《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第二版）》解讀*

★ 李際強(qiáng) 陳劍坤 張忠德*（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院 廣州 510006）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了數(shù)個(gè)不明原因肺炎病例，我國(guó)已證實(shí)此為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的急性呼吸道傳染病，即新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎。截至2月24日24時(shí)，我國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，累計(jì)報(bào)告確診病例77658例（其中重癥病例9126例），累計(jì)死亡病例2663例［1］。國(guó)家衛(wèi)生健康委根據(jù)臨床實(shí)踐與專家意見，對(duì)新型冠狀病毒肺炎的診療方案進(jìn)行了不斷修改與更新，2020年1月22日《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》增加了中醫(yī)治療方案相關(guān)內(nèi)容［2］，至2020年2月19日，新型冠狀病毒肺炎診療方案已更新至第六版（本文簡(jiǎn)稱國(guó)家方案）［3］。幾個(gè)版本中，均認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓∥辉诜?，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照該方案進(jìn)行辨證論治。

廣東省中醫(yī)藥管理局早在2020年1月成立了新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥專家組，在國(guó)家方案（試行第三版）中醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合嶺南地區(qū)氣候和地域特點(diǎn)，1月26日印發(fā)了《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第一版）》（簡(jiǎn)稱廣東方案第一版）［4］。并將第一版進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，于2月18日印發(fā)《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第二版）》（簡(jiǎn)稱廣東方案第二版）［5］?，F(xiàn)將廣東省的兩個(gè)中醫(yī)藥治療方案與國(guó)家方案（試行第六版）中醫(yī)治療方案的不同點(diǎn)及其變化立意解讀如下。

1 分期與證型變化解讀

國(guó)家方案分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期兩期，廣東方案第一版分為早期、中期、極期和恢復(fù)期四期。廣東方案第二版分為疑似病例與臨床診斷和確診病例，其中臨床診斷和確診病例包括早期、中期、極期和恢復(fù)期。

其中國(guó)家方案中醫(yī)學(xué)觀察期的表現(xiàn)1與表現(xiàn)2可以納入廣東方案第一版的早期和廣東方案第二版的疑似病例。國(guó)家方案中輕型包括寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證，普通型包括濕毒郁肺證和寒濕阻肺證，重型包括疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證，危重型為內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期包括肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。廣東方案第一版的早期包括濕邪郁肺、樞機(jī)不利證與邪熱壅肺、肺失宣降證，中期包括邪熱閉肺、腑氣不通證與濕熱蘊(yùn)毒、肺氣閉塞證，極期為內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期包括氣陰兩傷、余邪未盡證和肺脾兩虛證。廣東方案第二版的早期為濕熱郁肺證，中期為疫毒閉肺證，極期為肺閉喘脫證，恢復(fù)期包括氣陰兩傷證和肺脾兩虛證。

國(guó)家方案中輕型和普通型中都有寒濕證，但廣東兩版方案中并無此證型，這是由于嶺南氣候多潮濕悶熱，疫癘之氣易從濕從熱。例如，筆者曾對(duì)6402例流感樣病例進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)流感樣病例中濕證占較大比例［6］。2019年入冬以來，廣東地區(qū)氣溫不降反高，此非其時(shí)而有其氣?；颊吲R床表現(xiàn)多有肢體酸痛乏力、腹瀉等，符合濕邪重濁黏滯的特性，結(jié)合嶺南氣候，濕邪易從熱化。廣東省中醫(yī)專家通過診療廣東地區(qū)5例確診患者發(fā)現(xiàn)，初起大多舌暗紅，苔白厚膩，并伴有口干、大便臭的濕熱表現(xiàn)［7］。

嶺南屬于亞熱帶海洋性氣候，加上東南暖濕氣流影響，空氣濕度高，故濕邪居嶺南六淫之首。清代嶺南名醫(yī)何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中論述：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗生，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”［8］。由于嶺南地區(qū)地理環(huán)境和自然氣候的獨(dú)特性，人群體質(zhì)亦有其獨(dú)特性。嶺南常年氣候炎熱潮濕，導(dǎo)致人群腠理疏松，汗液外泄，從而導(dǎo)致陰津虧耗，氣隨津脫形成氣陰兩虛體質(zhì)；濕熱的環(huán)境和氣候?qū)е缕闈窭В\(yùn)化失司，易形成脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)的體質(zhì)。因此，嶺南人群的體質(zhì)特征以氣陰兩虛體質(zhì)和脾虛痰濕體質(zhì)為主［9］。本次疫病中，國(guó)家方案中提出本病的基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，廣東方案根據(jù)本病流行病學(xué)特征、臨床癥狀表現(xiàn)及病情發(fā)展特征，結(jié)合廣東地區(qū)氣候和地域特點(diǎn)，在國(guó)家方案的基礎(chǔ)上增加“虛”這一病機(jī)，符合廣東人群的體質(zhì)特征，此正體現(xiàn)了中醫(yī)因地制宜與因人制宜的特點(diǎn)。

2 處方與用藥變化解讀

2.1 治疫中“祛邪為第一要義”，廣東方案中更強(qiáng)調(diào)祛濕清熱之法 在三個(gè)版本的指南中，均堅(jiān)持了“祛邪為第一要義”的思路。國(guó)家方案中有兩個(gè)寒證證型，分別是“寒濕郁肺”與“寒濕阻肺”證型。而廣東方案中，認(rèn)為廣東省的新型冠狀病毒肺炎早、中期患者的中心核心病機(jī)在于濕熱郁肺，其機(jī)理前面已論述。因此，祛濕與清熱之法貫穿于治療過程中的多個(gè)時(shí)段，所采用治法包括淡滲利濕、芳香化濕、苦寒燥濕等祛濕法，還有祛濕透邪、解毒祛濕，甚至通腑泄?jié)岬确椒ā?/p>

廣東省中醫(yī)專家在制訂第一版方案時(shí)，由于病例與臨床資料有限，因此方案主要還是參照國(guó)家方案第三版，加入了廣東地域特色。方案制定后積極進(jìn)行了臨床應(yīng)用與驗(yàn)證，并且早、中期濕熱郁肺這一核心病機(jī)日漸清晰。因此廣東方案第二版更貼近臨床實(shí)際。第二版中將疑似病例有乏力伴惡心、食欲不振、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀的，推薦使用藿香正氣丸（膠囊、水、口服液）等。將早期濕熱郁肺證分為濕重于熱與熱重于濕兩型，濕重于熱者以達(dá)原飲開達(dá)膜原，辟穢化濁；熱重于濕使用銀翹散合三仁湯加減，以疏風(fēng)清熱利濕，宣暢三焦氣機(jī)。達(dá)原飲出自明朝吳又可的《溫疫論》［10］，用于“瘟疫或瘧疾邪伏膜原”，方中檳榔能除伏邪，為理氣之要品，又為除嶺南瘴氣之要藥，厚樸可破戾氣郁閉，草果芳香除邪，三味共達(dá)膜原，驅(qū)邪外出；知母滋陰，以防熱盛傷津，芍藥和血以防營(yíng)傷，黃芩苦寒清熱燥濕，甘草和中。方案中更加柴胡、青蒿、蒼術(shù)、連翹、大青葉以清里解表，逐穢燥濕。對(duì)于熱重于濕者，銀翹散為治療溫病初起的要?jiǎng)行翛鐾副?、清熱解毒之功，更加三仁湯清熱利濕、宣暢濕濁。加減法中還特別提到，大便秘結(jié)、腹脹者，酌合大承氣湯、大柴胡湯，兩方均為通腑泄?jié)嶂獎(jiǎng)?/p>

中期疫毒閉肺證使用麻杏石甘湯、葦莖湯合小陷胸湯加減，是在國(guó)家方案重型疫毒閉肺證使用麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上增加葦莖湯合小陷胸湯。麻杏石甘湯是治療外寒內(nèi)熱證的經(jīng)典方，首見于《傷寒論》：“汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，用之正契合新冠肺炎的疫毒閉肺致喘之病機(jī)，考慮到廣東外寒較少見的特點(diǎn)，用炙麻黃以宣肺止咳。葦莖湯出自孫思邈《備急千金要方》，是治療肺癰之名方，《成方便讀》曰：“癰者，壅也，猶土地之壅而不通也。是以肺癰之證，皆由痰血火邪，互結(jié)肺中，久而成膿所致。桃仁、甜瓜子皆潤(rùn)燥之品，一則行其瘀，一則化其濁；葦莖退熱而清上，苡仁除濕而下行。方雖平淡，其散結(jié)通瘀、化痰除熱之力實(shí)無所遺。以病在上焦，不欲以重濁之藥重傷其下也”［11］。葦莖湯既有清熱化膿之功，又有散結(jié)通瘀之力，適用于痰瘀內(nèi)閉證。小陷胸湯主治痰熱互結(jié)之結(jié)胸證，由黃連、半夏、瓜蔞三味藥組成。黃連與半夏合用，一苦一辛，體現(xiàn)辛開苦降之法；與瓜蔞相伍，潤(rùn)燥相得，是為清熱化痰、散結(jié)開痞的常用組合。千金葦莖湯與小陷胸湯合用增強(qiáng)宣肺清熱、化痰寬胸之功效。

廣東方案第二版中恢復(fù)期的治療與第一版方案及國(guó)家方案的證型均相似，為肺脾兩虛與氣陰兩虛證型，其所用王氏清暑益氣湯或參苓白術(shù)散均包含了健脾祛濕之意。

2.2 針對(duì)“虛”的病機(jī)，極期與恢復(fù)期患者強(qiáng)調(diào)“虛則補(bǔ)之” 極期即危重階段，一般是炎癥風(fēng)暴引起的呼吸衰竭或全身多臟衰竭，三個(gè)方案中均有肺閉喘脫證型，此期為邪氣郁閉，正氣衰竭，尤其是老年患者虛衰更為明顯。筆者曾對(duì)老年病毒性肺炎患者的中醫(yī)證候等進(jìn)行了研究。老年人正氣本虛，若邪氣偏勝，正氣無力抗邪，致邪毒更易內(nèi)陷，則可短期內(nèi)出現(xiàn)陰陽、氣血、臟腑功能迅速虛衰的表現(xiàn)，此為急性虛證［12］。針對(duì)此類患者，應(yīng)緊急予以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種臟器支持治療手段，中藥在祛邪開閉的同時(shí)，急用參附湯或獨(dú)參湯溫陽益氣固脫。針對(duì)危重患者之“瘀毒阻滯”，選用中成藥“血必凈注射液”以化瘀解毒，溫陽補(bǔ)氣亦為活血化瘀的基礎(chǔ)，陽氣充足則血運(yùn)恢復(fù)。

恢復(fù)期，則要根據(jù)患者氣、血、陰、陽的不足，而予以相應(yīng)的補(bǔ)益，此時(shí)余邪未盡者，仍應(yīng)以補(bǔ)益為主，驅(qū)邪為輔，扶正以祛邪。氣陰兩傷證使用王氏清暑益氣湯加減，肺脾兩虛證使用參苓白術(shù)散，正符合嶺南人氣陰兩虛體質(zhì)和脾虛痰濕體質(zhì)。其中王氏清暑益氣湯源自《溫?zé)峤?jīng)緯》，雖為暑熱氣津兩傷證，而此處專為新冠肺炎之恢復(fù)期疫邪所致氣津兩傷證，起到清熱利濕、益氣養(yǎng)陰的作用。對(duì)于肺脾氣虛者，參苓白術(shù)散可起到健脾利濕、補(bǔ)肺益氣的作用。此外，廣東方案第二版較國(guó)家方案恢復(fù)期增加中成藥內(nèi)容，其中肺脾兩虛證可使用參苓白術(shù)散、香砂六君丸、補(bǔ)中益氣丸，氣陰兩虛證可使用生脈飲。

2.3 廣東經(jīng)驗(yàn)“透解祛瘟顆?！本哂醒C醫(yī)學(xué)證據(jù) 透解祛瘟顆粒是廣州市第八人民醫(yī)院的院內(nèi)制劑，原名為“肺炎1號(hào)方”。該方是在溫病學(xué)說理論指導(dǎo)下，以清熱解毒、疏風(fēng)透表、益氣養(yǎng)陰為主要治法，應(yīng)用于治療新冠肺炎（輕癥）確診病人，在退熱和減少咳嗽、咽痛、乏力等癥狀方面有確切療效，臨床研究中無一例患者轉(zhuǎn)重癥［13］。因此，廣東方案第二版中，將該方推薦用于新冠肺炎疑似患者發(fā)熱倦怠乏力者，以及早期濕熱郁肺者。

2.4 其它不同 廣東方案第二版對(duì)于中成藥的推薦較國(guó)家方案要多，這也有利于指導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者能盡早讓中醫(yī)藥參與新冠肺炎的治療。在兒童用藥方面，廣東方案第二版中有多處提及，如對(duì)疑似患者中的兒童推薦使用小兒清熱利肺口服液，對(duì)于有胃腸道癥狀的兒童患者推薦使用清熱化濕口服液；對(duì)于早期濕熱郁肺的兒童患者推薦小兒清熱利肺口服液、清熱化濕口服液。

3 結(jié)語

目前，廣東方案在辨證思路、臨床證型、處方用藥等方面體現(xiàn)了廣東特點(diǎn)，并體現(xiàn)了中醫(yī)因時(shí)、因地、因人制宜的特點(diǎn)。廣東方案已經(jīng)在廣東地區(qū)醫(yī)療單位實(shí)踐應(yīng)用，在指導(dǎo)臨床及早期實(shí)施中醫(yī)治療方面已見成效。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療能及時(shí)有效改善發(fā)熱、咳嗽、喘憋及胃腸道癥狀，能有效控制病情，提高治愈率。相信隨著對(duì)新冠肺炎認(rèn)識(shí)的深入，廣東方案將會(huì)做進(jìn)一步更新，將會(huì)更加切合廣東地區(qū)患者的臨床實(shí)際，提高臨床療效，增加可操作性，從而造福更多患者。