng)疏肝解郁之效；服藥后患者氣滯癥狀明顯改善，故三診去木蝴蝶、川芎，繼續(xù)原方服用以健運(yùn)脾胃、疏肝行氣，鞏固療效。四診患者大便恢復(fù)正常，無其他不適。

5 結(jié)語

杜曉泉教授運(yùn)用四君子湯加減從病機(jī)虛實(shí)論治便秘，抓住了脾胃的生理病理特點(diǎn)以及便秘病機(jī)虛實(shí)的特點(diǎn)，不局限于某一方，而是根據(jù)病因病機(jī)辨證用藥，同時(shí)善于顧護(hù)脾胃功能，注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，在臨床上取得了顯著療效。