白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展研究

蔡永民

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院眼科，天津市 300480

白內(nèi)障為目前世界最常見(jiàn)致盲眼病，全球因白內(nèi)障致盲的占46%[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療為唯一確定有效的治療手段。藥物治療雖無(wú)法治愈白內(nèi)障，但許多藥物治療研究仍在繼續(xù)，同時(shí)圍術(shù)期藥物治療，利于手術(shù)順利進(jìn)行及并發(fā)癥預(yù)防。本研究對(duì)白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制

1.1 晶狀體蛋白質(zhì)變性 晶狀體蛋白為維持晶狀體透明的重要蛋白，分為水溶性、不溶性，其中水溶性約占90%[2]。水溶性蛋白質(zhì)主要包括α、β、γ三種，其分子結(jié)構(gòu)均含有數(shù)目不等的巰基。晶體內(nèi)不溶性蛋白質(zhì)增加，可溶性蛋白質(zhì)減少，相應(yīng)地非均勻介質(zhì)增多，使晶體透光性、折射能力受到影響，為白內(nèi)障發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)。研究顯示，α-晶狀體蛋白分子伴侶活性肽，對(duì)不溶性蛋白生成、細(xì)胞凋亡具有抑制作用，β/γ-晶狀體蛋白質(zhì)或量改變可對(duì)晶狀體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，使不溶性蛋白逐漸積累，形成非均勻介質(zhì)及光散射，降低晶狀體透光性[3]。因此，晶狀體蛋白變性為白內(nèi)障發(fā)生的基礎(chǔ)。

1.2 氧化應(yīng)激 DNA損傷中單鏈裂解及氧化嘌呤類(lèi)為白內(nèi)障形成主要因素。8-羥基鳥(niǎo)嘌呤為DNA氧化損傷中致突變能力強(qiáng)、形成頻率高的產(chǎn)物，為公認(rèn)氧化損傷、氧化應(yīng)激生物學(xué)標(biāo)志物。8-羥基鳥(niǎo)嘌呤G∶C無(wú)法及時(shí)修復(fù)，復(fù)制時(shí)G易與A錯(cuò)配，子鏈中形成A∶T配對(duì)，導(dǎo)致G∶C-A∶T堿基顛換，進(jìn)而引起蛋白質(zhì)功能改變。因此，DNA氧化損傷可致白內(nèi)障發(fā)病。

1.3 LEC凋亡 LEC凋亡為白內(nèi)障(除先天性白內(nèi)障)形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)[4]。線粒體通路為最主要凋亡通路，與白內(nèi)障發(fā)生密切相關(guān)[5]。微RNA(miRNA)為非編碼單鏈小分子RNA，由20～24個(gè)核苷酸組成。研究顯示，miRNA在視網(wǎng)膜、晶狀體、角膜等眼部組織均存在特異表達(dá)，對(duì)眼部功能調(diào)節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育具有重要影響[6]。B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2(Bcl-2)、Mcl-1等抗凋亡基因?qū)Π變?nèi)障發(fā)病具有重要影響，而miRNA可靶向調(diào)控此類(lèi)抗凋亡基因。Li Y等[7]研究中，以白內(nèi)障患者LEC為觀察組，以正常LEC為對(duì)照組，以實(shí)時(shí)定量熒光聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)LEC的miR-16-1-3p、miR-16-1-5p、miR-15a-3p、miR-15a-5p表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組miR-16-1-3p高表達(dá)，miR-16-1-5p、miR-15a-3p、miR-15a-5p低表達(dá)，可見(jiàn)，miR-16-1-3p對(duì)維持晶狀體透明性至關(guān)重要重要。由此可知，白內(nèi)障發(fā)生與細(xì)胞異常生長(zhǎng)及凋亡有關(guān)，而miRNA可影響基因轉(zhuǎn)錄，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)起到抑制作用。

2 白內(nèi)障手術(shù)治療

現(xiàn)階段，白內(nèi)障手術(shù)方式眾多，各有優(yōu)劣，需臨床眼科醫(yī)師綜合考慮患者病情，選擇更為合適的術(shù)式。

2.1 白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE) ICCE于20世紀(jì)初應(yīng)用于臨床，指手術(shù)離斷晶體懸韌帶后完整摘除晶體，但并發(fā)癥多，此術(shù)式已基本淘汰。

2.2 ECCE ECCE指刺破并撕去晶狀體前囊中央部分，娩出混濁晶體核，并吸凈周邊囊袋內(nèi)皮質(zhì)(白內(nèi)障同步注吸針頭)。ECCE為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)，保留晶狀體大部分囊膜，利于人工晶狀體植入、固定為其主要優(yōu)點(diǎn)。ECCE幾乎適用于任何類(lèi)型白內(nèi)障，且設(shè)備便宜、手操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用低，在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。近年來(lái)，ECCE逐漸被改良，無(wú)縫線大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(SLIMCE)、無(wú)縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(MSICS)的提出使白內(nèi)障手術(shù)無(wú)須縫合，術(shù)后并發(fā)癥減少。

2.2.1 MSICS：MSICS在離角膜較遠(yuǎn)處行反眉弓隧道切口(≤5.5mm)，術(shù)后切口隨眼壓增加而自閉，無(wú)需縫合。通常切口內(nèi)口>外口，晶狀體核較大時(shí)，可利用劈核技術(shù)縮小手術(shù)切口。切口構(gòu)建對(duì)切口水密閉合至關(guān)重要，現(xiàn)階段，三段式隧道切口最為常用[8]。曾曉波[9]研究中，將260眼單純性老年性白內(nèi)障患者隨機(jī)分為超聲乳化組、手法小切口組，超聲乳化組行PHACO，手法小切口組行MSICS，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)方式可取得相似的療效，但MSICS對(duì)Ⅳ級(jí)以上的硬核效果更優(yōu)。王乾等[10]研究中，78例(82眼)白內(nèi)障患者采用MSICS并晶狀體植入術(shù)治療，3.0mm角膜切口對(duì)術(shù)后角膜散光無(wú)較大影響。但硬核白內(nèi)障核直徑較大，前房?jī)?nèi)劈核難度高，操作不當(dāng)易導(dǎo)致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不可逆損傷。

2.2.2 SLIMCE：SLIMCE將反眉弓切口向兩側(cè)擴(kuò)大，長(zhǎng)度延至8～10mm，并在切口兩側(cè)各做一“兜袋”，利于出核，術(shù)后正常眼壓，切口可自行閉合。SLIMCE因切口、術(shù)后散光>MSICS，多用于硬核、極硬核白內(nèi)障，可有效避免MSICS劈核引起角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡(jiǎn)便，手術(shù)效率高[11]。

2.3 非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù) 非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)以ECCE為基礎(chǔ)，改進(jìn)了晶狀體核處理技巧、隧道切口。改良隧道切口更易維持術(shù)中前房深度，增加切口自閉能力。羅俊[12]研究中，將50例高齡白內(nèi)障患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=25)、試驗(yàn)組(n=25)，試驗(yàn)組采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療，對(duì)照組采用PHACO治療，結(jié)果顯示，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)療效更佳，可改善眼壓、散光度、視力等，且并發(fā)癥較少，安全性高。曹殿霞[13]研究顯示，硬核白內(nèi)障患者采用非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)、PHACO治療，均安全有效，但非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)術(shù)后角膜反應(yīng)輕，可促進(jìn)角膜快速恢復(fù)。非超聲乳化白內(nèi)障摘除設(shè)備要求低，術(shù)后視功能恢復(fù)好，利于基層醫(yī)院開(kāi)展，但術(shù)中需進(jìn)行手法碎核，對(duì)醫(yī)師技術(shù)水平要求較高。

2.4 PHACO PHACO自1967年應(yīng)用于臨床，采用隧道切口或水平切口，撕囊、水分離、水分層后，利用超乳探頭擊碎渾濁晶狀體并吸除，植入人工晶體。PHACO切口<3mm，真正實(shí)現(xiàn)了小切口，大大降低眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，且保留鞏膜、結(jié)膜完整性，減輕術(shù)后炎癥，同時(shí)，術(shù)源性散光越小，利于術(shù)后視功能恢復(fù)[14]。丁潔等[15]研究顯示，與小切口囊外摘除術(shù)相比，PHACO治療白內(nèi)障患者可在短時(shí)間內(nèi)提升患者視力，且對(duì)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小。崔健怡等[16]研究中，85例白內(nèi)障患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=42)與觀察組(n=43)，觀察組行PHACO聯(lián)合藍(lán)光濾過(guò)型人工晶狀體植入術(shù)，對(duì)照組行MSICS聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后視力水平、角膜散光均優(yōu)于對(duì)照組，眼壓水平低于對(duì)照組，前房角寬于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)于對(duì)照組，生活質(zhì)量指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示白內(nèi)障患者采用PHACO聯(lián)合藍(lán)光濾過(guò)型人工晶狀體植入術(shù)治療，可改善視力水平、前房角、眼壓水平，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，PHACO已成為治療白內(nèi)障最主流術(shù)式，但擊碎晶狀體核時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱量，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3 白內(nèi)障藥物治療

3.1 輔助營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥 研究顯示，白內(nèi)障晶體中多種維生素、無(wú)機(jī)鹽等成分顯著降低，補(bǔ)充這些營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)治療白內(nèi)障具有一定效果[17]。(1)維生素E可保護(hù)晶體脂膜免受游離基團(tuán)損害。(2)維生素C可作為晶體抗氧化劑、清除劑，促進(jìn)自由基清除。(3)B族維生素：葡萄糖無(wú)氧B族維生素酵解為晶體主要能量來(lái)源，B族維生素缺乏可導(dǎo)致無(wú)氧酵解受阻，影響代謝。(4)胡蘿卜素：抑制機(jī)體異常生化改變，促進(jìn)氧及其他活性自由基清除；將巰基酶形式(放射損傷敏感)轉(zhuǎn)變成硫縮醛(抵抗放射損傷)；調(diào)節(jié)DNA合成，使對(duì)自由基有抵抗活性的蛋白質(zhì)合成增加。(4)白內(nèi)障患者由于離子泵機(jī)制破壞(依賴(lài)Na+-K+-ATP酶)，伴不同程度離子分布紊亂，而離子平衡為晶體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)；研究顯示，高鈣可引起晶體蛋白聚合，并促進(jìn)其降解而導(dǎo)致晶體混濁，同時(shí)可對(duì)Na+-K+-ATP酶活性起到抑制作用[18]。故鈣離子拮抗劑有望成為白內(nèi)障防治的有效藥物。

3.2 谷胱甘肽、?；撬?谷胱甘肽在機(jī)體正常細(xì)胞中廣泛存在，與機(jī)體正常代謝反應(yīng)密切相關(guān)；牛磺酸為磺基氨基酸，可保護(hù)組織、細(xì)胞免受氧化損傷。白內(nèi)障患者晶狀體谷胱甘肽、?；撬?、含量降低，可能為白內(nèi)障發(fā)病原因之一。因此，補(bǔ)充谷胱甘肽、?；撬峥裳泳彴變?nèi)障發(fā)病。

3.3 阿司匹林 阿司匹林為常用抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱藥物，研究指出，其可抑制氧化損傷所致的晶體蛋白聚合反應(yīng)，長(zhǎng)期服用阿司匹林對(duì)白內(nèi)障具有一定防治作用[19]。

3.4 中藥制劑 中藥治療白內(nèi)障具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，可通過(guò)抗氧化損傷、抑制糖異常代謝、抑制LEC凋亡等方式延緩或治療白內(nèi)障。多種中藥對(duì)防治白內(nèi)障均具有積極的意義，如姜黃素可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，密蒙花可抑制晶體內(nèi)醛糖還原酶，白藜蘆醇可誘導(dǎo)抗氧化物酶生成，決明子提取物可提高晶體抗氧化能力。趙智華等[20]研究中，將糖尿病PHACO患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，觀察組給予芪明顆粒聯(lián)合妥布霉素地塞米松、普拉洛芬滴眼液治療，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月觀察組最佳矯正視力高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組黃斑中心凹厚度低于對(duì)照組，觀察組黃斑水腫發(fā)生率低于對(duì)照組。

3.5 圍術(shù)期用藥 白內(nèi)障圍術(shù)期用藥，術(shù)前多預(yù)防性使用抗生素(氨基糖苷類(lèi)藥物、喹諾酮類(lèi)藥物等)，術(shù)后以抗生素聯(lián)合非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素(地塞米松、潑尼松龍等)為主[21]。白內(nèi)障發(fā)生由多種因素共同作用所致，病理變化多樣。手術(shù)為治療白內(nèi)障的最有效手段，手術(shù)方式的不斷進(jìn)步為白內(nèi)障治療提供了巨大幫助，而藥物防治也起到重要作用，二者有機(jī)結(jié)合將推動(dòng)白內(nèi)障治療進(jìn)展。