張玉萍辨治糖尿病經(jīng)驗探析*

★ 劉斌 楊奕望 湯曉龍***（1.中國核工業(yè)北京401醫(yī)院 北京 10413；.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 0103）

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，主要由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損引起，臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及消瘦等為特征。目前西醫(yī)對于糖尿病的治療尚無有效的根治方法，中醫(yī)藥通過辨證論治治療糖尿病，能有效地對糖尿病進(jìn)行早期干預(yù)，阻止或延緩病情的進(jìn)展，預(yù)防和改善糖尿病并發(fā)癥。

張玉萍（1947―），教授，主任醫(yī)師，上海已故名醫(yī)金壽山、內(nèi)科名醫(yī)夏翔老先生的嫡傳弟子。從醫(yī)40余年，對糖尿病及糖尿病并發(fā)癥有獨(dú)到的治療經(jīng)驗，現(xiàn)將張玉萍教授治療糖尿病的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”病范疇，消渴病名最早見于《素問·奇病論》，亦名“熱中”“消中”“脾癉”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病的病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛為本、燥熱為標(biāo)，《素問·奇病論》［1］177-178篇中論述消渴病的病因病機(jī)為“必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”可見，糖尿病與飲食有關(guān)，多食肥甘厚味致臟腑郁熱易患此病，如《素問·腹中論》［1］154曰：“夫子數(shù)言熱中消中，不可服高粱芳草石藥……夫熱中消中者，皆富貴人也。”

張玉萍教授認(rèn)為：糖尿病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰不足、陰陽兩虛為本；三焦郁熱、瘀阻脈絡(luò)為標(biāo)。這個病因病機(jī)貫穿于糖尿病的整個發(fā)生發(fā)展過程，但在病程的不同發(fā)展階段，其病因病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同。

1.1 三焦郁熱 張玉萍教授認(rèn)為：消渴病是由于三焦郁熱而致，上消由于心肺郁熱，或心熱入肺而致多飲、小便多；中消由于脾胃郁熱而致多食、消谷善饑；下消由于肝腎陰虛內(nèi)熱而致多飲、消瘦、小便頻而膏濁不禁。如金代劉完素《三消論》［2］274將消渴病分為三消：“若飲水多而小便多者，名曰消渴。若飲食多而不甚饑，小便數(shù)而漸瘦者，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消?！辈⒃唬骸叭绱巳?，其燥熱一也，但有微甚耳?！笨梢?，燥熱為消渴病的基本病因病機(jī)，消渴、消中、腎消癥狀不同，三焦郁熱臟腑側(cè)重不同?！度摗罚?］275中也指出“消渴”由“心熱入肺，久而傳化，內(nèi)為膈熱，消渴多飲也”；“消中”由“脾熱而渴者”；“腎消”由“腎熱病者”。

1.2 瘀阻脈絡(luò) 張玉萍教授尤其強(qiáng)調(diào)瘀阻脈絡(luò)在消渴病病因病機(jī)中的作用和影響，認(rèn)為無論在糖尿病的中期或后期發(fā)展階段，都可能出現(xiàn)一些瘀阻脈絡(luò)的癥狀。一方面，血瘀是消渴病的病因，血瘀而致氣為血阻，津不上布出現(xiàn)消渴癥狀；而且，消渴病由于陰津虧損、燥熱偏盛，病程日久損傷臟腑功能及氣血陰陽失調(diào)，氣虛致瘀、津虧火旺致瘀、陽虛寒凝致瘀、氣滯痰壅致瘀或久病入絡(luò)均可致瘀。另一方面，消渴病臨證表現(xiàn)，尤其是并發(fā)癥的出現(xiàn)，多由瘀血所致，如：糖尿病發(fā)展到后期糖尿病腎病，其臨床表現(xiàn)以腎絡(luò)瘀阻為特征，如浮腫、面色黧黑、疼痛等；糖尿病心腦血管并發(fā)癥，出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶及胸痛，見舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀或弦細(xì)等；甚至瘀血阻絡(luò)出現(xiàn)糖尿病足的并發(fā)癥，如《諸病源候論》［3］認(rèn)為消渴成癰是因“此坐熱氣，留于經(jīng)絡(luò)不飲，血?dú)廑杖彼隆！鹅`樞·五變》［4］曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”明確指出瘀血與消渴病的發(fā)生密切相關(guān)。清代唐宗海《血證論·卷六·發(fā)渴》［5］中曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血，交會轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，故渴也?！蓖跣竦龋?］認(rèn)為消渴病日久可生瘀血，瘀血內(nèi)阻亦可導(dǎo)致或加重消渴病的各種癥狀，二者互為因果、相互影響。

1.3 氣陰不足 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病為陰虛為本、燥熱為標(biāo)之證，張玉萍教授也十分重視糖尿病氣陰不足的病因病機(jī)，認(rèn)為糖尿病早期或中期發(fā)展階段，都或多或少會出現(xiàn)口渴多飲、神疲乏力、舌紅、苔少、脈細(xì)弦等氣陰不足癥狀。如《素問·奇病篇》［1］178曰：“熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手??！笨梢姡什∪褂魺峋帽貍?，?dǎo)致氣陰兩虛。林蘭教授提出治療糖尿病腎病的病因病機(jī)當(dāng)以氣陰兩虛為基本病機(jī)，主要病位在腎，與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關(guān)系，具體辨證可分為肺胃氣陰兩虛、心脾氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛等證［9］。

1.4 陰陽兩虛 張玉萍教授指出：糖尿病發(fā)展到后期糖尿病腎病階段，即中醫(yī)消渴病的腎消階段，由于久病陰虛及陽，脾胃氣虛、脾腎氣陰兩虛進(jìn)而發(fā)展為脾腎陽虛、脾陽不振。氣不化水，水濕泛濫而見悉身水腫，腰痛酸重；腎陽虛憊、命門火衰而見惡寒肢冷，舌淡胖，苔白膩，脈沉弱等癥狀。如劉完素《三消論》篇中所論述“若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消［2］274”；“所謂腎熱而渴者，刺熱論曰：腎熱病者，先腰痛，胻酸，苦渴數(shù)飲，身熱［2］275”。清代吳謙《雜病心法要訣·卷二·消渴總括》［7］曰：“試觀年老多夜尿，休信三消盡熱干，飲多尿少渾赤熱，飲少尿多清白寒……是火虛不能耗水也?！眳侵t明確指出消渴病有熱有寒，其病機(jī)當(dāng)為肝腎陰虛或脾腎陽虛。

2 治則治法

糖尿病為本虛標(biāo)實(shí)之證，早中期多以標(biāo)實(shí)為主，見三焦郁熱或濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，兼見氣陰不足之本虛癥狀；后期發(fā)展到糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥時，則以氣陰不足，甚則陰陽兩虛之本虛證為主，兼見痰、瘀等實(shí)證。故臨證治療可標(biāo)本兼治，早中期以標(biāo)實(shí)為主，清利三焦郁（濕）熱，兼益氣滋陰以治療；后期糖尿病并發(fā)癥期，以本虛為主，益氣滋陰、陰陽同調(diào)，兼化瘀通絡(luò)、清利痰濕等治療。

2.1 清利三焦 消渴病上消、中消、下消均有燥熱的病因病機(jī)，上消以心肺郁熱為多，中消以胃熱為主，下消以肝腎陰虛內(nèi)熱為多，故清利三焦郁熱為治療消渴病最基本的治則治法，張玉萍教授提出，治療糖尿病，無論早、中或后期并發(fā)癥期，清利三焦郁熱的藥物都應(yīng)該兼顧使用。如《三消論》［2］274中曰：“故治消渴者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”《三消論》［2］278中收載了《千金翼方》三黃丸：“主治男子婦人五勞七傷，消渴不生肌肉，并婦人帶下，手足發(fā)寒熱者?！保ù朔揭姟肚Ы鹨矸健返谑啪碇校冻嗨椤と怼た陂T》云此方主三焦實(shí)熱。

2.2 化瘀通絡(luò) 消渴與瘀血之間的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中就有明確的記載，現(xiàn)代越來越多的醫(yī)家和學(xué)者經(jīng)過臨床觀察和實(shí)驗研究認(rèn)為，瘀血是貫穿消渴病發(fā)病始終的重要病機(jī)，消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損、燥熱偏盛，病程日久，則陰傷氣耗、陰損及陽，氣虛、陰虛火旺、陽虛寒凝、氣滯痰壅及久病入絡(luò)等均可致瘀，因此，化瘀通絡(luò)亦是貫穿糖尿病治療始終的最基本治則治法。張玉萍教授指出，盡管在糖尿病后期，尤其是出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥時，多出現(xiàn)血瘀諸癥，治療上應(yīng)十分重視化瘀通絡(luò)藥物的使用；但在糖尿病早、中期兼顧化瘀通絡(luò)治則治法，能更有效地控制血糖，延緩及預(yù)防糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生。如《三消論》［2］274中曰：“散結(jié)濡枯利澀，為治消渴妙諦，亦治萬病之準(zhǔn)繩也?！?/p>

2.3 益氣滋陰 消渴病的病機(jī)以燥熱為標(biāo)，陰虛為本，燥熱久則傷陰，陰傷氣耗而致氣陰兩虛。消渴病以多飲、多食、多尿及消瘦為特征，可見，氣陰兩虛為消渴病的基本病機(jī)，涉及臟腑以腎為主，與肝、心、肺、脾等臟腑功能均有關(guān)。因此，益氣滋陰治則治法亦為治療糖尿病的最基本治法，貫穿于糖尿病治療始終。張玉萍教授臨證治療糖尿病，十分重視氣陰不足的病因病機(jī)，無論在糖尿病的早、中、后期，或并發(fā)癥發(fā)生期，均重視益氣滋陰類藥物的使用，所謂治病求本，應(yīng)時時兼顧糖尿病氣陰不足之本虛的病因病機(jī)特點(diǎn)。但臨證治療需辨別臟腑不同而處方用藥不同，如林蘭教授針對肺胃氣陰兩虛型糖尿病患者，方以補(bǔ)肺湯、益胃湯加減，藥用太子參、生黃芪、生地、五味子、北沙參、麥冬、玉竹等；心脾氣陰兩虛型患者，以人參歸脾湯加減，藥用黨參、炒白術(shù)、生黃芪、當(dāng)歸、甘草等；脾腎氣陰兩虛型患者，以六君子湯和六味地黃湯加減，藥用黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、山茱萸、熟地、炙甘草、陳皮等；肝腎陰虛型患者，以杞菊地黃湯加減，藥用枸杞子、菊花、生地、山藥、茯苓、山茱萸、丹皮、澤瀉等［8］。

2.4 陰陽同調(diào) 糖尿病發(fā)展到后期，糖尿病腎病期，或出現(xiàn)心腦血管病變，糖尿病足等并發(fā)癥時，此時為陰損及陽、陰陽兩虛兼見瘀阻脈絡(luò)階段，臨床上可見腎功能異常，出現(xiàn)尿蛋白、血尿等，癥見倦怠乏力、面目肢體浮腫、胸悶氣短、四肢欠溫、腰膝酸軟，舌淡紅或黯淡苔白，苔有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)無力等癥。張玉萍教授認(rèn)為，糖尿病后期辨證治療當(dāng)以陰陽同調(diào)為主，病位在腎，腎陰腎陽同補(bǔ)，陰中求陽、陽中求陰，兼顧化瘀通絡(luò)治法，辨別肝腎陰虛、脾陽不振及腎陽不足側(cè)重點(diǎn)不同處方用藥。如《金匱要略方論·消渴小便利淋病脈證并治第十三》［9］篇中“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，腎氣丸即桂附地黃丸，為溫陽補(bǔ)腎利水之經(jīng)典方劑。

3 方藥解析

張玉萍教授治療糖尿病基本方體現(xiàn)了糖尿病陰虛為本、燥熱為標(biāo)之病因病機(jī)特點(diǎn)，法以益氣養(yǎng)陰、清利三焦并兼顧化瘀通絡(luò)，方藥組成：炒黃芩15g，炒川連15g，炒黃柏15g，蒼術(shù)15g，生黃芪30g，女貞子20g，白芍20g，葛根15g，天花粉15g，金銀花9g，丹參15g，桃樹膠30g。加減：兼乏力神疲、口干口渴，舌淡紅，體略胖，苔少，脈沉細(xì)弦，以氣陰兩虛為主的患者，加北沙參30g，天冬15g，麥冬15g，五味子6g，石斛30g；兼腰酸耳鳴、畏寒怕冷，舌淡紅，體胖，苔薄白膩，脈沉弱，以陰陽兩虛為主的患者，加制黃精30g，墨旱蓮30g，仙靈脾12g，巴戟天9g，鎖陽12g；糖尿病腎病，癥見浮腫、蛋白尿、腰膝酸軟、惡寒肢冷，舌淡胖、苔白膩、脈沉弱等，合真武湯，加蠶繭9g，鹿銜草30g，苡仁根30g，大腹皮30g，巴戟天12g等；糖尿病并發(fā)心腦血管病變，癥見胸悶氣短，口干，舌紅，苔有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉弦?guī)龋颖鄙硡?0g，麥冬15g，五味子9g，玄參15g，降香6g，檀香6g等。

黃芩，味苦、性寒，入心、肺、大腸、膽經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎等功效。黃連，味苦，性寒，入手少陰心經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。黃柏，味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡之功效。三黃合用，不僅清熱瀉火，且有燥濕健脾之功效，消渴病患者多為富貴人，多食肥甘厚味而成，故消渴病患者多濕熱，配伍蒼術(shù)健脾燥濕，共奏清利三焦、瀉五臟火、健脾燥濕之功效，如《本草綱目》［10］草部第十三卷“黃芩”篇中收載了《丹溪纂要》三補(bǔ)丸：“治上焦積熱，瀉五臟火。黃芩、黃連、黃柏等分，為末，蒸餅丸梧子大。每白湯下二、三十丸。”

黃芪，味甘，微溫，有補(bǔ)中益氣、利水消腫之功效。女貞子，性平，味甘、苦，歸肝、腎二經(jīng)，有滋陰補(bǔ)腎、清熱明目、烏須黑發(fā)等功效，明代張介賓《本草正》［11］竹木部“女貞子”篇載其功效為“養(yǎng)陰氣，平陰火，解煩熱骨蒸，止虛汗、消渴及淋濁、崩漏……亦清肝火，可以明目、止淚”明確指出女貞子能治療消渴病。白芍，味苦、性平；具養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗之功效。生黃芪、女貞子、白芍三藥合用，益氣滋陰、滋補(bǔ)肝腎，且白芍還能散瘀利水，生黃芪利水消腫，故白芍、生黃芪二藥配伍使用，對于糖尿病腎病期出現(xiàn)浮腫有一定的療效。

葛根，味甘、辛，性涼，具解表退熱，生津，透疹，升陽止瀉之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［12］中“葛根”篇中記載其功效為“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”，可見，早在秦漢時期就已經(jīng)明確了葛根治療消渴病之功用，現(xiàn)代藥理與臨床研究也證實(shí)了葛根能有效控制血糖［13］。天花粉，味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，具清熱生津、清熱潤燥、解毒消腫排膿之功效，《證類本草》［14］載其“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)氣安中”等，明確其治療消渴病的有效作用。金銀花，性寒，味甘，入肺、心、胃經(jīng)，具有清熱解毒、消癰、補(bǔ)虛療風(fēng)的功效，金銀花治療消渴病，不僅清肺熱，對于糖尿病足并發(fā)癥的治療與預(yù)防也有一定功效。葛根、天花粉、金銀花三藥配伍應(yīng)用于消渴病的治療，不僅清熱生津滋陰，還能消癰散毒，預(yù)防和治療糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，方中配伍丹參活血化瘀通絡(luò)，無論糖尿病早中期或并發(fā)癥發(fā)生期，均需配伍使用，以預(yù)防和治療糖尿病心腦血管并發(fā)癥及糖尿病足的發(fā)生。桃樹膠，具益氣活血、止渴生津之功效，現(xiàn)代藥理及臨床研究表明桃膠多糖可以競爭性抑制葡萄糖的主動轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到降低餐后血糖的目的［15］。因此，方中配伍丹參、桃樹膠二藥，不僅益氣活血、化瘀通絡(luò)，預(yù)防和治療糖尿病多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，而且，桃膠還有明確的降血糖作用。

4 小結(jié)

糖尿病已經(jīng)成為僅次于心腦血管疾病與腫瘤的危害人類健康的第三大疾病，我國糖尿病患者已經(jīng)超過一億人，并且逐年增長，患病年齡越來越趨于年輕化。中醫(yī)藥治療糖尿病及并發(fā)癥有其獨(dú)到的特色和優(yōu)勢，張玉萍教授臨證四十余年治療糖尿病及并發(fā)癥，指出糖尿病的病因病機(jī)以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，主要病因病機(jī)包括：三焦郁熱、瘀阻脈絡(luò)、氣陰不足及陰陽兩虛四個方面，治則治法以清利三焦、化瘀通絡(luò)、益氣滋陰及陰陽同調(diào)為主。自擬糖尿病基本方，方藥以黃芩、黃連、黃柏三黃清利三焦郁熱，配伍蒼術(shù)健脾燥濕，生黃芪、女貞子、白芍益氣滋陰補(bǔ)腎，葛根、天花粉、金銀花清熱消癰、止渴生津，丹參、桃樹膠活血化瘀、益氣通絡(luò)，并隨癥加減，在有效控制血糖及預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥方面取得良效。

5 驗案舉隅

周某，男，58歲。初診日期：2019年3月5日。患者糖尿病病史8年余，一直服用二甲雙胍緩釋片（0.5g/片）控制血糖，自去年6月份開始血糖控制不穩(wěn)定，空腹血糖時達(dá)10mmol/L以上，餐后2h血糖甚達(dá)15mmol/L以上，后至西醫(yī)院診療，醫(yī)生加用格列齊特緩釋片（30mg/片），每日1次，每次1粒，空腹血糖及餐后2h血糖均有所下降。因春節(jié)期間飲食控制不良，血糖時有升高?，F(xiàn)癥：空腹血糖 9～10mmol/L，餐后 2小時血糖 13～14mmol/L，糖化血紅蛋白7～8mmol/L，癥見口渴多飲，神疲乏力，心慌、胸悶時作，全身皮膚瘙癢，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔少，薄黃膩，有瘀斑，脈沉細(xì)弦略澀。

西醫(yī)診斷：糖尿病，冠心病。中醫(yī)診斷：消渴病，胸痹心痛病；辨證：氣陰不足，瘀阻心脈；治法：益氣滋陰，生津止渴，化瘀通脈；方用：糖尿病基本方加減。

處方：炒黃芩15g，炒川連15g，炒黃柏15g，蒼術(shù)15g，生黃芪30g，女貞子20g，白芍20g，葛根15g，天花粉15g，金銀花9g，丹參20g，桃樹膠30g，北沙參30g，玄參15g，郁金 12g，枳殼 9g，降香6g，檀香6g，白鮮皮15g，白蒺藜15g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（3月12日）：心慌、胸悶緩解，皮膚瘙癢緩解，口渴多飲好轉(zhuǎn)，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2h血糖12.6mmol/L，余無不適。納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔少薄黃膩，有瘀斑，脈沉細(xì)弦略澀。繼以上方加：川石斛30g，麥冬12g，五味子6g。14劑，每日1劑，水煎服。

三診（3月26日）：心慌、胸悶偶有，皮膚瘙癢明顯緩解，口渴多飲明顯好轉(zhuǎn)。查空腹血糖7.3mmol/L，餐后2h血糖11.8mmol/L，余無不適。納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔少薄黃，有瘀斑，脈沉細(xì)弦略澀。繼以初診方加：川石斛30g，麥冬12g，五味子6g，桃仁15g。14劑，每日1劑，水煎服。

患者每2周復(fù)診一次，中藥服用期間，西藥同時服用，囑病人合理控制飲食，治療期間，患者空腹血糖及餐后2小時均控制穩(wěn)定。堅持治療半年后停服中藥，西藥仍然堅持服用，至今血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖不超過7mmol/L，餐后2h血糖不超過12mmol/L，皮膚瘙癢已瘥，心慌、胸悶未作。

按：此例患者糖尿病8年余，由于病久氣陰不足，加之春節(jié)飲食控制不佳，故西藥治療后，血糖控制仍然不穩(wěn)定，出現(xiàn)口渴多飲、心慌、胸悶、皮膚瘙癢等癥狀，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為本，瘀阻心脈、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。故處方以糖尿病基本方加北沙參、川石斛、麥冬、五味子益氣養(yǎng)心、滋陰生津，改善糖尿病口渴多飲之癥；玄參、郁金、枳殼、降檀香、桃仁活血化瘀、清熱涼血，改善心慌、胸悶之癥；白鮮皮、白蒺藜清熱祛風(fēng)、滋陰止癢，改善皮膚瘙癢之癥。堅持治療半年后，患者空腹血糖及餐后2h血糖均控制穩(wěn)定，諸癥得到明顯改善和控制。