黃宮繡情志病醫(yī)案二則*

★ 邱義勇 李叢（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

黃宮繡（1730―1817），字錦芳，號(hào)綠圃，江西省宜黃縣棠陰君山人，清代著名旴江醫(yī)家，乾隆時(shí)代宮廷御醫(yī)，江西古代十大名醫(yī)之一，著有《本草求真》《脈理求真》《太史醫(yī)案初編》等書。黃氏天資聰穎，幼承庭訓(xùn)，對(duì)醫(yī)學(xué)情有獨(dú)鐘，他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，凡“一義未明，一意未達(dá)，無不搜剔靡盡，牽引混雜，概為刪除……”對(duì)于前人觀點(diǎn)不隨意附和，而是以求真務(wù)實(shí)的態(tài)度，積極實(shí)踐，探求真理。臨證上，他以經(jīng)典為先，注重人的體質(zhì)，認(rèn)為“認(rèn)病必先明脈理，治病必須重胃氣”，四診中以脈見長，采用“對(duì)待”“類比”“綱目”等方式對(duì)脈象進(jìn)行歸類。

1 醫(yī)案一：治族侄太學(xué)元壽內(nèi)室歐陽氏大笑癥案

1.1 醫(yī)案全文 族侄字元壽內(nèi)室，素有心火及痰，因先一妻病癲常有邪祟之見，繼娶是室，亦因先娶常有見邪之說，橫塞于胸，故于火發(fā)而亦見有邪祟之謂也。究之邪非真有，特火挾痰起而有耳。歲乾隆內(nèi)午，渠因法治是笑而笑不止，召余往診。余曰：“此非邪笑，乃火挾痰起而笑耳，有非藥治不效。”余診六脈皆洪，于心尤甚，其藥既忌疏表，尤忌陰滯。須以芩、連、生地、丹皮、赤芍、山梔頻投，投則其笑自止，若稍用溫，則火得溫益盛，用滋則火挾痰益起。時(shí)有一位在旁，謂此不應(yīng)作火，意謂惟怒是火，笑與怒反，安可以作火乎？余謂：“人之喜笑，原屬有事當(dāng)笑而笑，自不得以火論，今無故而笑不止，明是心火郁甚，郁則心火上浮而笑。試看虎笑風(fēng)生，風(fēng)火一氣，非火奚似？又看火焰之發(fā)，時(shí)起時(shí)止，倏忽靡定，其象似笑。若謂笑非屬火，則笑竟是屬寒？決無是理?！绷σ曰馂閿?，囑其日服一劑。服至十有余劑，并服紫雪丹而愈。蓋此實(shí)因下火上沖，沖則妄有所見而笑以起。借非火發(fā)，何以至是？所以初宜寒折，及或進(jìn)用龍骨，龜板收澀之藥以為治耳［1］。

1.2 醫(yī)案分析 此案中歐陽氏病大笑不止，是一種不能自止的笑，笑本是心情喜悅的一種表現(xiàn)，但正常的笑當(dāng)是應(yīng)笑而笑，而不是如歐陽氏這般無事而笑不止。案中歐陽氏本來體質(zhì)上就是“素有心火及痰”，又因受丈夫前妻“常有邪祟見”的想法，故對(duì)此難免心生恐懼，故案中言“亦因先娶常有見邪之說，橫塞于胸”，思則氣結(jié)，結(jié)則化火，這是致病之因。從病位上來說，黃宮繡認(rèn)為應(yīng)當(dāng)責(zé)之于心。首先，心主神明，五志雖為五臟所主，但這種所主是基于心的功能健全基礎(chǔ)上的，“所以任物者謂之心”，五志異常首先會(huì)影響心。其次，喜在五志中對(duì)應(yīng)心，笑作為喜的一種表現(xiàn)，是心對(duì)外界喜悅因素刺激的正常反應(yīng)，可是歐陽氏這種明顯異常的大笑卻反映了心的異常。加之患者六脈皆洪，尤其以心脈獨(dú)盛，故可判斷該患者病位在心。心在五行屬火，患者素來有心火，且脈洪，當(dāng)可判斷此患者之病機(jī)當(dāng)是心火旺盛而上浮，如黃宮繡言，是“心火郁甚，郁則心火上浮而笑”?！秲?nèi)經(jīng)》言“有余者瀉之”“熱者寒之”，故黃宮繡在治療此因心火旺盛導(dǎo)致的大笑不止時(shí)，則主張用一些清熱瀉火之藥去瀉心火，如黃芩、黃連、生地、丹皮、赤芍、梔子等，這些藥既入氣分也入血分，且多入心經(jīng)，對(duì)于心火旺盛之證效果尤佳。尤其要注意的是，在用藥過程中“既忌疏表，尤忌陰滯”，疏表之藥多辛溫，而辛溫之藥會(huì)助已有之火，是為火上澆油；滋陰之藥多陰滯，易致痰盛而與火雜夾，則病勢必定更加復(fù)雜。黃宮繡識(shí)證準(zhǔn)確，法隨證出，用藥契合病機(jī)，故“服至十有余劑，并服紫雪丹而愈。”

2 醫(yī)案二：治族太學(xué)字亮才令媳吳氏大笑癥案

2.1 原書醫(yī)案 大笑癥見，雖曰屬火，而火亦有輕重之分，又有火中挾痰、挾滯之殊。歲乾隆丙午亮才與侄元壽共廳而居，房分東西，實(shí)住一所。是時(shí)元壽內(nèi)室病見大笑，彼媳吳氏亦見大笑，實(shí)奇事也。但此六脈診得雖洪，而此右關(guān)微有動(dòng)滑，問癥亦有食而不消之象。余于連翹、丹皮、赤芍、焦梔清火藥中，參用川樸、廣皮、枳殼消導(dǎo)化痰之品而笑始除。余嘆共一笑癥，而伊媳之火，較于元壽內(nèi)室之火稍遜，故藥不用大寒而用輕清微涼之品以為治療。蓋痰除則心明，火除則心定，心定而笑自止。于此知笑而癥不同，治亦各別如此［1］。

2.2 醫(yī)案分析 此案中吳氏仍是大笑不止，黃宮繡仍以火論，治以瀉火，但與前案不同的是，在此案中除了強(qiáng)調(diào)火，黃氏還強(qiáng)調(diào)了其他的一些致病因素。該患者吳氏“六脈診得雖洪，而此右關(guān)微有動(dòng)滑，問癥亦有食而不消之象”，右關(guān)主脾胃，動(dòng)滑是濕食痰阻之象，癥狀上食有不消也符合這一脈象。黃氏認(rèn)為該患者的火有所夾雜，夾痰夾滯，而且其火較前文歐陽氏也較輕，故在治療上并沒有用黃芩、黃連等大苦大寒之品，而是用了連翹、丹皮、赤芍、焦梔等輕清微涼之品，并且針對(duì)其濕痰食夾雜之證，還加用了川厚樸、廣陳皮、枳殼等消導(dǎo)化痰之品。一方面清熱瀉火，一方面化痰消積，雙管齊下，則因痰因火所致的心神亢奮，大笑不止自會(huì)解除。

3 小結(jié)

對(duì)于情志與情志病的探討在中國有悠久的歷史，最早可以追溯到先秦的一些文獻(xiàn)中，如《周禮》《左傳》《呂氏春秋》等。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，情志與情志病得到了較為全面的論述，通過五臟—五志—五行模式，構(gòu)建起了情志與五臟獨(dú)特的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并指出了五志過極是導(dǎo)致情志病的主要原因。在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于情志病的豐富理論基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家不斷發(fā)展創(chuàng)新，在情志病的理論與實(shí)踐上不斷實(shí)現(xiàn)突破。如張仲景將情志病納入到自己的辨證體系中，并創(chuàng)制出了甘麥大棗湯，百合地黃湯等情志病專用方劑；再如隋朝的巢元方在《諸病源候論·七氣候》中將情志病因概括成七氣；宋朝的陳無擇明確將情志因素納入到他的三因?qū)W說中來解釋中醫(yī)病因；金元時(shí)期的張從正在繼承《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，提出“九氣致病”論等。對(duì)于情志病，歷代醫(yī)家除了在理論上有所創(chuàng)新，在臨床實(shí)踐上也有許多突破，除了傳統(tǒng)方劑的不斷發(fā)展，在治療手段上，針灸治療、氣功治療、心理治療，手段豐富，療效顯著。其中尤其值得一提的就是心理治療，張景岳曾說“以情病者，非情不解”，他認(rèn)為情志疾病不同于一般的軀體疾病，從而必須用情治情。從情志病學(xué)的發(fā)展來看，隨著歷代醫(yī)家對(duì)情志概念，病因病機(jī)，致病特點(diǎn)及情志病證的防治等方面的認(rèn)識(shí)不斷深化，中醫(yī)情志體系理論框架已初具雛形，為后世中醫(yī)情志病學(xué)的形成和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)［2］。

通過兩個(gè)情志病醫(yī)案，可以看出黃宮繡對(duì)于情志病中的大笑一癥，不為傳統(tǒng)邪祟之見所束縛，以求真務(wù)實(shí)的醫(yī)學(xué)態(tài)度，審慎辨證，認(rèn)為此癥當(dāng)是心火旺盛所致，間或有濕、食、痰等病理因素的夾雜，故在治療上當(dāng)以芩、連等清熱瀉火藥為主進(jìn)行治療。同時(shí)，在具體辨證時(shí)，又要于細(xì)微處審諦覃思，留心邪正虛實(shí)，輕重緩急。中醫(yī)素來重辨證，有是證用是方，故時(shí)常同一個(gè)疾病會(huì)因?yàn)楸孀C的不同而處以不同的方藥，對(duì)于這種立方處藥的方式，中醫(yī)命曰“同病異治”。如這2個(gè)醫(yī)案中，雖然同是火，而火有輕重；同是火，又有夾雜與否，夾雜輕重的區(qū)別。黃宮繡對(duì)于這2個(gè)病人病情的精確判斷，可以看出他對(duì)于中醫(yī)辨證論治，同病異治的熟練把握。