重型頑固性玫瑰痤瘡1例治驗(yàn)

陳 楊，李宗智

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)堂，貴州 貴陽(yáng) 550000)

玫瑰痤瘡(俗稱酒渣鼻)的男女發(fā)病比例為1∶6.25，鼻贅一般見(jiàn)于男性，各年齡段均可發(fā)病。其是一種常見(jiàn)的發(fā)病原因不明的慢性炎癥性皮膚疾病，可能與內(nèi)分泌失調(diào)、感染、酒精、紫外線等引起免疫、神經(jīng)、血管調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。中、重度蠕形螨感染是鼻贅發(fā)生和加重的重要因素，絲氨酸蛋白酶和抗菌肽參與了皮膚炎癥反應(yīng)。該病在臨床上分為四型：紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型[1-4]，其中眼型以瞼角結(jié)膜為主，很少引起視力障礙[5]。也有研究者將玫瑰痤瘡分為面頰/全臉型、鼻型和口周型。首發(fā)為面部者，應(yīng)早期予以保濕等皮膚屏障功能修復(fù)治療；首發(fā)為鼻部者，應(yīng)早期干預(yù)防止鼻贅的發(fā)生[6]。有研究者通過(guò)對(duì)1 090例患者的回顧性分析，提出面頰、口周、鼻部陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑為診斷玫瑰痤瘡的必備條件[7]。本例患者在臨床四型中，除鼻贅型外，其余三種均可見(jiàn)到且病程長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，故為重型頑固性玫瑰痤瘡。

患者聽(tīng)聞李宗智教授醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高明，擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，遂于2017年4月5日前來(lái)貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診部就診。李宗智教授系貴州中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，貴州省名中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)、科研、臨床一線工作50余年，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。該例重型頑固性玫瑰痤瘡經(jīng)李教授治療不到1周，困擾患者2年的皮損幾乎全部消退，近于痊愈?，F(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 臨床資料

病歷摘要：患者廖某，女，49歲，農(nóng)民。顏面部紅斑、丘疹、膿皰2年，加重伴燒灼感3月?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮膚彌漫性潮紅，繼而出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰。初診時(shí)，顏面部無(wú)正常皮膚，呈彌漫性潮紅，皮溫高，可見(jiàn)大片略高出皮膚的紅斑散在分布，尤以兩側(cè)鼻翼、臉頰部最多。額部、下頜部可見(jiàn)米粒大小散在分布的膿皰。眼瞼略腫脹，結(jié)膜充血，但無(wú)明顯視力障礙。皮損僅出現(xiàn)在顏面部，身體其它部位皮膚表現(xiàn)正常。近3月皮損加重，伴明顯干燥、灼熱感，無(wú)疼痛、瘙癢等。每于高溫天氣、暴曬、進(jìn)食辛辣食物后加重。2年間多次就診于多家省級(jí)綜合三甲醫(yī)院，明確診斷為玫瑰痤瘡，長(zhǎng)期接受常規(guī)西醫(yī)治療(包括靜脈用藥)，不效。其間，也間斷服用中藥湯劑，仍不效。長(zhǎng)期便秘，飲食不規(guī)律，睡眠差。因皮損面積占據(jù)整個(gè)面部，五官幾乎辨識(shí)不出，嚴(yán)重影響美觀；加之醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)上萬(wàn)，患者情緒極度抑郁低沉、煩躁易怒。既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史，長(zhǎng)期居住在農(nóng)村，無(wú)煙、酒嗜好。自患病以來(lái)未參加任何工作、勞動(dòng)，長(zhǎng)期久坐看電視、繡花和打牌。育有1女，婚姻家庭生活較和睦，無(wú)家族遺傳病史。

中醫(yī)癥見(jiàn)：全面部滿布紅斑，明顯高出皮膚，其上散在分布丘疹、膿皰?？诖铰宰习?，皮損色鮮紅，膿皰內(nèi)可見(jiàn)黃稠膿液。身型高大、肌肉充實(shí)，動(dòng)作敏捷、聲音洪亮?？诳氏怖滹?，小便色黃，大便秘結(jié)，約3～4天1次。睡眠差，難以入睡，多夢(mèng)，每晚睡眠時(shí)間約為3～4 h。食欲較差，但食量無(wú)明顯變化。月經(jīng)提前，量多，色鮮紅伴有較多血塊。舌紅少津，苔黃黑；脈左澀，右滑數(shù)。

內(nèi)治：辨?。好倒屦畀?酒渣鼻)，辨證：熱毒熾盛證，治法：清熱涼血、瀉火解毒，方藥：增液湯合涼血四物湯加減，組成為生地黃20 g、玄參20 g、麥冬20 g、厚樸20 g、枳實(shí)20 g、炙黃芪30 g、赤芍20 g、丹皮20 g、連翹30 g、三棱20 g、莪術(shù)20 g、當(dāng)歸20 g、酸棗仁20 g(碎)、柏子仁20 g(碎)、生甘草10 g，共3劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。另以金銀花6 g、菊花6 g、葛根6 g，共7劑，開(kāi)水沖泡，每日1劑，不拘于時(shí)，代茶飲。

外治：清潔洗手，用碘伏棉球消毒膿皰及周?chē)つw3次，戴無(wú)菌手套。用10 mL無(wú)菌注射針頭，對(duì)準(zhǔn)膿頭刺破，使膿液全部流出，再次消毒皮膚。以此法共處理顏面部小膿皰約10個(gè)。囑患者將開(kāi)水放至20～30 ℃，溫開(kāi)水清洗面部后，用無(wú)菌棉簽蘸爐甘石洗劑(用前搖勻)涂擦患處，早中晚各1次。涂擦爐甘石洗劑后，早晨和中午涂擦地塞米松軟膏，晚上涂擦氧化鋅升華硫軟膏。囑患者新購(gòu)置清潔肥皂1塊、臉盆1個(gè)，均為換藥專用。換藥前用肥皂清洗雙手，一次性無(wú)菌紗布清潔面部。臉盆使用前用碘伏消毒，再將碘伏液沖洗干凈。用完后再次消毒、沖洗，置于陽(yáng)光下暴曬。

調(diào)護(hù)：注意防曬，忌食辛辣、燥火食物。多喝水，多食蔬菜、水果。每日至少1個(gè)雞蛋、1盒純牛奶和200 g瘦肉。三餐規(guī)律，不過(guò)饑、過(guò)飽。忌熬夜，晚上10點(diǎn)以前睡覺(jué)，中午午睡1 h。適當(dāng)參加勞動(dòng)及體育活動(dòng)，不久坐。注意放松心情，不發(fā)脾氣等。

服藥2天后，患者顏面部紅斑明顯消退；服藥不到1周，睡眠狀況明顯改善，大便1次/天。額部、兩頰部、頦部紅斑、丘疹、膿皰全部消退，顯現(xiàn)正常皮膚，僅鼻尖部稍有潮紅，接近于痊愈。

按：患者病程較長(zhǎng)，熱勢(shì)較重，體內(nèi)津傷明顯?？诖罂?，大便干結(jié)，腑氣不通，熱毒蘊(yùn)于體內(nèi)。以增液湯，增水行舟；厚樸、枳實(shí)行氣；炙黃芪補(bǔ)氣以助導(dǎo)滯。三者共奏通腑泄熱之功，祛邪外出。遵循“使毒外出為第一要?jiǎng)?wù)”的外科治療原則?；颊呖诖阶习怠⒃陆?jīng)血伴有較多血塊，脈澀，存在血熱熾盛，因熱生瘀，故以赤芍、丹皮清熱涼血、活血化瘀?！端貑?wèn)》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心”，故以連翹清心解毒。《外科正宗》曰：“諸瘡原因氣血凝滯而成”，以三棱、莪術(shù)合赤芍、丹皮增強(qiáng)破血化瘀之功，合厚樸、枳實(shí)增強(qiáng)導(dǎo)滯、行氣之功。熱瘀互結(jié)，必傷陰血，故以當(dāng)歸合生地黃滋陰養(yǎng)血。酸棗仁、柏子仁安神助眠，兼能潤(rùn)腸通便。生甘草，清熱解毒、調(diào)和諸藥。本方在《醫(yī)宗金鑒》涼血四物湯的基礎(chǔ)上，以三棱、莪術(shù)、丹皮易川芎、紅花，厚樸、枳實(shí)易陳皮，連翹易黃芩。全方除麥冬、三棱、酸棗仁性平，炙黃芪、厚樸、莪術(shù)、當(dāng)歸性溫外，均為寒涼之品。方中溫藥，有去性存用之意，更能使全方不致過(guò)于苦寒，冰伏邪氣，血得寒則凝，加重病情?；颊?年間服用中藥無(wú)數(shù)，其中不乏苦寒之品，如黃芩、黃連、梔子等，之所以不效，原因之一可能是苦寒太過(guò)。代茶飲方用之以助湯藥之力，金銀花、菊花為輕宣之品，能透散在表之熱邪；葛根除能解肌透表外，還能生津止渴。內(nèi)治以透毒、泄熱為主，重在調(diào)理氣血，攻補(bǔ)兼施，調(diào)節(jié)整體陰陽(yáng)平衡。

外治先針刺放膿泄毒外出，陳實(shí)功曰：“膿已成當(dāng)以針通?！蓖庥盟帬t甘石，《本草綱目》載其：“消腫毒，生肌……收濕除爛?！钡厝姿煽梢詼p輕病理性炎癥反應(yīng)，防止皮損進(jìn)一步加重。氧化鋅具有收濕、滋潤(rùn)的作用；升華硫具有殺滅多種微生物的作用，且能軟化表皮，溶解角質(zhì)。換藥過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，防止交叉感染，加重皮損。

調(diào)護(hù)從多方面給以指導(dǎo)，以助藥效更好發(fā)揮。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保證充足睡眠，可以調(diào)養(yǎng)脾胃、氣血，助正氣透邪外出。適當(dāng)活動(dòng)和調(diào)暢情志，有助于瘀滯之氣血恢復(fù)暢通。

筆者認(rèn)為，通過(guò)整體調(diào)節(jié)，機(jī)體內(nèi)部達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，加之在表之熱泄、氣血正常運(yùn)行而無(wú)瘀滯，故能速效而愈。

2 討論

本例發(fā)病考慮與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，多因患者長(zhǎng)期飲食不規(guī)律、便秘、失眠、不喜運(yùn)動(dòng)、脾氣暴躁等。此前，患者曾外用內(nèi)服過(guò)較多抗生素，不效，病程雖較長(zhǎng)，但無(wú)鼻贅形成，故不考慮感染因素。所以內(nèi)治重在以中藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，外治重在減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)恢復(fù)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)較早就有關(guān)于酒渣鼻的論述，《素問(wèn)》曰：“脾熱病者，鼻先赤?！庇衷唬骸皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為鼓，郁乃痤。”《三因方》曰：“肺熱，鼻發(fā)赤瘰，俗名酒渣。”《醫(yī)宗金鑒》：“此證生于準(zhǔn)頭，或鼻兩邊，有胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)?！笨梢?jiàn)中醫(yī)認(rèn)為酒渣鼻的發(fā)生，內(nèi)與脾、肺、胃熱盛，外與風(fēng)寒侵襲相關(guān)。有學(xué)者據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、邪郁三焦、不得泄越、外發(fā)肌膚為其主要病理機(jī)制[8]，但最終的結(jié)果都是氣血凝滯不通。本例患者患病之前嗜食辛辣、肥甘之品，脾胃濕熱盛；性情急躁易怒，肝膽火旺。加之，長(zhǎng)期腑氣不通，熱郁于內(nèi)，消灼肺金，熏蒸皮毛，肌表氣血凝滯而發(fā)于本病。

治療方面，西醫(yī)局部治療主要是保濕、防曬、冷敷。外用藥包括壬二酸、甲硝唑制劑、復(fù)方硫磺制劑等，口服藥包括維A酸類、四環(huán)素類等，還有光電療法和手術(shù)療法。中醫(yī)常用內(nèi)服方包括枇杷清肺飲、涼血四物湯等，外用方包括顛倒散、硫黃散等，還有針灸療法[9-11]。該病治療方法眾多，但應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。本例患者內(nèi)治以涼血四物湯合增液湯加減清熱養(yǎng)陰、通腑泄熱，輔以行氣活血之法，以針對(duì)病機(jī)。外治雖不考慮感染為其主要致病因素，但強(qiáng)調(diào)無(wú)菌換藥，防止感染的發(fā)生，加重病情。本例患者皮膚炎癥反應(yīng)較重，故外用藥以地塞米松軟膏為主，輔以氧化鋅升華硫軟膏、爐甘石洗劑促進(jìn)皮膚修復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

玫瑰痤瘡并不是疑難雜癥，為什么患者輾轉(zhuǎn)四處求醫(yī)診治2年均不效？究其原因可能有以下幾個(gè)方面：一是西醫(yī)治病，整體觀不夠，個(gè)體化不足；二是中醫(yī)治病，對(duì)經(jīng)典理論不夠精通，用方存在主觀性、隨意性，不能準(zhǔn)確切中病機(jī)；三是患者的生活、工作環(huán)境、性格、心理等對(duì)疾病影響很大的相關(guān)因素常被忽略；四是不注重飲食、起居、心理等調(diào)護(hù)，療效大打折扣；五是醫(yī)生對(duì)患者關(guān)心不夠，患者對(duì)醫(yī)生信任不足，依從性差。

治療2年不效的這例頑固性重型玫瑰痤瘡經(jīng)李教授治療不到1周就接近痊愈。究其原因可能有以下幾個(gè)方面：一是李教授精通經(jīng)典理論，醫(yī)術(shù)精湛；二是除了全面收集病史，也全面了解患者的生活、工作等情況；三是內(nèi)治外治并用，中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短；四是不僅重視處方用藥，還強(qiáng)調(diào)飲食、精神等調(diào)護(hù)，進(jìn)行個(gè)體化施治，如強(qiáng)調(diào)保證充足睡眠和保持大便通暢，督促其多參加體育活動(dòng)等，《素問(wèn)》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，即注重調(diào)節(jié)整體的陰陽(yáng)平衡；五是醫(yī)患關(guān)系融洽，依從性好。以上是筆者的一些拙見(jiàn)，希望可以起到拋磚引玉的作用。