基于薛生白《濕熱病篇》第3條辨治痛風(fēng)

★ 王剛（武漢市中醫(yī)醫(yī)院 武漢 430019）

伴隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)已成為臨床常見病及多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率達(dá)0.15-0.67%［1］。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在夜間發(fā)作，受累關(guān)節(jié)呈紅腫熱痛，以足大拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)最多見，其次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或發(fā)熱等癥狀。隨著病程的不斷進(jìn)展，后期血尿酸異常升高沉積于關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出持續(xù)壓痛、畸形及功能障礙，并最終導(dǎo)致多系統(tǒng)損害及腎功能衰竭，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在痛風(fēng)急性發(fā)作期給予秋水仙堿、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素等口服或靜脈用藥，間歇期則給予抑制尿酸合成、促尿酸排泄藥物，但痛風(fēng)復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥在控制痛風(fēng)急性發(fā)作及減少疾病復(fù)發(fā)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，急性期辨證多以濕熱蘊(yùn)結(jié)立論，治法則以清熱利濕、通絡(luò)止痛，處方以加減四妙散、桂枝芍藥知母湯、龍膽瀉肝湯等常見［3-5］；慢性期多以健脾補(bǔ)腎利濕為大法［6-9］，但據(jù)臨床觀察，療效并非理想。

1 基于薛生白《濕熱病篇》第3條辨治痛風(fēng)

筆者發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)的初次發(fā)作多在夜間，且常于飲酒、過食海鮮豆類或受涼后誘發(fā)，發(fā)病部位則多見于足大拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)，在足太陰脾經(jīng)大都、太白穴之間。痛風(fēng)屬于中醫(yī)痹證范疇，病機(jī)多虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)的關(guān)鍵點(diǎn)在“濕”，本虛則在脾土，濕為陰邪，夜間陽退陰盛，陰盛則陽不化氣，濕邪更盛，標(biāo)實(shí)為患，是天人相應(yīng)現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿酸在近曲腎小管的濃縮主要是在夜間完成，因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)血尿酸濃度在夜間會(huì)升高，由此痛風(fēng)夜間發(fā)作頻率更高，在這一點(diǎn)上中西醫(yī)可以達(dá)成共識(shí)。飲酒或過食海鮮，寒濕直趨胃腸，損傷中陽，戕伐脾土，脾虛則所主經(jīng)絡(luò)肌肉空虛，正如黃元御所言：“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡(luò)皆病”，虛處留邪，濕邪經(jīng)經(jīng)絡(luò)流注肌肉關(guān)節(jié)，也有受涼發(fā)作者，是外來的寒濕與脾經(jīng)風(fēng)寒濕邪同氣相求的結(jié)果，體現(xiàn)了《素問·痹論》“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣”內(nèi)外合邪致痹的病機(jī)。濕邪流注肌肉關(guān)節(jié)，壅遏氣機(jī)，郁而化熱，不通則痛，是《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所謂“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫，故先腫而后痛者，形傷氣……”因此，治標(biāo)之法在除濕，佐以清郁熱，治本之法在健運(yùn)脾土?！端氖バ脑础v節(jié)根源》：“腿上諸病，雖或木郁而生下熱，然熱在經(jīng)絡(luò)，不在骨髓，其在骨髓之中，則是濕寒，必?zé)o濕熱之理?！蓖瑯又赋稣撌潜?，濕熱是標(biāo)。因此，痛風(fēng)急性發(fā)作的邪實(shí)病機(jī)是濕邪下注肌肉關(guān)節(jié)，郁而化熱，導(dǎo)致濕熱壅遏，而治療濕熱之法，在下焦者，則以清利為主，正如《溫?zé)嵴摗返?條云：“蓋傷寒之邪留戀在表……挾濕則加蘆根、滑石之流……或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！闭f明治療下焦?jié)駸?，淡滲利濕為基本大法，濕去則熱無所倚，熱隨濕減，熱勢(shì)漸衰，同時(shí)也提示治療下焦?jié)駸岵豢蛇^于著重?zé)嵝岸么罂啻蠛?，而?yīng)著重“濕”這一因機(jī)而治療。

薛生白為清代溫病大家，其著述的《濕熱病篇》是治療濕熱性疾病的重要著作，其中第3條：“濕熱證，惡寒發(fā)熱、身重、關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味，不惡寒者，去蒼術(shù)皮?！北緱l陳述的癥候?yàn)閻汉l(fā)熱、身重、關(guān)節(jié)疼痛，與痛風(fēng)急性期癥狀單關(guān)節(jié)紅腫熱痛、下肢沉重、活動(dòng)受限或伴發(fā)熱高度相似，該條自訴病機(jī)為濕留肌肉關(guān)節(jié)，治療上錯(cuò)誤的方法是汗法，而正確的治則是淡滲利濕法，該條所呈現(xiàn)的因機(jī)、證侯、治則與急性期痛風(fēng)高度吻合，因此可以借鑒過來用于痛風(fēng)的治療。其中滑石甘寒利濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主癃閉，利小便”，大豆黃卷即黃豆卷，性味甘平，利濕解熱，《長沙藥解》：“大豆黃卷，專泄水濕”，因取材不易，現(xiàn)多用薏苡仁替代，茯苓皮、通草甘淡滲利水濕，藿香葉辛溫芳香、化濕醒脾，《名醫(yī)別錄》：“主風(fēng)水毒腫，蒼術(shù)皮苦溫燥濕”，《本草綱目》：“治一切風(fēng)濕筋骨痛”，藿香、蒼術(shù)兩者均入脾，治療濕生之源頭，是治本之法，荷葉苦平利濕解暑、桔?？嘈灵_水濕之上源肺金，是提壺揭蓋之意，全方開上健中利下，以利濕為最重，全方配伍亦未大量使用苦寒清熱藥，利濕同時(shí)兼顧脾胃，同樣契合了痛風(fēng)的中醫(yī)治療原則，因此筆者認(rèn)為用《濕熱病篇》第3條理論指導(dǎo)治療痛風(fēng)是確實(shí)可行的，并通過長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該方案臨床療效顯著，且復(fù)發(fā)率低。

2 病案舉例

2.1 病案一 李某，男，32歲，于2018年8月初診，主訴“左側(cè)大拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛1天”，患者訴1天前晚餐進(jìn)食6只螃蟹，并飲啤酒2瓶，遂于凌晨3點(diǎn)左右出現(xiàn)大拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，疼痛劇烈，至今晨皮色變紅，疼痛加重，活動(dòng)受限，小便色黃泡沫多，大便稀溏，舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)。行相關(guān)輔檢，白細(xì)胞：11.68×109/L，中性粒細(xì)胞：7.78×109/L，CRP：35mg/L，UA：698umol/L，左第一跖趾關(guān)節(jié)DR片未見明顯異常。西醫(yī)診斷為：痛風(fēng)急性發(fā)作。中醫(yī)診斷為：痹證（濕熱痹阻）。治則：清熱利濕、通絡(luò)止痛。處方：茯苓15g，生薏苡仁30g，荷葉10g，忍冬藤30g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，7劑后患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛大減，小便轉(zhuǎn)清，尿中泡沫減少，大便正常，舌紅苔薄黃，脈弦。調(diào)整處方：茯苓15g，生薏苡仁15g，荷葉10g，忍冬藤15g，通草6g，滑石15g，川牛膝10g，郁金10g。再服7劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，可正?；顒?dòng)，血象及CRP恢復(fù)正常，后予碳酸氫鈉、非布司他口服，血尿酸波動(dòng)在360umol/L，并囑患者低嘌呤飲食，隨訪半年痛風(fēng)未發(fā)。

按語： 年輕男性，平素飲食不節(jié)，喜食肥甘油膩，致脾虛濕濁內(nèi)蘊(yùn)，又恰逢夏季貪涼飲冷，寒濕之邪流注肌肉關(guān)節(jié)，阻礙氣血、經(jīng)絡(luò)，濕郁化熱，發(fā)為痹癥。處方依薛生白《濕熱病篇》第3條擬方，去桔梗，加川牛膝、忍冬藤，其中川牛膝甘平微苦，利尿除濕、引血藥下行，忍冬藤甘寒，清熱解毒通絡(luò)，《本草綱目》：“治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒?！?。

2.2 病案二 趙某，男，45歲，于2018年10月初診，主訴“間斷發(fā)作踝關(guān)節(jié)疼痛10年，再發(fā)加重5天”?；颊咴V10年來雙踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛交替間斷發(fā)作，期間曾查血尿酸最高達(dá)700umol/L，診斷為“痛風(fēng)”。每次發(fā)作則在醫(yī)生指導(dǎo)下口服雙氯芬酸鈉緩釋片或塞來昔布膠囊口服止痛。近半年來發(fā)作頻率加快，幾乎每月疼痛發(fā)作一次，但疼痛部位皮溫略高，皮色稍紅，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)畸形。5天前患者于受涼后出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫痛，口服上述藥物疼痛緩解不明顯，大便散，小便清亮，舌紅苔白膩，脈弦緩。中醫(yī)診斷為：痹證（脾虛濕阻熱郁）。治則：健脾利濕、解郁通絡(luò)止痛。處方：蒼術(shù)10g，茯苓15g，陳皮10g，炒白扁豆15g，炒薏苡仁15g，通草3g，滑石10g川牛膝10g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g。14劑后患者關(guān)節(jié)疼痛消失，改健脾運(yùn)濕方：炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，石蓮子15g 陳皮10g，炒谷芽15g，萆薢15g，陳皮6g，炒白芥子6g，僵蠶10g，后在此基礎(chǔ)方上化裁，便溏加干姜6g，草果6g；小便不利、浮腫明顯者加豬苓10g，澤瀉15g；低熱者加西河柳，并口服碳酸氫鈉片，隨訪6個(gè)月病情未反復(fù)，血尿酸波動(dòng)在400umol/L左右。

按語：中年男性，痹癥日久，氣血凝滯，關(guān)節(jié)畸形，為“久病必瘀”表現(xiàn)，急性加重期仍仿《濕熱病篇》第3條擬方，去桔梗、藿香葉、荷葉，加陳皮、白扁豆健脾燥濕，川牛膝引藥下行而利濕，海風(fēng)藤，《本草再新》載：“辛苦微溫，行經(jīng)絡(luò)，和血脈……下濕除風(fēng)?！苯j(luò)石藤，辛苦微寒，《本草拾遺》載：“煮汁服之，主一切風(fēng)。”《本草綱目》言：“絡(luò)石，氣味平和，其功主筋骨關(guān)節(jié)風(fēng)熱癰腫”。海風(fēng)藤伍絡(luò)石藤，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。另外，改生薏苡仁為炒薏苡仁，變寒涼之性為平和，加強(qiáng)健脾利濕之功。待疼痛緩解，扶正為主，健脾利濕當(dāng)先，加白芥

子、僵蠶散結(jié)化瘀，另外，西河柳一味，學(xué)名檉柳、山川柳，諸家本草皆記載其善祛風(fēng)、解表、透疹，治療風(fēng)疹、疥癬等，但筆者運(yùn)用于痛風(fēng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛伴午后或夜間低熱、大便散或稀溏者退熱止痛效果明顯。